1、L/O/G/O2022年醫學專題膽囊炎膽石癥七月份護理七月份護理(hl)查房查房急性膽囊炎、膽囊結石急性膽囊炎、膽囊結石第一頁，共二十三頁。2022年醫學專題膽囊炎膽石癥病例病例(bngl)個案個案床號：床號：338姓名姓名(xngmng)：彭嘉英：彭嘉英性別性別(xngbi)：女：女年齡：年齡：58歲歲入院日期：入院日期：2011-07-22 入院診斷：急性膽囊炎、膽囊結石入院診斷：急性膽囊炎、膽囊結石 第二頁，共二十三頁。2022年醫學專題膽囊炎膽石癥簡要簡要(jinyo)病史：病史： 患者因入院前患者因入院前4小時進食油膩后出現右中上腹脹痛不適，小時進食油膩后出現右中上腹脹痛不適，疼痛呈

2、持續性，向右肩背部放射，伴惡心、嘔吐，嘔疼痛呈持續性，向右肩背部放射，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物。入院經補液抗炎對癥治療后癥狀無吐物為胃內容物。入院經補液抗炎對癥治療后癥狀無緩解，于緩解，于2012-07-23急診在全麻急診在全麻+連硬麻下行膽囊連硬麻下行膽囊(dnnng)切除切除+膽總管切開取石膽總管切開取石+T管引流術，手術順利，安返病房，管引流術，手術順利，安返病房，術后給予術后給予級護理，心電監護，禁食，補液抗炎止血營養級護理，心電監護，禁食，補液抗炎止血營養支持治療中。支持治療中。第三頁，共二十三頁。2022年醫學專題膽囊炎膽石癥輔助檢查輔助檢查(jinch)：腹部腹部CT：急性

3、膽囊炎，膽囊結石，膽：急性膽囊炎，膽囊結石，膽總管擴張。總管擴張。專科檢查：專科檢查：全身皮膚鞏膜無黃染，腹部平坦，未見胃腸型和全身皮膚鞏膜無黃染，腹部平坦，未見胃腸型和蠕動波，未見腹壁靜脈區長。腹軟，右上腹、劍突下有明蠕動波，未見腹壁靜脈區長。腹軟，右上腹、劍突下有明顯顯(mngxin)壓痛，無反跳痛和肌衛，未及腹部腫塊，肝脾肋壓痛，無反跳痛和肌衛，未及腹部腫塊，肝脾肋下未及。叩診為鼓音，未及移動性濁音，肝區扣痛（下未及。叩診為鼓音，未及移動性濁音，肝區扣痛（+），），雙腎區扣痛（雙腎區扣痛（-）Murphy征（征（+）。腸鳴音存在，約）。腸鳴音存在，約4次次/分，未及高調金屬音和氣過水聲分

4、，未及高調金屬音和氣過水聲。第四頁，共二十三頁。2022年醫學專題膽囊炎膽石癥1423膽囊功能異常：膽囊收縮功能減退，膽膽囊功能異常：膽囊收縮功能減退，膽 囊內囊內膽汁瘀滯利于結石形成膽汁瘀滯利于結石形成病因病病因病理理第五頁，共二十三頁。2022年醫學專題膽囊炎膽石癥 與膽囊結石突然嵌頓、與膽囊結石突然嵌頓、胰腺及其周圍組織胰腺及其周圍組織(zzh)炎癥有關炎癥有關 與環境陌生及擔心疾與環境陌生及擔心疾病預后病預后(yhu)有關有關疼痛疼痛(tngtng)01有體液不足的危有體液不足的危險險02焦慮焦慮與惡心嘔吐、禁食有關與惡心嘔吐、禁食有關03術前護理：術前護理：護理診斷護理診斷第六頁，共

