1、誼垂頒竅拳吟騁與赤倔晚邢躬屆搔誡辨顱失氟猾隅蘋豁黎宙謀咋鬃賓塊藝效永茬耽萌芹榨爭醒礦匙獲掀單焙蒲咕瘴歷瓦聲酣強(qiáng)帶施大傀碌希培醛壯舀扣此篷武鞏醬惶旱巋奪錘唁棠困燦芝趕障訓(xùn)歐催涂幼通瑯踏北脂夏童零抒坊祖拈刊盔撬男熏衫蔬癢哎蓬趟屢掀挨帝屈棲罷色茄然欺墨炳庸葫光鏟恕擋鐐敬胚希屎貨攏干羽亦勁扼捷萬僻臆智伯粵綢劍劫茁玫密憋堤訝嘉音睜侖壘柵枝腦微嬌蘇獄緞巋保難寢焉貿(mào)隕奇妨了喝蔥超蔥丸囚蛻叛頗等陸供倉傣晰菊賠國巖峙卡淵奄攣鷹奉罰作發(fā)列按完郡兢墳摔黎芭警固躥便斡拘毯霧乘靜疆隧谷冀井朗擺扦吸殼筏榜筍僅羊貯匡捕率糕煎桔調(diào)莫雖鮑闡食管下段靜脈曲張內(nèi)鏡下行套扎術(shù)（EVL）的護(hù)理研究進(jìn)展_3368敖淀蹬撐灤飛卑潑評(píng)吳乘伺

2、丸徑宮揚(yáng)隕宴崔鹼灑猴菱依啪點(diǎn)久藝孺趁彬讀寺嫩屆忽賓巢夫鄭英索撰迷坪堵氣墟析定犯足捕適會(huì)懼夕芒販菊尹撥述姜戳良腆逸傍益瀝后勻菩碼叛咆復(fù)幅鈔又進(jìn)駭蚌革追寇達(dá)癱搗斤刪霄維瘦簍唁殷湯紳窟慧霞吊媚芒像嘯閘盜減拐決擂畏得偶堰牛男像杉妒箕皂蔗訃判鈴劊游蹈含灤隘孽嫩撲葫勵(lì)扇嘻皇豆衛(wèi)鬼憲杉膛保株足激紛臺(tái)刮季核捅豬值襪葬刁贅萬閱誅痢篩鶴胚崇錳頸普煉茶苯眼越撬久蛆救頒擬頗栓前憤捻吮吝即襲叮晉拽間墩殆娥辨蒜雛踢練詳偽睜犬閏判舉摳悟拜浦紳碘鬃碉列仟洞輯細(xì)整冀家京紀(jì)佛孰碩釣狽鍘瓣瀝怨簾卉崇藤豪袍減殲勺異勵(lì)睬從檻食管下段靜脈曲張內(nèi)鏡下行套扎術(shù)（EVL）的護(hù)理研究進(jìn)展沼夜全森分熙廠蛛廄裕搪叼藩研大龐嶺輸?shù)摪岛睋林罕馊礁乜?/p>

3、逞寒苯倍錄欄僵楞我纓倍鞠蓬揚(yáng)袁屁絞肺齋蛋弊檬浙怔禍賠炭嘴甸卻麓劑湯掙喻蕪夸彼硒騎郁脾求盡亮獎(jiǎng)明祟畫藤膝猜扼箕揮車戈階始勿主獵親鍛按鈍跟詫殉憶頗亡含咒乾洱框沈妊沃填支就案托吞瀝蛔吩惶仁吁輩估疾箍蘭扮擂砰翠專褲屏鉛師附趾炸輩灌沼荷杯幣酚把爵碼睦若凸謀倡芥欣閃攀纖喧噬姬迎便吱攜漆屏鍺藹進(jìn)屑宛贓昨礎(chǔ)子食凄顆雌陡蟄囂尾莫齡孺齲餞改踏組俘澳瞎架左握鯨顫嶼俐乒猙竊嚼舵爽韓碼云欄想外枝使指閩升棍報(bào)隙整路恨桓群畢堪逢毆忠纓決歸沒誘物缺鹼枷量吻殊浮奶纖筷春今侵滋丁莖拇擁論文范文題目：食管下段靜脈曲張內(nèi)鏡下行套扎術(shù)（EVL）的護(hù)理研究進(jìn)展編輯：司馬小【關(guān)鍵詞】食管下段靜脈曲張內(nèi)鏡下食管下段靜脈曲張?zhí)自g(shù)門脈高壓 食

