1、下肢深靜脈血栓診療和治療進展下肢靜脈的解剖下肢靜脈的解剖n 下肢靜脈分成深淺兩組。位于下肢靜脈分成深淺兩組。位于肌肉中間與動脈伴行，在小腿肌肉中間與動脈伴行，在小腿稱脛靜脈，進腘窩稱腘靜脈，稱脛靜脈，進腘窩稱腘靜脈，到大腿稱股靜脈，是后續于髂到大腿稱股靜脈，是后續于髂外靜脈。外靜脈。 淺組靜脈于皮下，淺組靜脈于皮下，主要為大隱和小隱靜脈。大隱主要為大隱和小隱靜脈。大隱靜脈起自足背靜脈網的內側，靜脈起自足背靜脈網的內側，在下肢內側上行至腹股溝韌帶在下肢內側上行至腹股溝韌帶下方卵圓窩處進入股靜脈。下方卵圓窩處進入股靜脈。靜脈血栓的形成（靜脈血栓的形成（DVT）n為靜脈內血凝塊形成所致的一類疾病，深

2、靜脈血栓形為靜脈內血凝塊形成所致的一類疾病，深靜脈血栓形成成(Deep Vein Thrombosis,DVT)常見于下肢，是常見常見于下肢，是常見病。靜脈血栓形成多發生于下肢深靜脈，常表現為腿病。靜脈血栓形成多發生于下肢深靜脈，常表現為腿疼、下肢無力、腫脹、壓痛、皮膚發紺以及皮下靜脈疼、下肢無力、腫脹、壓痛、皮膚發紺以及皮下靜脈曲張。治療效果不夠理想，常遺留下肢深靜脈阻塞或曲張。治療效果不夠理想，常遺留下肢深靜脈阻塞或靜脈瓣膜功能不全。表現為下肢腫脹、繼發性靜脈曲靜脈瓣膜功能不全。表現為下肢腫脹、繼發性靜脈曲張、皮炎、色素沉著、淤滯性潰瘍等。張、皮炎、色素沉著、淤滯性潰瘍等。n美國每年約有美

3、國每年約有50萬人患此病，我國尚無統計數字，萬人患此病，我國尚無統計數字，但并不少見。靜脈血栓給社會帶來沉重的社會負擔但并不少見。靜脈血栓給社會帶來沉重的社會負擔和經濟負擔，主要原因是深靜脈血栓和肺栓塞的治和經濟負擔，主要原因是深靜脈血栓和肺栓塞的治療費用高昂。另外，首次發病之后一年內療費用高昂。另外，首次發病之后一年內110以以上患者再次復發。許多患者出現身體衰弱如下肢慢上患者再次復發。許多患者出現身體衰弱如下肢慢性腫脹、疼痛以及下肢潰瘍。性腫脹、疼痛以及下肢潰瘍。n深靜脈血栓形成與肺栓塞是一個疾病的兩個不同階段。深靜脈血栓形成與肺栓塞是一個疾病的兩個不同階段。在我國長期以來，絕大多數在我國

4、長期以來，絕大多數PE被誤診、漏診，是被誤診、漏診，是猝死猝死的重要原因之一。近年來，由于臨床醫師高度重視，的重要原因之一。近年來，由于臨床醫師高度重視，診斷技術不斷提高，對這一高發病率、高漏診率、高死診斷技術不斷提高，對這一高發病率、高漏診率、高死亡率亡率三高三高疾病進行正確的診斷治療。成為血栓科、呼疾病進行正確的診斷治療。成為血栓科、呼吸內科、心內科、血液科、周圍血管科、外科、婦產科、吸內科、心內科、血液科、周圍血管科、外科、婦產科、中醫科等臨床醫師研究的熱門課題。中醫科等臨床醫師研究的熱門課題。n以下肢多見，通常首先以下肢多見，通常首先發生在腓腸肌深靜脈內，發生在腓腸肌深靜脈內，向上可以

