1、醫學專題第三篇-冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1第三篇 循環系統(xnhun xtng)疾病 第七章冠狀動脈(gunzhung-dngmi)粥樣硬化性心臟病（Coronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD）張存泰張存泰學時學時(xush)(xush)數：數：3 3學學時時(xush)(xush)第一頁，共八十九頁。醫學專題第三篇-冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1 1.掌握心絞痛型和心肌梗死型冠心病的臨床表現、診斷和鑒別診斷及其防治措施 2.熟悉動脈粥樣硬化和冠心病的危險因素(yn s)、發生機制 3.了解隱匿型、心律失常和/或心力衰竭型以及猝死型冠心病的概念及其處理

2、原則講授(jingshu)目的和要求第二頁，共八十九頁。醫學專題第三篇-冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1定義(dngy)：動脈粥樣硬化動脈管壁增厚變硬、失去彈性和血管腔縮小動脈動脈(dngmi)(dngmi)粥樣硬化粥樣硬化（atherosclerosis）第三頁，共八十九頁。醫學專題第三篇-冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1病病 因因n多因素共同作用：遺傳為基礎n危險因素（risk factor）：年齡、性別、血脂異常、高血壓、糖尿病和糖耐量異常、吸煙n次要危險因素：肥胖、活動少、高熱量和高脂飲食、CHD家族史、性格急躁；同型半胱胺酸、胰島素抵抗(dkng)、纖維蛋白原、病毒和衣原體感染第四頁，共八十九頁

3、。醫學專題第三篇-冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1發病發病(f bng)(f bng)機制機制n脂肪浸潤學說：LDL和VLDL特別是氧化修飾的LDL，經損傷的內皮細胞或內皮細胞裂隙中膜，平滑肌細胞增殖、吞噬脂質泡沫細胞，脂蛋白又降解而釋出各種脂質，刺激纖維組織增生，共同構成粥樣斑塊n血小板聚集和血栓形成學說：粥樣斑塊實際上是機化了的血栓，并非真正的粥樣斑塊n內皮損傷反應學說：各種危險(wixin)因素損傷內膜炎癥反應動脈粥樣硬化斑塊形成第五頁，共八十九頁。醫學專題第三篇-冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1穩定穩定(wndng)的動脈粥樣硬化斑塊的動脈粥樣硬化斑塊纖維帽纖維帽( (平滑肌細胞平滑肌細胞(xbo

4、)(xbo)和基質和基質) )脂核外膜內皮細胞內皮細胞內膜平滑肌細胞內膜平滑肌細胞(xbo)(xbo)( (修復型修復型) )中層平滑肌細胞中層平滑肌細胞( (收縮型收縮型) )外膜第六頁，共八十九頁。醫學專題第三篇-冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1斑塊破裂、血栓形成斑塊破裂、血栓形成(xngchng)(xngchng)并擴展進并擴展進入管腔入管腔外膜lipid core 脂核血栓(xushun)不穩定性動脈不穩定性動脈(dngmi)粥樣硬化斑粥樣硬化斑塊塊外膜第七頁，共八十九頁。醫學專題第三篇-冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1泡沫泡沫(pom)細胞細胞脂質脂質條紋條紋(tio wn)中間中間(zhngj

5、in)階階段損傷段損傷 從十幾歲開始從十幾歲開始從從30歲開始歲開始從從40歲開始歲開始 內皮功能不全內皮功能不全Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998第八頁，共八十九頁。醫學專題第三篇-冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1動脈粥樣硬化血栓形成動脈粥樣硬化血栓形成: : 具共同病理基礎具共同病理基礎(jch)(jch)的進展性過程的進展性過程正常正常(zhngchng)(zhngchng)脂肪脂肪(zhfng)(zhfng)條紋條紋纖維斑塊纖維斑塊粥樣硬化斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰斑塊破潰/ /裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死 缺血性中風缺血性中風/