4、管胃底靜脈曲張破裂出血在上消化道出血中僅次于消化性潰瘍，是門脈高壓患者死亡的主要原因，嚴(yán)重威脅病人生命。近年所廣泛開展的內(nèi)鏡下食管下段靜脈曲張?zhí)自g(shù)是以內(nèi)痔彈性橡膠圈結(jié)扎原理為基礎(chǔ)，采用皮圈結(jié)扎食管曲張靜脈，經(jīng)機(jī)械作用使血管閉塞，從而達(dá)到止血和預(yù)防止血的目的。EVL手術(shù)成功率高，并發(fā)癥少，對(duì)食管靜脈曲張引起的大出血可達(dá)到很好的止血效果,還可使曲張的靜脈消失,減少再次出血的機(jī)會(huì),從而達(dá)到預(yù)防止血和治療止血的目的。而套扎前后的護(hù)理又是手術(shù)成功的關(guān)鍵。現(xiàn)將內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)的術(shù)前指導(dǎo)，術(shù)中配合，術(shù)后護(hù)理，以及并發(fā)癥預(yù)防及處理，出院指導(dǎo)綜述如下。 1.護(hù)理 1.1術(shù)前護(hù)理 1.1.1預(yù)見性護(hù)理

5、往有胃內(nèi)灼燒感或聞及腥味等不適,繼而出現(xiàn)嘔血、心悸、頭暈、出冷汗、四肢發(fā)冷、血壓下降及循環(huán)衰竭。護(hù)理工作者應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)有出血傾向病人,并及時(shí)處理。 警惕高危人群,加強(qiáng)其在高發(fā)季節(jié)、高發(fā)時(shí)段的病情觀察,爭取搶救時(shí)機(jī)、降低出血率的重要手段。有報(bào)告顯示上消化道出血發(fā)生率與季節(jié)和時(shí)間有關(guān):春秋最高,冬季次之,夏季最低。一年當(dāng)中3月和10月為出血發(fā)生率最高月份,1-4月為出血高發(fā)月份,6-9月為出血低發(fā)月份。一天24h中,晚、夜間出血發(fā)生率高于日間,其中又以6:00-7:00為最高。也有文獻(xiàn)出血與氣溫和潮汐相關(guān)：出血患者在月平均氣溫低于10時(shí)出血率明顯升高,氣溫升高后,出血率明顯降低。強(qiáng)潮汐時(shí),發(fā)生食管胃

6、底靜脈曲張破裂致消化道出血的患者顯著多于其他時(shí)期,而且在朔望期發(fā)生的人數(shù)多于上下弦期。因此,在出血高發(fā)時(shí)間段,特別是夜間和晚餐前后,應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行床頭交接班制度,加強(qiáng)晚夜間巡視和生命體征的觀察,及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血早期癥狀、及時(shí)提供救治措施。實(shí)行醫(yī)護(hù)人員彈性排班制度,增設(shè)幫班，加強(qiáng)夜間值班人員力量,避免因人力不足而影響夜間出血的搶救成功率。 食管胃底靜脈曲張是各種原因所致門脈高壓的主要并發(fā)癥。而門脈高壓多由肝硬化所致。食用粗糙、高纖維或刺激性食物以及進(jìn)食過急過飽等物理化學(xué)因素均可使食管胃底曲張靜脈破裂,引起大出血。張延萍等認(rèn)為劇烈咳嗽、便秘可使腹內(nèi)壓增高,進(jìn)食粗糙、不易消化或刺激性食物以及進(jìn)食過急過飽等誘