5、延伸至向上可以延伸至腘腘靜脈、靜脈、股靜脈和髂靜脈；上肢股靜脈和髂靜脈；上肢深靜脈血栓較少見，可深靜脈血栓較少見，可繼發于靜脈炎和導管留繼發于靜脈炎和導管留置術后。置術后。危險因素危險因素nDVT的常見高危因素有長期臥床、外科手的常見高危因素有長期臥床、外科手術后、妊娠和長期服用避孕劑、某些惡性術后、妊娠和長期服用避孕劑、某些惡性腫瘤以及凝血因子異常，少見疾病，如白腫瘤以及凝血因子異常，少見疾病，如白塞病、系統性紅斑狼瘡、真性紅細胞增多塞病、系統性紅斑狼瘡、真性紅細胞增多癥、高胱氨酸尿和陣發性夜間血紅蛋白尿癥、高胱氨酸尿和陣發性夜間血紅蛋白尿等。等。DVT形成機制形成機制n血液的高凝狀態血液的

6、高凝狀態n血管壁損傷血管壁損傷n血流緩慢血流緩慢 三個因素中，單一因素較少致病，常常是三個因素中，單一因素較少致病，常常是2 2個個或或3 3個因素的綜合作用造成深靜脈血栓形成，而個因素的綜合作用造成深靜脈血栓形成，而其中血液成分改變導致高凝狀態是最重要的原其中血液成分改變導致高凝狀態是最重要的原因。因。 臨床表現臨床表現n 下肢腫脹、疼痛和淺靜脈曲張是下肢下肢腫脹、疼痛和淺靜脈曲張是下肢DVT的三大癥狀。根的三大癥狀。根據下肢腫脹的平面可初步估計靜脈血栓的上界，一般小腿據下肢腫脹的平面可初步估計靜脈血栓的上界，一般小腿中部以下水腫病變在腘靜脈；膝以下水腫疼痛為股淺靜脈；中部以下水腫病變在腘靜

7、脈；膝以下水腫疼痛為股淺靜脈；大腿中部以下水腫為股靜脈；臀部以下水腫為髂總靜脈；大腿中部以下水腫為股靜脈；臀部以下水腫為髂總靜脈；雙側下肢水腫為下腔靜脈。疼痛多為墜痛或鈍痛，淺靜脈雙側下肢水腫為下腔靜脈。疼痛多為墜痛或鈍痛，淺靜脈曲張多為慢性期側支循環建立的表現。曲張多為慢性期側支循環建立的表現。n 肺動脈血栓栓塞（肺動脈血栓栓塞（Pulmonary thromboembolism, PTE），），其中其中50%-60%的的DVT患者可發生患者可發生PE，后者是致死的常見，后者是致死的常見原因。原因。DVT的臨床表現類型的臨床表現類型n小腿肌肉靜脈叢血栓形成（周圍型），為手術后深靜脈血栓形成小

8、腿肌肉靜脈叢血栓形成（周圍型），為手術后深靜脈血栓形成的好發部位。因病變范圍較小，所激發的炎癥反應程度較輕，臨的好發部位。因病變范圍較小，所激發的炎癥反應程度較輕，臨床癥狀并不明顯，易被忽略。通常感覺小腿部疼痛或脹感，腓腸床癥狀并不明顯，易被忽略。通常感覺小腿部疼痛或脹感，腓腸肌有壓痛，足踝部輕度腫脹。肌有壓痛，足踝部輕度腫脹。Homans征陽性。征陽性。n髂股靜脈血栓形成（中央型），起病驟急；局部疼痛，壓痛；髂股靜脈血栓形成（中央型），起病驟急；局部疼痛，壓痛；腹股溝韌帶以下患肢腫脹明顯；淺靜脈擴張，尤其腹股溝部和腹股溝韌帶以下患肢腫脹明顯；淺靜脈擴張，尤其腹股溝部和下腹壁明顯；在股三間區，

9、可捫及股靜脈充滿血栓所形成的條下腹壁明顯；在股三間區，可捫及股靜脈充滿血栓所形成的條索狀物；伴有發燒，但一般不超過索狀物；伴有發燒，但一般不超過38.5。順行擴展，可侵犯。順行擴展，可侵犯下腔靜脈。如血栓脫落，可形成肺栓塞。下腔靜脈。如血栓脫落，可形成肺栓塞。DVT的臨床表現類型的臨床表現類型n股青腫股青腫: :無論髂股靜脈血栓逆行擴展或小腿肌內靜脈叢血栓順行無論髂股靜脈血栓逆行擴展或小腿肌內靜脈叢血栓順行繁衍，只要血栓滋長，使患肢整個靜脈系統，幾乎全部處于阻繁衍，只要血栓滋長，使患肢整個靜脈系統，幾乎全部處于阻塞狀態，同時引起動脈強烈痙攣者，特稱為股青腫。疼痛劇烈，塞狀態，同時引起動脈強烈痙