6、TIA/TIA 嚴重的嚴重的下肢缺血下肢缺血臨床無癥狀臨床無癥狀心血管死亡心血管死亡年齡增長年齡增長穩定性心絞痛穩定性心絞痛間歇性跛行間歇性跛行不穩定性不穩定性心絞痛心絞痛ACSACS* *ACS, ACS, 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征; TIA, ; TIA, 一過性腦缺血發作一過性腦缺血發作缺血性腎病缺血性腎病缺血性腸病缺血性腸病第九頁，共八十九頁。醫學專題第三篇-冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1外膜lipid core脂核早期斑塊破裂早期斑塊破裂(pli)的位的位置置溶解溶解(rngji)中中的血栓的血栓新平滑肌細胞(xbo)的募集斑塊趨向穩定斑塊趨向穩定外膜第十頁，共八十九頁。醫學專題第三

7、篇-冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1冠心病冠心?。╟oronary heart disease） 定義： 冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄(xizhi)或阻塞，或/和冠狀動脈痙攣，導致心肌缺血、缺氧或壞死，而引起的心臟病，統稱為冠狀動脈性心臟?。╟oronary heart disease），亦稱缺血性心臟病（ischemic heart disease）第十一頁，共八十九頁。醫學專題第三篇-冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1冠心病分型冠心病分型 n無癥狀性心肌缺血：無癥狀，但有心肌缺血的客觀證據n心絞痛：呈典型的心絞痛發作特征n心肌梗塞：冠脈閉塞所致心肌壞死n缺血性心肌病：反復心肌缺血導致心肌纖維化，心臟擴大，

8、主要表現為心力衰竭和心律失常n猝死：心肌缺血電生理紊亂猝死 上述五種(w zhn)類型可合并存在第十二頁，共八十九頁。醫學專題第三篇-冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1急性急性(jxng)冠狀動脈綜合征冠狀動脈綜合征（Acute coronary syndrome，ACS）非ST段抬高(ti o)型ACS 不穩定型心絞痛 (unstable angina, UA) 非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI)ST段抬高型ACS ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial

9、infarction, STEMI）第十三頁，共八十九頁。醫學專題第三篇-冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1纖維(xinwi)帽中層(zhngcng)管腔管腔脂核脂核易損斑塊穩定性斑塊急性急性(jxng)(jxng)冠脈綜合征冠脈綜合征 穩定性斑塊和脆弱的斑塊穩定性心絞痛穩定性心絞痛破裂出血破裂出血急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征非閉塞性血栓（白色血栓）閉塞性血栓（紅色血栓）ST段壓低和/或T波倒置ST段抬高不穩定性心絞痛 (UA)ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死 (STEMI)纖維帽中層第十四頁，共八十九頁。醫學專題第三篇-冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1心絞痛心絞痛（angi

10、na pectoris） 主要(zhyo)分為：穩定型（stable angina pectoris）不穩定型（unstable angina pectoris）第十五頁，共八十九頁。醫學專題第三篇-冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1 穩定型心絞痛穩定型心絞痛（stable angina pectoris） 定義：在冠狀動脈狹窄的基礎上，由于(yuy)心肌負荷的增加引起心肌急劇的、暫時的、可逆的缺血與缺氧綜合征機制：心肌氧供與氧耗失衡（氧供、氧耗）氧供：冠脈直徑-冠脈狹窄氧供氧耗：心肌收縮力、張力、心率；心率X收縮壓疼痛產生機制：無氧代謝產物（乳酸、多肽類物質）刺激心臟內植物神經的傳入纖維末鞘，經胸交

11、感神經節大腦第十六頁，共八十九頁。醫學專題第三篇-冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1發病(f bng)機制 不能滿足心肌代謝不能滿足心肌代謝(dixi)的需求的需求一過性缺血缺氧一過性缺血缺氧第十七頁，共八十九頁。醫學專題第三篇-冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1心肌(xnj)耗氧n心肌(xnj)氧耗=心率收縮壓（心肌張力、心肌收縮力）n心肌從血中提取75%的氧 氧需求增加時，就只能依靠血流量的增加第十八頁，共八十九頁。醫學專題第三篇-冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1心肌(xnj)供氧n冠脈口徑 冠脈循環(xnhun)有很大的血流儲備能力： 劇烈活動時 可增加67倍 缺氧時亦可增加45倍 但冠脈狹窄時，冠脈擴張性血