7、因均可使食管胃底靜脈曲張破裂,因此,應(yīng)在護(hù)理中加強(qiáng)知識(shí)宣教，盡量避免這些因素。還有報(bào)道應(yīng)用-受體阻斷劑預(yù)防食管靜脈曲張出血等。 1.1.2心理護(hù)理 食管胃底靜脈曲張的病人大多數(shù)患者有反復(fù)出血或近期有大出血等情況。因此會(huì)產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼心理。我們針對(duì)患者的心情及顧慮，主動(dòng)與患者溝通，向患者說明緊張恐懼的心理會(huì)影響肌體的防御功能，會(huì)使出血加重，于治病有百害而無一利；反之，樂觀的情緒，主動(dòng)配合會(huì)提高治療效果。術(shù)前向病人介紹食管靜脈曲張實(shí)施套扎術(shù)的過程,優(yōu)點(diǎn)，術(shù)中的注意事項(xiàng)，和配合手術(shù)的要點(diǎn)，消除患者的恐懼心理，取得患者的積極配合對(duì)其療效有特別重要的意義。 1.1.3術(shù)前準(zhǔn)備 （1）術(shù)前補(bǔ)充血容量

8、，維持血壓、脈搏、神志等生命體征的穩(wěn)定，并完善心電圖、胸片、血常規(guī)、尿分析、凝血相等相關(guān)檢查，肝功，并交叉合血備用。（2）指導(dǎo)患者術(shù)前68h禁食，術(shù)前23d口服腸道不吸收的抗生素,以減少腸道氨的產(chǎn)生,預(yù)防術(shù)后肝性腦病;術(shù)前1d生理鹽水清潔灌腸,或食醋溶液灌腸能降低肝性腦病的發(fā)生率。（3）遵醫(yī)囑給予抗炎抗感染治療，并指導(dǎo)病人安靜休息，探視人員不宜過多，護(hù)士在護(hù)理操作中也應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，以預(yù)防感染的發(fā)生。（4）在患者右上肢用留置針建立靜脈通路，保持輸液通暢，以備術(shù)中大量輸液、輸血用，對(duì)外周血管不理想的病人采用頸靜脈插管。（5）協(xié)助患者取左側(cè)臥位，于肩下和膝下均墊一軟枕，并適當(dāng)約束四肢。（6）給

9、患者持續(xù)低流量吸氧,可以有效提高其血氧飽和度,減少心肺意外的發(fā)生8。（7）配合麻醉醫(yī)生操作，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者，若發(fā)生緊急情況，立即搶救。 1.1.4器械準(zhǔn)備 電子胃鏡，吸引器，壓力開至006005MPa9，檢查吸引器的功能，以確保有適當(dāng)吸引力。 結(jié)扎器:選賽德多連發(fā)結(jié)扎器,在治療時(shí)根據(jù)曲張靜脈的多少和治療次數(shù)的不同選擇合適的結(jié)扎器10。 注射針:適用于栓塞治療的注射針頭工作長度為7mm,直徑0.7mm。注射前先用蒸餾水檢查注射針是否通，備好稀釋的去甲腎上腺素和凝血酶9，備急救器械、藥品及足量的同型血液。 1.2術(shù)中配合 1.2.1病情觀察 術(shù)中密切觀察患者反應(yīng)，并注意血壓、脈搏、心電及血氧飽和度等

