1、 社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑表單（護(hù)理版）姓名 性別 年齡 歲 科室病區(qū) 床號 住院號 住院日第一天 年 月 日護(hù) 理 記 錄護(hù)理處置白班小夜大夜建立入院病歷、戴腕帶、衛(wèi)生處置、更換病員服測量T、P、R、BP spo2:留取病原學(xué)標(biāo)本：p痰培養(yǎng) p 血培養(yǎng)氧氣吸入降溫用藥、藥物觀察通知化驗(yàn)檢查護(hù)理指導(dǎo)預(yù)期目標(biāo)白班小夜 大夜介紹病房環(huán)境、設(shè)施及醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)。注意安全防范、辦齊證件（醫(yī)保、新農(nóng)合）熟悉病房環(huán)境、設(shè)施能掌握宣教內(nèi)容不了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解告知患者化驗(yàn)檢查目的及痰液的留取方法，明日凌晨后禁飲食能了解檢查的目的，按照指導(dǎo)正確留取標(biāo)本。不了解部分了解完全了

2、解不了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解介紹用氧注意事項(xiàng)能說用氧注意事項(xiàng)不了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解根據(jù)醫(yī)囑告知患者飲食：能接受、遵守飲食治療方案不了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解戒煙咨詢服務(wù)指導(dǎo)，告知吸煙的危害能認(rèn)知吸煙危害并試行開始戒煙不了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解告知患者降溫的方法及注意寒戰(zhàn)時(shí)保暖，發(fā)汗時(shí)及時(shí)擦除汗液，更換衣服能知道體溫高降溫的注意事項(xiàng)及降溫后的注意事項(xiàng)不了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解責(zé)任護(hù)士對用藥進(jìn)行指導(dǎo)能了解所用藥物的作用不

3、了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解配合患者版臨床路徑單，說明治療過程及預(yù)估出院日期患者能了解疾病的治療過程，配合診療不了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解 執(zhí)行護(hù)士簽名：/變異： 有 無變異原因：執(zhí)行護(hù)士簽名： 其他護(hù)理記錄：執(zhí)行護(hù)士簽名： 社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑表單（護(hù)理版）姓名 性別 年齡 歲 科室病區(qū) 床號 住院號 住院日第二三天 年 月 日護(hù) 理 記 錄護(hù)理處置白班小夜大夜留取化驗(yàn)標(biāo)本氧氣吸入?yún)f(xié)助拍背咳痰，指導(dǎo)有效咳嗽，觀察痰液降溫觀察飲食飲水情況用藥觀察護(hù)理指導(dǎo)預(yù)期目標(biāo)白班小夜大夜指導(dǎo)病人每日飲水1000ML-2000ML，給

4、予足夠熱量的蛋白質(zhì) 維生素半流質(zhì)飲食患者能飲夠足量的水，能了解飲食的重要性不能掌握部分掌握完全掌握不能掌握部分掌握完全掌握不能掌握部分掌握完全掌握指導(dǎo)病人臥床休息，鼓勵(lì)病人經(jīng)常漱口保持口腔清潔不能掌握部分掌握完全掌握不能掌握部分掌握完全掌握不能掌握部分掌握完全掌握體溫過高不穩(wěn)定指導(dǎo)能理解醫(yī)生降溫的方法，能自己說出注意事項(xiàng)不能掌握部分掌握完全掌握不能掌握部分掌握完全掌握不能掌握部分掌握完全掌握藥物指導(dǎo)能自己說出使用藥物的目的，使用中的注意事項(xiàng)不良反應(yīng)不能掌握部分掌握完全掌握不能掌握部分掌握完全掌握不能掌握部分掌握完全掌握執(zhí)行護(hù)士簽名：變異： 有 無變異原因：執(zhí)行護(hù)士簽名： 其他護(hù)理記錄：執(zhí)行護(hù)士