12、流量（相對固定）n冠脈流量 灌注壓=主A平均壓n動力性狹窄（痙攣）第十九頁，共八十九頁。醫學專題第三篇-冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1冠脈狹窄冠脈狹窄固定固定第二十頁，共八十九頁。醫學專題第三篇-冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1臨床表現臨床表現（clinical manifestation） 發作性胸痛的特點：部位：胸骨體上段或中段之后或心前區，常向左臂內側、左肩放射性質：壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感誘因(yuyn)：勞力、情緒激動、飽餐、寒冷持續時間：35min，不少于1min、不超過15min緩解方法：休息或含服硝酸甘油后12分鐘緩解 體征：可伴面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快 第二

13、十一頁，共八十九頁。醫學專題第三篇-冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1輔助輔助(fzh)(fzh)檢檢查查 心電圖：心肌缺血相鄰(xin ln)2個以上導聯ST段下斜型或水平型下移，發作間歇恢復正常靜息心電圖：多無異常發作時心電圖：ST段壓低0.05mV第二十二頁，共八十九頁。醫學專題第三篇-冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1穩定型心絞痛發作穩定型心絞痛發作(fzu)(fzu)時時ECGECGV4、V5、V6 和、aVF導聯ST段呈水平(shupng)型下移 0.1mV第二十三頁，共八十九頁。醫學專題第三篇-冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1運動運動(yndng)心電心電圖圖運動(yndng)前 運動(yndng)中

14、 運動(yndng)后運動中 V3、 V4、V5導聯ST段水平(shupng)型下移0.1mv持續2min以上第二十四頁，共八十九頁。醫學專題第三篇-冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1動態心電圖:紀錄24小時,顯示活動(hu dng)和癥狀出現時的心電圖變化。3個“1”ST段下移1mm，持續時間1min，間隔時間1min第二十五頁，共八十九頁。醫學專題第三篇-冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1輔助輔助(fzh)(fzh)檢檢查查n放射性核素檢查：201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注顯像、血池掃描n胸片：一般正常，無特異性nUCG：UCG局限性室壁運動異常提示冠心病n多層螺旋X線計算機斷層顯像，狀動脈二維

15、或三維重建：提供參考n冠狀動脈(gunzhung-dngmi)造影：診斷和治療“金標準”第二十六頁，共八十九頁。醫學專題第三篇-冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1心絞痛分級心絞痛分級(fn j)(fn j)根據加拿大心血管病學會分類分級：級：極強體力(tl)活動時發生心絞痛級：較強體力活動時發生心絞痛級：一般體力活動時發生心絞痛級：靜息狀態下可發生心絞痛第二十七頁，共八十九頁。醫學專題第三篇-冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1心絞痛的鑒別心絞痛的鑒別(jinbi)診斷診斷 n急性(jxng)心肌梗死：程度更嚴重n肋間神經痛、肋軟骨炎n心臟神經官能癥n消化系統疾病n其他：主動脈瓣狹窄、關閉不全，肥厚型心肌病，X

16、綜合征等亦可引起心絞痛第二十八頁，共八十九頁。醫學專題第三篇-冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1冠脈狹窄冠脈狹窄固定固定受體阻滯受體阻滯劑劑(B) 硝酸酯硝酸酯 (C)地爾硫卓類鈣地爾硫卓類鈣拮抗劑拮抗劑介入或手介入或手術治療術治療第二十九頁，共八十九頁。醫學專題第三篇-冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1心絞痛的治療心絞痛的治療(zhlio)(zhlio)發作期發作期 n立即停止體力活動，必要時給予鎮靜劑、吸氧n使用(shyng)作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛 擴張冠狀動脈心肌供血 擴張靜脈減輕心臟前、后負荷心肌氧耗第三十頁，共八十九頁。醫學專題第三篇-冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1心絞痛的治療心絞痛的治療