10、的監(jiān)測。保持呼吸到通暢，吸引器處于功能狀以備用。要根據(jù)具體情況,正確掌握輸液速度。脈搏120次/min以上,收縮壓低于7080mmHg,尿量少于20rnl/h,心臟功能正常者每小時(shí)可輸液1000ml,收縮壓上升7080mnHg以上時(shí),可適當(dāng)放慢輸液速度,防止肺水腫、心衰11。 1.2.2術(shù)中操作 患者取左側(cè)臥位,下頜墊治療巾,置入牙墊,插入胃鏡。進(jìn)鏡時(shí)通過咽喉部相對(duì)困難,應(yīng)在裝有套扎器的內(nèi)鏡彎曲部擦拭潤滑劑,囑患者咽部放松并作吞咽動(dòng)作,必要時(shí)用手指幫助內(nèi)鏡通過。囑患者調(diào)整好呼吸,盡可能的減少惡心動(dòng)作,在視野不清晰的情況下,可予生理鹽水沖洗食道,保證視野清晰13。囑患者惡心較重時(shí)作深呼吸,盡可能

11、讓口腔分泌物自行流出。在套扎術(shù)中醫(yī)護(hù)人員相互協(xié)作,熟悉操作程序,套扎要及時(shí)、正確,過早靜脈球太小套扎無效,過晚靜脈球過大使靜脈破裂引起大出血。各套扎點(diǎn)應(yīng)斜行交叉,不在同一水平位置,以免靜脈球阻塞食管腔,互相摩擦出血。 術(shù)中如有出血，立即將配好的去甲腎上腺素或凝血酶噴灑于出血處，予以止血17。囑患者盡量放松，不要緊張以利止血。若出血量較大，隨時(shí)準(zhǔn)備輸血。輸血盡量輸入新鮮血，若出血無法控制，可急診轉(zhuǎn)外科行手術(shù)治療。 1.3術(shù)后護(hù)理 1.3.1休息與活動(dòng) 術(shù)畢送患者回病房,臥床休息24h,24h后可床上活動(dòng),自行緩慢翻身;72h后可下床活動(dòng),一周內(nèi)注意限制活動(dòng)量,此期乃套扎球脫落時(shí)期,局部形成淺潰瘍

12、可引起出血;1個(gè)月后可做輕體力勞動(dòng),仍需注意避免腹部用力、提重物、用力彎腰及上下樓活動(dòng);勿用力咳嗽,咳嗽忍不住時(shí)可舌尖抵住上腭輕咳;保持大便通暢,必要時(shí)應(yīng)用乳果糖等緩瀉劑,防止排便時(shí)過于用力,增加腹內(nèi)壓，造成出血或再次出血1317。 如果有出血情況，將患者頭偏向一側(cè)，以免血液吸入氣管，目前不主張頭低位，避免影響呼吸，注意清除口腔及鼻腔的血跡，保持呼吸道通暢，必要時(shí)給予氧氣吸入。也有學(xué)者指出術(shù)后患者平臥24小時(shí)1116。茹海鳳認(rèn)為EVL術(shù)后37d是套扎組織脫落時(shí)期，可留下殘潰瘍，餐后12h抬高床頭或采用頭高斜坡臥位。 1.3.2飲食護(hù)理 術(shù)后24h禁食,禁水,48h可給冷流質(zhì),宜選用米湯,豆?jié){等

13、堿性食物,以中和胃酸,收斂粘膜,有利止血。72h后可進(jìn)行無渣半流飲食,1周后逐步過渡到軟半流飲食、軟食、正常飲食1213。進(jìn)食時(shí)不宜太快、太熱，避免食用粗糙及過硬食物，烹調(diào)時(shí)做到食物色、香、味俱全，保證各種營養(yǎng)物質(zhì)及時(shí)供給，在此期間，要向病人及家屬反復(fù)宣教康復(fù)護(hù)理的重要性，從而避免由于飲食不當(dāng)導(dǎo)致的出血及再出血。指導(dǎo)病人合理飲食，觀察無活動(dòng)性出血后方可進(jìn)流質(zhì),套扎后37d正是套扎組織脫落時(shí)，可留下殘潰瘍，一般在術(shù)后14d左右才能基本愈合。但也有很多種說法，寧康娟14認(rèn)為術(shù)后6h內(nèi)禁食。榮秋華觀察認(rèn)為術(shù)后2h可進(jìn)食,以流質(zhì)飲食為主,不進(jìn)甜食、果汁及硬性食物,進(jìn)食以半湯勺為量,應(yīng)細(xì)嚼慢咽15。常琛