5、二十三頁。2022年醫學專題膽囊炎膽石癥觀察疼痛的程度觀察疼痛的程度(chngd)、性質，及時告知醫生，性質，及時告知醫生，遵醫囑使用止痛藥，觀遵醫囑使用止痛藥，觀察鎮痛效果察鎮痛效果協助患者取舒適體位，指導協助患者取舒適體位，指導(zhdo)其有節律的深呼其有節律的深呼吸吸禁食、胃腸減壓，減輕禁食、胃腸減壓，減輕(jinqng)腹脹和腹痛腹脹和腹痛控制感染，遵醫囑及時合理控制感染，遵醫囑及時合理應用抗菌藥應用抗菌藥疼痛疼痛第七頁，共二十三頁。2022年醫學專題膽囊炎膽石癥010203有體液不足的危險第八頁，共二十三頁。2022年醫學專題膽囊炎膽石癥焦慮焦慮(jiol)123第九頁，共二十三頁

6、。2022年醫學專題膽囊炎膽石癥術后護理術后護理(hl)護理(hl)診斷30%清理清理(qngl)呼吸道低效呼吸道低效 與全麻插管，術后切口疼痛無力與全麻插管，術后切口疼痛無力 咳嗽有關咳嗽有關ts體液不足：與禁食、術中體液丟失有關體液不足：與禁食、術中體液丟失有關體溫過高：與膽道感染，術后并發感染或對手術創傷有關體溫過高：與膽道感染，術后并發感染或對手術創傷有關. 有有T管引流異常的危險：與引流脫出，阻塞，逆行感染有關管引流異常的危險：與引流脫出，阻塞，逆行感染有關12345潛在并發癥：膽道出血，膽汁滲漏，膽道狹窄，殘余結石潛在并發癥：膽道出血，膽汁滲漏，膽道狹窄，殘余結石第十頁，共二十三頁

7、。2022年醫學專題膽囊炎膽石癥護理護理(hl)措施：措施：1、安全護理：、安全護理：病人安全返回病房，麻病人安全返回病房，麻醉師做好交接班，對尚未完全清醒者應醉師做好交接班，對尚未完全清醒者應防止墜床，使用床欄適當保護，注意保防止墜床，使用床欄適當保護，注意保暖。告知病人及家管的重要性，避免脫暖。告知病人及家管的重要性，避免脫出或自行拔除。病人煩躁時，在取得家出或自行拔除。病人煩躁時，在取得家屬理解、同意后，適當使用約束帶。屬理解、同意后，適當使用約束帶。2、病情觀察：、病情觀察：生命體征，腹部癥狀和體生命體征，腹部癥狀和體征，胃腸功能恢復情況。征，胃腸功能恢復情況。3、飲食護理：、飲食護理

8、：術后予以禁食，胃腸功能術后予以禁食，胃腸功能恢復后給予流質恢復后給予流質(lizh)飲食，飲食，35天后給予天后給予低低脂、高蛋白、高維生素易消化食物，忌脂、高蛋白、高維生素易消化食物，忌高脂油膩飲食，以防脂性腹瀉。高脂油膩飲食，以防脂性腹瀉。4、體位：、體位：術后待生命體征平穩后即可取術后待生命體征平穩后即可取半臥位，術后半臥位，術后6h病情許可可適當離床活病情許可可適當離床活動。動。5、用藥護理：、用藥護理：遵醫囑給藥，注意觀察藥遵醫囑給藥，注意觀察藥物的作用和副作用。物的作用和副作用。6、切口敷料：、切口敷料：保持清潔干燥，如有滲保持清潔干燥，如有滲出，觀察性質，并及時報告醫生給以換出

9、，觀察性質，并及時報告醫生給以換藥。藥。如有膽汁滲漏，應以氧化鋅軟膏保護如有膽汁滲漏，應以氧化鋅軟膏保護皮膚。皮膚。7、呼吸道管理：、呼吸道管理：指導患者有效咳嗽痰，指導患者有效咳嗽痰，鼓勵深呼吸運動，并告知鼓勵深呼吸運動，并告知(o zh)作用。如痰液粘作用。如痰液粘稠，予霧化吸入、肺叩打，觀察呼吸形態。稠，予霧化吸入、肺叩打，觀察呼吸形態。8、心理護理：、心理護理：保持心情舒暢，告知術后保持心情舒暢，告知術后注意事項及疾病轉歸，使患者樹立信心。注意事項及疾病轉歸，使患者樹立信心。9、疼痛護理：、疼痛護理：根據疼痛的部位、性質、根據疼痛的部位、性質、持續時間、伴隨癥狀合理用藥，注意療效。持續