17、(zhlio)(zhlio)緩解期緩解期 1.硝酸酯類制劑：基礎治療，主要擴張靜脈，減輕心臟前負荷，同時有擴張冠狀動脈的作用2.-B：HR、BP，心肌收縮力心肌氧耗勞力型心絞痛首選3.鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮力，擴張血管降低心臟前后負荷(fh)心肌氧耗；擴張冠狀A增加心肌血供；變異型心絞痛首選第三十一頁，共八十九頁。醫學專題第三篇-冠狀動脈粥樣硬化性心臟病14.抑制血小板聚集：aspirin5.抗凝治療：改善(gishn)微循環，預防血栓形成6.調脂治療：降低LDL、TC、TG，升高HDL穩定粥樣斑塊7.介入治療：PTCA再通8.外科手術：冠狀動脈搭橋術（CABG）第三十二頁，共八十九頁。醫

18、學專題第三篇-冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1左冠狀動脈左冠狀動脈(gunzhung-dngmi)前降支近端前降支近端95狹窄狹窄第三十三頁，共八十九頁。醫學專題第三篇-冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1球囊擴張支架植入術后狹窄球囊擴張支架植入術后狹窄(xizhi)消消失失第三十四頁，共八十九頁。醫學專題第三篇-冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1 嚴重冠狀動脈狹窄者需進行擇期PCI或搭橋手術； 提高生活質量和延長(ynchng)患者壽命CABGCABG第三十五頁，共八十九頁。醫學專題第三篇-冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1不穩定型心絞痛不穩定型心絞痛（unstable angina pectoris）定義(dngy)：勞

19、力性心絞痛以外的缺血性胸痛統稱為不穩定型心絞痛（UA）發生機制： 動脈粥樣斑塊不穩定、破裂、出血、血栓形成 冠脈痙攣 血液流變學異常第三十六頁，共八十九頁。醫學專題第三篇-冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1臨床表現臨床表現 胸痛的部位、性質與穩定型心絞痛相似，但具有以下特點之一： 1. 原為穩定型，在一個月內疼痛發作的頻率增加，程度加重、時限延長、誘發因素變化，硝酸類藥物難以緩解 2. 一個月之內新發生的心絞痛，較輕的負荷誘發 3. 休息(xi xi)或輕微活動即可誘發，發作時ST段抬高第三十七頁，共八十九頁。醫學專題第三篇-冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1STST段抬高段抬高(ti o)(ti o)的不穩

20、定型心絞痛的不穩定型心絞痛V4、V5、V6 和、aVF導聯ST段弓背(n bi)向上抬高第三十八頁，共八十九頁。醫學專題第三篇-冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1不穩定型心絞痛的臨床不穩定型心絞痛的臨床(ln chun)危險分危險分層層心絞痛類型心絞痛類型發作時發作時ST段下降段下降幅度（幅度（mm）持續時間持續時間（min） TnI 或或 TnT低危組低危組初發、惡化勞力型，無靜息時發初發、惡化勞力型，無靜息時發作作120正常正常中危組中危組A：1個月內出現的靜息心絞痛，個月內出現的靜息心絞痛，但但48小時內無發作者小時內無發作者120正?；蛘；駼: 梗死后心絞痛梗死后心絞痛輕度升高輕度升高高危組

21、高危組A: 48 h 內反復發作心絞痛內反復發作心絞痛120升高升高B:梗死后心絞痛梗死后心絞痛第三十九頁，共八十九頁。醫學專題第三篇-冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1不穩定型心絞痛的防治不穩定型心絞痛的防治(fngzh)防治原則： 病情(bngqng)發展常難以預料，必須在醫生的監控下動態觀察，疼痛發作頻繁、難以緩解者需住院治療，除不溶栓外原則上和心肌梗死一樣處理第四十頁，共八十九頁。醫學專題第三篇-冠狀動脈粥樣硬化性心臟病11.休息、心電監護、吸氧、鎮靜、鎮痛2. 緩解疼痛：吸入或含化硝酸類藥物，必要時靜脈注射，變異型可用鈣通道阻滯劑；盡早應用受體阻滯劑3.抗栓、抗凝治療(zhlio)4.介入治