5、簽名： 社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑表單（護(hù)理版）姓名 性別 年齡 歲 科室病區(qū) 床號 住院號 住院日第四五天 年 月 日護(hù) 理 記 錄護(hù)理處置白班小夜大夜用藥觀察觀察體溫 咳嗽及咳痰好轉(zhuǎn)情況協(xié)助拍背咳痰，指導(dǎo)有效咳嗽，觀察痰液留取痰培養(yǎng)示范呼吸功能鍛煉通知病人行支氣管鏡檢查通知化驗(yàn)檢查護(hù)理指導(dǎo)預(yù)期目標(biāo)白班小夜大夜復(fù)查痰培養(yǎng)的目的及注意事項(xiàng)能了解痰培養(yǎng)的留取方法及目的p完全無法描述p部分描述 p完全描述p完全無法描述p部分描述 p完全描述p完全無法描述p部分描述 p完全描述避免再受涼指導(dǎo)能了解日常生活自我維護(hù)p完全無法描述p部分描述 p完全描述p完全無法描述p部分描述 p完全描述p完全無法描述p部分

6、描述 p完全描述更改藥物指導(dǎo)了解更改藥物的目的p完全無法掌握p部分掌握 p完全掌握p完全無法掌握p部分掌握 p完全掌握p完全無法掌握p部分掌握 p完全掌握支氣管鏡檢查指導(dǎo)：術(shù)前禁食4小時(shí)，術(shù)后禁食2小時(shí)，術(shù)后痰中有血絲勿需緊張能了解支氣管鏡檢查術(shù)前術(shù)后的注意事項(xiàng)p完全無法描述p部分描述 p完全描述p完全無法描述p部分描述 p完全描述p完全無法描述p部分描述 p完全描述執(zhí)行護(hù)士簽名：變異： 有 無變異原因：執(zhí)行護(hù)士簽名：其他護(hù)理記錄：執(zhí)行護(hù)士簽名： 社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑表單（護(hù)理版）姓名 性別 年齡 歲 科室病區(qū) 床號 住院號 住院日第六八天 年 月 日 護(hù) 理 記 錄護(hù)理處置白班小夜大夜留取

7、化驗(yàn)標(biāo)本協(xié)助拍背咳痰，指導(dǎo)有效咳嗽，觀察痰液用藥觀察了解患者呼吸功能鍛煉情況護(hù)理指導(dǎo)預(yù)期目標(biāo)白班小夜大夜指導(dǎo)患者準(zhǔn)確描述咳嗽及咳痰的情況能準(zhǔn)確描述咳嗽頻次及痰液變化p完全無法描述p部分描述 p完全描述p完全無法描述p部分描述 p完全描述p完全無法描述p部分描述 p完全描述 執(zhí)行護(hù)士簽名：變異 ：p 有 p無變異原因：執(zhí)行護(hù)士簽名：其他護(hù)理記錄：執(zhí)行護(hù)士簽名： 住院日第九十一天 年 月 日 護(hù) 理 記 錄護(hù)理處置白班小夜大夜評估戒煙情況用藥觀察護(hù)理指導(dǎo)預(yù)期目標(biāo)白班小夜大夜患者交流運(yùn)動(dòng)及飲食感受，合理科學(xué)的運(yùn)動(dòng)及飲食能正確的運(yùn)動(dòng)和飲食p完全無法描述p部分描述 p完全描述p完全無法描述p部分描述 p完全描述p完全無法描述p部分描述 p完全描述執(zhí)行護(hù)士簽名：變異： p 有 p無變異原因：執(zhí)行護(hù)士簽名： 其他護(hù)理記錄：執(zhí)行護(hù)士簽名： 社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑表單（護(hù)理版）姓名 性別 年齡 歲 科室病區(qū) 床號 住院號 住院日第十二天 年 月 日 出院護(hù)理記錄護(hù)理處置執(zhí)行時(shí)間執(zhí)行護(hù)士簽名通知病人出院辦理出院手續(xù)終末消毒完善護(hù)理文書護(hù)理指導(dǎo)預(yù)期目標(biāo)效果評價(jià)出院后飲食方案能自己有效合理飲食p完全無法描述p部分描述 p完全描述藥物掌握情況能自己正確服藥p完全無法描述p部分描述 p完全描述疾病預(yù)防指導(dǎo)能進(jìn)行有效自我管理能掌握避免