10、時間、伴隨癥狀合理用藥，注意療效。10、導管護理：、導管護理：妥善雙固定，防止反折、妥善雙固定，防止反折、受壓及滑脫，觀察并記錄每日引流的色、質、量。受壓及滑脫，觀察并記錄每日引流的色、質、量。 11、并發癥的預防和護理：、并發癥的預防和護理：加強觀察腹部加強觀察腹部體征。若病人出現發熱、腹痛腹脹等腹膜體征。若病人出現發熱、腹痛腹脹等腹膜炎表現應警惕膽瘺的發生。若出現炎表現應警惕膽瘺的發生。若出現BP下下降，腹痛，伴面色蒼白、脈搏細數時警降，腹痛，伴面色蒼白、脈搏細數時警惕腹腔內出血的可能。一旦發生膽瘺或出惕腹腔內出血的可能。一旦發生膽瘺或出血應及時通知醫生處理。血應及時通知醫生處理。第十一頁

11、，共二十三頁。2022年醫學專題膽囊炎膽石癥觀察觀察(gunch)每天觀察并記錄引流瓶內的膽汁量和膽汁顏色。在一般恢復順利的病人，膽汁量由少(由于麻醉和手術的影響，最初每天約為300400ml)到多(術后34天病人開始恢復飲食后，膽汁量增多，每天可達600700ml)，再逐漸減少(由于膽總管下端炎癥水腫消退，部分膽汁流入十二指腸)；膽汁的顏色由術后12天時的淡黃色逐漸變深，由混濁逐漸變澄清透明(tumng)，呈金黃色。如果在術后不久膽汁突然減少甚至完全沒有膽汁流出，則可能有引流管受壓、堵塞或部分滑出，此時應立即通知醫生，以便及時處理。護理護理(hl) 1)在病人沒有完全清醒前，謹防病人把T形管

12、拉出來，也要防止病人翻身時脫出來。對術后躁動不安的病人應有專人陪護或將其雙手固定在床邊。2)在T形管上雙固定，長短適宜，方便患者翻身活動防止受壓反折。每日更換注意無菌操作。3）術后34天起，病人可坐起或逐漸下床活動，但不可把引流袋提得過高，以免膽汁倒流進膽道，增加感染的機會。 4)從術后第78天起，可把引流橡皮管逐日抬高一些，以減少膽汁流出量。幾天后，如果沒有不舒服，可在飯前夾管23小時，并逐日延長夾管時間，直到術后第1012天全天夾管為止。T管引流的觀察管引流的觀察及護理及護理第十二頁，共二十三頁。2022年醫學專題膽囊炎膽石癥T管引流量管引流量(liling)過多過多肝細胞功能肝細胞功能(

13、gngnng)差，分泌膽汁差，分泌膽汁稀薄、分泌量稀薄、分泌量多。多。術中反復探查術中反復探查膽總管下段，膽總管下段，導致十二指腸導致十二指腸乳頭水腫，膽乳頭水腫，膽汁汁(dnzh)引引流不暢流不暢膽總管下端殘膽總管下端殘余結石或狹窄。余結石或狹窄。需行需行T管造影管造影明確。明確。第十三頁，共二十三頁。2022年醫學專題膽囊炎膽石癥n肝細胞壞死，沒有制造肝細胞壞死，沒有制造(zhzo)肝膽汁功能。中毒性休克肝膽汁功能。中毒性休克引起血壓過低，全身血液流量減少，缺氧、失水，這樣引起血壓過低，全身血液流量減少，缺氧、失水，這樣肝臟血流量也減少的同時，膽汁的分泌量也相對減少肝臟血流量也減少的同時，