22、療或CABG第四十一頁，共八十九頁。醫學專題第三篇-冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1 心肌梗死心肌梗死(xn j n s)(xn j n s) （myocardial infarction，MI）定義： 心肌缺血性壞死；冠狀動脈血供急劇(jj)減少或中斷使得心肌嚴重而持久的缺血導致心肌壞死概述： 冠心病的嚴重類型 發病率逐年上升 死亡率極高，我國年發病率0.20.6第四十二頁，共八十九頁。醫學專題第三篇-冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1l冠脈AS冠脈狹窄且側枝循環尚未充分建立急劇(jj)減少或中斷心肌持久缺血達1小時以上l不穩定的粥樣斑塊破潰、出血，急性血栓形成，或冠狀動脈持續痙攣，使冠狀動脈完全閉塞病因

23、和發病病因和發病(f bng)機制機制第四十三頁，共八十九頁。醫學專題第三篇-冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1促使促使(csh)斑塊破裂及血栓形成的誘因斑塊破裂及血栓形成的誘因l6Am12Am 交感(jio n)活性增加時l飽餐l重體力活動，情緒激動或用力大便時l休克、脫水、出血等AMI可發生在無心絞痛病史的患者第四十四頁，共八十九頁。醫學專題第三篇-冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1n冠狀動脈(gunzhung-dngmi)病變 AS + 閉塞性血栓（ 96% ）病病 理理第四十五頁，共八十九頁。醫學專題第三篇-冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1 心肌病變 冠脈閉塞后 2030分鐘少數壞死 12小時絕大部分呈凝固

24、性壞死 肌溶解肉芽形成 Q波心肌梗死 常見 心室(xnsh)破裂或室壁瘤形成 陳舊性或愈合性心肌梗死 壞死組織在68周形成瘢痕愈合 病理病理(bngl)(bngl)演變演變第四十六頁，共八十九頁。醫學專題第三篇-冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1血流動力學變化 左心室舒張和收縮功能障礙所致 EF值 、SV 、CO 、Bp 、心律失常 心室重構 心壁變薄、心腔擴大、心力衰竭甚至心源性休克泵衰竭 （ Killip分級 ） 級 無明顯(mngxin)心衰 級 左心衰，肺部啰音50肺野 級 有急性肺水腫 級 有心源性休克病理病理(bngl)(bngl)生生理理第四十七頁，共八十九頁。醫學專題第三篇-冠狀動脈粥

25、樣硬化性心臟病1 先兆 以新發生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出 癥狀 1. 疼痛:程度重、時間長、休息或含化硝酸甘油無效 2. 全身癥狀:發熱、心動過速 3. 胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛 4. 心律失常(xn l sh chn):最多見，尤其室性早搏；房室傳導阻滯 5. 低血壓和休克:在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要為心肌廣泛壞死40%，心排血量急劇下降所致 6. 心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%48%。嚴重者可發 生肺水腫臨床表現臨床表現第四十八頁，共八十九頁。醫學專題第三篇-冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1 體征 心臟體征: 心界輕至中度增大、心率多增快，少數可減慢； 第一心

26、音減弱；可出現第四心音奔馬律；心包摩擦音；收縮期雜音 血 壓:一般都降低，且可能(knng)不再恢復 其 他:可有與心律失常、休克或心力衰竭有關的其他體征第四十九頁，共八十九頁。醫學專題第三篇-冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1 特征性改變 有Q波心肌梗死者 1. 病理性Q波 2. ST段抬高(ti o), 呈弓背向上型 3. T波倒置 無Q波心肌梗死者 無病理性Q波 相應導聯ST段壓低0.1mV心電圖表現心電圖表現(bioxin)第五十頁，共八十九頁。醫學專題第三篇-冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1第五十一頁，共八十九頁。醫學專題第三篇-冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1 動態性改變 有Q波心肌梗死(xn j n