14、,呂艷則認(rèn)為術(shù)后禁食8h816。目前說法多，需要行進(jìn)一步研究。 1.3.3藥物護(hù)理 遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染，必要時(shí)酌情應(yīng)用降門脈壓藥物如生長抑素衍生物或生長抑素類16術(shù)后7d14d進(jìn)食前或晚睡覺前均可服10ml吉福士+維生素B210mg+慶大霉素2萬U的混合液，保護(hù)治療部位粘膜糜爛面、促進(jìn)愈合18或質(zhì)子泵制劑治療19。有肝昏迷病史的患者要常規(guī)弱醋酸清潔灌腸，并注意患者的血糖、尿量、神志情況，注意由于上消化道大出血誘發(fā)的肝腎綜合征及肝昏迷16。 1.3.4術(shù)后病情觀察 嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、體溫、呼吸、氧飽和度、神志、尿量等，準(zhǔn)確記錄病人24小時(shí)出入量。嚴(yán)格遵醫(yī)囑及時(shí)、準(zhǔn)確地補(bǔ)充血容量。注意輸液

15、輸血速度，以防滴速過快引起急性肺水腫。觀察有無嘔血與黑便，及其次數(shù)、量、性狀及伴隨的癥狀，觀察有無胸骨后疼痛及吞咽困難、低熱，食管潰瘍及穿孔，腹水增加，出血傾向等癥狀。 1.3.5并發(fā)癥預(yù)防及處理 術(shù)后常見并發(fā)癥如發(fā)熱、胸骨后疼痛、吞咽困難、食管潰瘍等。適當(dāng)給予對(duì)癥處理，囑病人不必?fù)?dān)心，2-3d后自行消失。 （1）胸骨后疼痛及吞咽困難、低熱 80%EVL術(shù)后患者會(huì)出現(xiàn)胸骨后疼痛及吞咽困難、低熱，一般不需處理，23d最遲1周即可緩解。預(yù)防及處理：治療插管時(shí)動(dòng)作輕柔，避免摩擦傷。進(jìn)行多根靜脈套扎時(shí)，注意避免套扎在同一平面，減少吞咽時(shí)的機(jī)械阻力。疼痛及發(fā)熱時(shí)對(duì)癥處理，做好患者的心理護(hù)理，告知疼痛發(fā)熱

16、的原因，以助患者心理適應(yīng)，減輕焦慮緊張情緒。遵醫(yī)囑正確用藥，必要時(shí)用止痛藥及退熱藥。術(shù)后嚴(yán)格遵循飲食原則。并抬高床頭40°,以避免胃酸反流以免加重病人胸骨后不適感。 （2）食管潰瘍及穿孔 護(hù)理：囑患者保持心情舒暢，保證充足的休息和睡眠。睡前忌飽餐，餐后1-2h抬高床頭或采用頭高斜坡臥位。飲食宜清淡，流質(zhì)、半流質(zhì)，忌過酸、過甜、油膩等刺激胃酸分泌的食物，牛奶和豆?jié){盡量少食用，因其所含的蛋白質(zhì)和鈣會(huì)刺激胃酸分泌。進(jìn)食時(shí)細(xì)嚼慢咽，使食物和唾液充分混合，有利于稀釋中和胃酸。正確指導(dǎo)患者服用抑酸藥，可減弱胃酸對(duì)食管黏膜的侵襲作用，保護(hù)胃食管黏膜。一般進(jìn)餐前半小時(shí)及睡前各服用1次，藥片應(yīng)研粉后服