14、膽汁的分泌量也相對減少T管引流管引流(ynli)過過少少草綠色草綠色白色白色(bis)膿性、泥膿性、泥沙樣渾濁沙樣渾濁2008膽汁內的膽紅素受細菌作膽汁內的膽紅素受細菌作用或受胃酸的氧化。用或受胃酸的氧化。白色：膽囊頸管或肝膽白色：膽囊頸管或肝膽管內由于長期梗阻，膽管內由于長期梗阻，膽汁中膽色素及膽鹽被吸汁中膽色素及膽鹽被吸收，由膽囊黏膜，膽管收，由膽囊黏膜，膽管黏膜所分泌白膽汁所代黏膜所分泌白膽汁所代替，這種白膽汁都在手替，這種白膽汁都在手術后幾小時內引流出來術后幾小時內引流出來膽管內炎癥感染嚴膽管內炎癥感染嚴重或泥沙樣殘余結重或泥沙樣殘余結石石膽管內有出血情況，主膽管內有出血情況，主要由于

15、膽管內發炎而引要由于膽管內發炎而引起小血管破裂而出血。起小血管破裂而出血。膽汁色澤正常為深綠色或棕色，較稠，但清而無渣。術后膽汁色澤正常為深綠色或棕色，較稠，但清而無渣。術后12天膽汁顯混濁的淡黃色，以后逐漸加深，清亮，天膽汁顯混濁的淡黃色，以后逐漸加深，清亮，顯黃色。顯黃色。紅色紅色第十四頁，共二十三頁。2022年醫學專題膽囊炎膽石癥T管滑脫(hu tu)了怎么辦？ 滑脫原因滑脫原因：(1)病人術后出現精神障礙精神障礙而自行拔除。 (2) 縫線縫線未予適當固定。病人由于長期帶管,皮膚 固定線極易松動(sngdng)、脫落,若未能及時予以糾正就可能帶動T 管一起滑脫。 (3) 肝外膽道存在梗阻

16、梗阻,致膽道內壓力升高 預防為主預防為主：術后將T管妥善固定在腹壁上，對不合作患者，應有專人守護。同時在圍手術期，醫護人員還要向患者和陪人反復強調各種引流管的重要性。在加強護理的同時還要囑咐陪護人員和患者注意T管的保護。 若不慎滑脫若不慎滑脫：報告醫生觀察腹部情況重新置管第十五頁，共二十三頁。2022年醫學專題膽囊炎膽石癥拔管和拔管和T管造影管造影(zoyng)拔管后觀察拔管后觀察(gunch) 1、若、若12日，夾管期間注意觀察病情，病人若無發熱、腹痛、黃疸等癥狀，可經日，夾管期間注意觀察病情，病人若無發熱、腹痛、黃疸等癥狀，可經h充分引流造影劑后，再次夾管充分引流造影劑后，再次夾管23日，

17、病人無不適即可拔管。日，病人無不適即可拔管。 2、拔管后殘留竇道用凡士林紗布填塞，、拔管后殘留竇道用凡士林紗布填塞， 12日內可自行閉合。日內可自行閉合。 3、若膽道造影發現有結石殘留，則需保留、若膽道造影發現有結石殘留，則需保留T管拔除后，仍需觀察患者飲食、大便色澤和管拔除后，仍需觀察患者飲食、大便色澤和黃疸消退情況，同時注意有無腹痛和發熱及黃疸消退情況，同時注意有無腹痛和發熱及引流管口膽汁流出情況，避免形成膽汁性腹引流管口膽汁流出情況，避免形成膽汁性腹膜炎。膜炎。第十六頁，共二十三頁。2022年醫學專題膽囊炎膽石癥n膽囊切除術后出血：膽囊切除術后出血：主要是由于膽囊動脈結扎不牢固，結扎線滑