27、 s)者 超急性期 起病數小時內 無/高大T波 急性期 數小時2天內 ST段抬高 單相曲線病理性Q波 亞急性期 數日2周左右 ST段逐漸回到基線 T波平坦或倒置 慢性期 數周數月 “冠狀T”形成 心電圖分期心電圖分期(fn q)第五十二頁，共八十九頁。醫學專題第三篇-冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1心肌梗死心肌梗死ECG的演變的演變(ynbin)及分期及分期分期分期 時間時間 心電圖表現心電圖表現早期（超急性期）早期（超急性期） 數分鐘數分鐘 ST抬高抬高T高大高大 無無Q波波急性期急性期 小時小時日日周周 T下降下降倒置倒置 ST抬高抬高下降下降 Q波出現波出現近期（亞急期）近期（亞急期） 數周數

28、周月月 ST段正常段正常Q波波 T波改變波改變陳舊期（愈合期）陳舊期（愈合期） 36月后月后 ST-T正?；蛘；騎稍異常稍異常Q波波第五十三頁，共八十九頁。醫學專題第三篇-冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1n 無Q波心肌梗死者 其中心內膜下心肌梗死： ST段普遍性壓低T波倒置 但始終不出現Q波 ST-T改變持續存在(cnzi)12天以上心電圖表現心電圖表現(bioxin)第五十四頁，共八十九頁。醫學專題第三篇-冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1 急性廣泛(gungfn)前壁、側壁心肌梗死心電圖第五十五頁，共八十九頁。醫學專題第三篇-冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1定位診斷定位診斷(zhndun)(zhndun)據

29、特征性改變，尤其是病理性Q波nI、aVL高側壁nII、III、aVF下壁nV1V3前間壁(jinb)nV3V5局限前壁nV1V6廣泛(gungfn)前壁nV5V6前側壁nV7V9正后壁nV3RV5R右室第五十六頁，共八十九頁。醫學專題第三篇-冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1實驗室檢查 一般化驗檢查 白細胞 血沉(xuchn) 血清心肌酶含量增高 CK/CK-MB 肌酸激酶/同功酶 AST/GOT 天門冬酸氨基轉移酶 LDH 乳酸脫氫酶 血清肌鈣蛋白I/T（TnI / TnT）增高 CK-MB、TnI / TnT 血清心肌壞死標記物第五十七頁，共八十九頁。醫學專題第三篇-冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1血清

30、心肌血清心肌(xnj)酶及壞死標記物水平的動態變化酶及壞死標記物水平的動態變化第五十八頁，共八十九頁。醫學專題第三篇-冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1 超聲心動圖 了解室壁活動（階段性運動異常）、左室功能 診斷室壁瘤/乳頭肌功能不全 放射性核素 心肌顯象(xin xin)/血池掃描 心向量圖 其他其他(qt)檢查檢查第五十九頁，共八十九頁。醫學專題第三篇-冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1心肌梗死心肌梗死(xn j n s)診斷診斷n典型(dinxng)臨床表現 缺血性胸痛n特征性心電圖n心肌酶/壞死性標記物的動態變化第六十頁，共八十九頁。醫學專題第三篇-冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1 新的AMI診斷指南： 心

31、肌損傷標記物顯著增高（CK-MB、TnT / I ) 并且具有下述一項即可診斷 1） 新出現的病理性Q波 2） ST-T動態改變 3） 典型(dinxng)胸痛癥狀 4） 心臟冠脈介入治療后 第六十一頁，共八十九頁。醫學專題第三篇-冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1心前區疼痛心前區疼痛(tngtng)病史病史(bn sh)、體檢和系列心電、體檢和系列心電圖圖急性急性(jxng)冠脈綜合征（冠脈綜合征（ACS）持續持續ST段抬高段抬高ST段不抬高段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高不升高STEMITnI(TnT)升高升高TnI(TnT)升高升高第六十二頁，共八十九頁。醫學專題第三篇-冠狀動脈粥