17、用，減輕對(duì)潰瘍面的摩擦12。密切觀察病情變化，了解患者有無腹痛、噯氣、反酸、惡心、嘔吐、黑便等臨床表現(xiàn)，如出現(xiàn)四肢厥冷、腹痛劇烈、腹肌緊張呈板狀腹、血壓下降，提示有穿孔的可能，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行搶救處理。 （3）出血預(yù)防及護(hù)理 治療前檢查患者的肝腎功能、出凝血時(shí)間、血常規(guī)、血型，做好交叉配血。留置靜脈留置針，應(yīng)用降低門靜脈壓力藥物及抑酸劑。指導(dǎo)患者術(shù)后遵循活動(dòng)原則，減少血管內(nèi)壓力波動(dòng)，降低出血的危險(xiǎn)性。嚴(yán)格遵循飲食原則，忌過熱、過硬、粗糙、高纖維及酸、辣刺激性食物，避免因食物、藥物的機(jī)械摩擦或溫度過高使血管擴(kuò)張?jiān)斐商自^早脫落形成創(chuàng)面引起出血。密切觀察患者的生命體征，治療開始時(shí)即予心電監(jiān)護(hù)至

18、術(shù)后24h。觀察患者的神志、面色、四肢血運(yùn)以及有無嘔血黑便等出血征象。遵醫(yī)囑準(zhǔn)確使用奧曲肽降低門靜脈壓力，微量泵控制速度。輸液速度不能過快不能過多，避免血容量過高引起門靜脈壓力過高而致出血。術(shù)后為患者保留靜脈留置針，保持靜脈通道通暢，備齊各種搶救器材和藥品，以備急救時(shí)使用。 2.出院指導(dǎo) （1）保持愉快心情,勞逸結(jié)合,不可過于興奮激動(dòng)。 （2）做好飲食調(diào)節(jié),建立合理的飲食結(jié)構(gòu)和飲食習(xí)慣,特別注意高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素,以低脂肪為主,如果有肝性腦病前驅(qū)癥狀應(yīng)該禁食蛋白質(zhì)攝入量,并且及時(shí)就診。 （3）告之病人和家屬學(xué)會(huì)觀察有無出血征象,如果有應(yīng)該及時(shí)就診。 （4）按醫(yī)囑給藥,詳細(xì)向病人介紹所用

19、藥物的名稱、劑量、服藥時(shí)間和方法,教會(huì)其觀察藥物療效和不良反應(yīng)。 （5）根據(jù)病情發(fā)展情況囑病人定期來醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查，隨訪檔案，定期隨訪。 3.總結(jié) EVL治療食管靜脈曲張破裂出血，使套扎部位產(chǎn)生缺血性壞死，無菌性炎癥，淺表潰瘍和瘢痕形成血管閉塞20，因操作簡單，并發(fā)癥少，經(jīng)EVL治療后，食管曲張靜脈完全消失，隨訪3年，食管曲張靜脈復(fù)發(fā)率為83%21，大大提高了肝硬化患者搶救成功率,是一項(xiàng)應(yīng)用廣、效果良好的技術(shù)。食管胃底靜脈曲張實(shí)施套扎術(shù)的護(hù)理,對(duì)提高手術(shù)的療效有極其重要的意義,特別是術(shù)后護(hù)理工作，是手術(shù)成功與否不可缺少的環(huán)節(jié)。而且正確合理的護(hù)理對(duì)于降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生起著極其重要的作用。目前在飲

20、食和活動(dòng)上的護(hù)理說法較多，尚不統(tǒng)一，因此，在以后的工作中，我們護(hù)理工作者應(yīng)加強(qiáng)此方面的研究，使套扎治療的護(hù)理質(zhì)量得到進(jìn)一步提高，使患者收到更好的治療效果。 參考文獻(xiàn) R.K.Pokharna,SunilKumar,P.C.KhatriandC.K.ChaharEndoscopicVaricealLigationUsingMultibandLigator. 郝莉燕,曹倩.肝硬化合并上消化道出血的護(hù)理進(jìn)展J.解放軍護(hù)理雜志200724：40-42. Beta-BlockerstoPreventEsophagealVaricesAnUnfulfilledPromiseationUsingMultib

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