18、脫，肝主要是由于膽囊動脈結扎不牢固，結扎線滑脫，肝創面分離過深滲血不止或膽囊床止血不徹底；凝血功能障礙；拔除引創面分離過深滲血不止或膽囊床止血不徹底；凝血功能障礙；拔除引流管時結扎膽囊動脈或膽囊床血管的結扎線拉脫等原因造成。膽囊床流管時結扎膽囊動脈或膽囊床血管的結扎線拉脫等原因造成。膽囊床的滲血一般出血量不大，若凝血功能無異常可自行停止；在嚴密觀察的滲血一般出血量不大，若凝血功能無異常可自行停止；在嚴密觀察下可不下可不(k b)做特殊處理。若術后引流管引出血液較多，凝血異常，病做特殊處理。若術后引流管引出血液較多，凝血異常，病人有可能很快出現失血性休克的臨床表現，多考慮膽囊動脈出血；凝人有可能

19、很快出現失血性休克的臨床表現，多考慮膽囊動脈出血；凝血異常者可經引流管注入凝血酶、腎上腺素，輸新鮮血、血小板等。血異常者可經引流管注入凝血酶、腎上腺素，輸新鮮血、血小板等。出血仍不止者應及時手術探查予以止血。出血仍不止者應及時手術探查予以止血。并發癥：第十七頁，共二十三頁。2022年醫學專題膽囊炎膽石癥膽汁漏膽汁性腹膜炎：膽汁漏膽汁性腹膜炎：是膽囊切除術后嚴重的并發癥，若處理不當，后果往往較是膽囊切除術后嚴重的并發癥，若處理不當，后果往往較為嚴重。膽汁漏的原因很多，程度及后果亦不相同。常見的原因是膽管損傷或副膽為嚴重。膽汁漏的原因很多，程度及后果亦不相同。常見的原因是膽管損傷或副膽管損傷，膽囊

20、管結扎線脫落，膽管穿刺孔外漏膽汁也是可能的原因，但所占比例不管損傷，膽囊管結扎線脫落，膽管穿刺孔外漏膽汁也是可能的原因，但所占比例不大。膽汁漏膽汁性腹膜炎的處理重在預防，術中防止膽管損傷，膽囊床年有管狀結大。膽汁漏膽汁性腹膜炎的處理重在預防，術中防止膽管損傷，膽囊床年有管狀結構妥善處理，膽囊管殘端雙重結扎，必要時縫扎也是術中應采取的措施。術后發現構妥善處理，膽囊管殘端雙重結扎，必要時縫扎也是術中應采取的措施。術后發現膽汁漏或膽汁性腹膜炎時，應根據病情做相應處理。術中未放置引流管者應及早剖膽汁漏或膽汁性腹膜炎時，應根據病情做相應處理。術中未放置引流管者應及早剖腹探查，查找膽汁外漏原因并做相應處理

21、，沖洗引流腹腔。術中是膽囊區放置引流腹探查，查找膽汁外漏原因并做相應處理，沖洗引流腹腔。術中是膽囊區放置引流管，術后引出膽汁。腹膜炎局限者，嚴密觀察病情，保持引流而愈。若引流量大時，管，術后引出膽汁。腹膜炎局限者，嚴密觀察病情，保持引流而愈。若引流量大時，應及早手術應及早手術(shush)探查，手術探查，手術(shush)重點是沖洗腹腔和治療膽漏原因。重點是沖洗腹腔和治療膽漏原因。第十八頁，共二十三頁。2022年醫學專題膽囊炎膽石癥膽囊切除術后膽總管殘留結石膽囊切除術后膽總管殘留結石(jish)：常引起術后膽絞痛和梗阻性常引起術后膽絞痛和梗阻性黃疸，可以黃疸，可以B超或內鏡下逆胰膽管造影術檢查確認。一旦明確診斷，超或內鏡下逆胰膽管造影術檢查確認。一旦明確診斷，最安全、最有效的處理方法就是內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術，最安全、最有效的處理方法就是內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術，如有如有T型引流管，還要經型引流管，還要經T管竇道用纖維膽道鏡取石。管竇道用纖維膽道鏡取石。膽囊切除術后膽道狹窄膽囊切除術后膽道狹窄：有有8090與術中膽管損傷有關，與術中膽管損傷有關，1020與膽道術后膽管周圍感染、組織缺血或壓迫性管壁壞死有關。膽與膽道術后膽管周圍感染、組織缺血或壓迫性管壁壞死有關。膽道