32、樣硬化性心臟病1 心絞痛 急性心包炎 急性肺動脈栓塞(shuns) 急腹癥 急性主動脈夾層心肌梗死鑒別心肌梗死鑒別(jinbi)診斷診斷第六十三頁，共八十九頁。醫學專題第三篇-冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1n乳頭肌功能失調或斷裂 高達50%， 二尖瓣脫垂并關閉不全n心臟破裂 70歲，但一般情況好且無溶栓禁忌證者1. 1. 溶栓適應溶栓適應(shyng)(shyng)證證第七十二頁，共八十九頁。醫學專題第三篇-冠狀動脈粥樣硬化性心臟病12. 2. 溶栓禁忌證溶栓禁忌證絕對禁忌證活動性內出血和出血傾向懷疑主動脈夾層長時間或創傷性心肺復蘇近期腦外傷和出血性腦血管意外病史孕婦活動性消化性潰瘍(kuyng)

33、血壓200/120mmHg糖尿病出血性視網膜病或其他出血性眼疾病第七十三頁，共八十九頁。醫學專題第三篇-冠狀動脈粥樣硬化性心臟病13. 3. 常用常用(chn yn)(chn yn)藥物及用法藥物及用法尿激酶：靜脈(jngmi)給藥，100150萬 U，30min1h滴注完重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）：靜脈給藥，先推注10mg，繼而50mg 1h滴完，再40mg 2h滴完第七十四頁，共八十九頁。醫學專題第三篇-冠狀動脈粥樣硬化性心臟病14 冠狀動脈冠狀動脈(gunzhung-dngmi)再再通指標通指標 胸痛2h內迅速緩解或消失 2h內抬高的ST段迅速回降50%或恢復至等電位 血清心肌

34、酶CK-MB峰值提前至發病(f bng)后14h以內 2h內出現再灌注心律失常（室性心律失?；騻鲗ё铚龋?冠狀動脈造影證實原來閉塞的血管恢復前向血流（限于冠狀動脈內溶栓治療者）第七十五頁，共八十九頁。醫學專題第三篇-冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1介入介入(jir)治療治療 以完全疏通梗死相關動脈，迅速(xn s)恢復和持續增加瀕危心肌血供為治療目的 經皮腔內冠狀動脈成形術（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和支架（stent）植入術第七十六頁，共八十九頁。醫學專題第三篇-冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1 冠脈內溶栓、PTCA及支架術

35、 同“心絞痛”所述，但有急診/延遲(ynch)PTCA之別 急診PTCA（直接PTCA、補救性的PTCA）及支架術、延遲PTCA及支架術心肌梗死心肌梗死(xn j n s)再灌注療法再灌注療法 第七十七頁，共八十九頁。醫學專題第三篇-冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1心肌梗死心肌梗死再灌注再灌注(gunzh)(gunzh)療法療法 第七十八頁，共八十九頁。醫學專題第三篇-冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1左冠狀動脈左冠狀動脈(gunzhung-dngmi)(gunzhung-dngmi)前降支近前降支近端端9595狹窄狹窄第七十九頁，共八十九頁。醫學專題第三篇-冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1球囊擴張支架球囊擴張支

36、架(zhji)植入術后狹窄消失植入術后狹窄消失第八十頁，共八十九頁。醫學專題第三篇-冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1再灌注再灌注(gunzh)治療后肝素的應用治療后肝素的應用n無論是溶栓還是PCI后，均需應用(yngyng)肝素治療n尿激酶溶栓：12小時后 低分子肝素nR-tPA: 前7000U肝素, 后50007000U/小時nPCI: 低分子肝素的應用第八十一頁，共八十九頁。醫學專題第三篇-冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1n消除心律失常 必須及時消除，以免(ymin)引起猝死 VPBs/VT：Lidocaine 立即iv Vf:非同步直流電除顫 緩慢性心律失常:Atropine/起搏 n控制休克 補液/升壓藥/IABP+PTCA or CABG n治療心力衰竭第八十二頁，共八十九頁。醫學專題第三篇-冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1 急性急性(jxng)心肌梗死心肌梗死治療流程圖治療流程圖第八十三頁，共八十九頁。醫學專題第三篇-冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1無癥狀型冠心病無癥狀型冠