10、攣者，特稱為股青腫。疼痛劇烈，整肢廣泛性明顯腫脹，皮膚緊張、發亮、呈紫紺色，有的可發整肢廣泛性明顯腫脹，皮膚緊張、發亮、呈紫紺色，有的可發生水皰，皮溫明顯降低，足背、脛后動脈搏動消失。全身反應生水皰，皮溫明顯降低，足背、脛后動脈搏動消失。全身反應明顯，體溫常達明顯，體溫常達3939以上，可出現休克及肢體靜脈性壞疽。以上，可出現休克及肢體靜脈性壞疽。n股白腫：下肢深靜脈急性栓塞，動脈持續痙攣股白腫：下肢深靜脈急性栓塞，動脈持續痙攣診斷（一）下肢周徑的測量方法（一）下肢周徑的測量方法小腿：髕骨下緣小腿：髕骨下緣10cm10cm（二）血管多普勒超聲檢查（二）血管多普勒超聲檢查(三）三）D-二聚體二聚

11、體n纖維蛋白原交聯時的降解產物，來源于靜脈血栓纖維基質的降解。纖維蛋白原交聯時的降解產物，來源于靜脈血栓纖維基質的降解。Harvey等利用等利用D-二聚體作為檢測無癥狀二聚體作為檢測無癥狀DVT的手段，檢測的手段，檢測105例例卒中患者，發現以卒中患者，發現以1 092 ng/ml為閾值，敏感性為為閾值，敏感性為100%。但是，。但是，Cortellaro等等2對動脈粥樣硬化患者進行前瞻性研究后發現，對動脈粥樣硬化患者進行前瞻性研究后發現，D-二聚體在卒中前已處于高水平，只是在血栓形成期進一步升高。二聚體在卒中前已處于高水平，只是在血栓形成期進一步升高。卒中后幾天內患者卒中后幾天內患者D-二聚

12、體水平較高，在二聚體水平較高，在30 d內降至基線。因此，內降至基線。因此，急性期和康復期的正常范圍不同。急性期和康復期的正常范圍不同。（四）下肢上行性靜脈造影（四）下肢上行性靜脈造影DVT的輔助檢查的輔助檢查n（五）磁共振靜脈造影（五）磁共振靜脈造影n（六）多排螺旋（六）多排螺旋CT靜靜脈造影脈造影治療急性期藥物治療急性期藥物治療- 抗凝療法抗凝療法n時間：高度可疑或者一旦確診應立即開始。時間：高度可疑或者一旦確診應立即開始。n UFH： 靜脈法：首劑靜脈推注靜脈法：首劑靜脈推注80U/kg，繼以，繼以18U/kg/h維持，根據維持，根據aPTT調整。調整。 皮下注射：第一天首劑皮下注射：第

13、一天首劑5000U，然后，然后17500U，1/12h，根據，根據aPTT調整。調整。n低分子肝素：低分子肝素不通胎盤屏障，孕婦使用較安全。主要低分子肝素：低分子肝素不通胎盤屏障，孕婦使用較安全。主要由腎臟排泄，不需監測出血狀況，除非在較特殊的情況下如腎衰由腎臟排泄，不需監測出血狀況，除非在較特殊的情況下如腎衰竭（內生肌酐清除率竭（內生肌酐清除率 100kg) 、極度消瘦極度消瘦(體重體重2.0時，停用肝素。時，停用肝素。 新型抗凝藥物新型抗凝藥物n按作用機制分為按作用機制分為3大類大類,每一類又可分為直接與間接抑制劑每一類又可分為直接與間接抑制劑2種。種。n凝血始動階段抑制劑凝血始動階段抑制

14、劑 該類藥物包括該類藥物包括3種非口服制劑，替法可近、重組線蟲種非口服制劑，替法可近、重組線蟲抗凝肽和活性位點被阻斷的因子抗凝肽和活性位點被阻斷的因子a 。 n凝血發展階段抑制劑凝血發展階段抑制劑 該類藥物包括該類藥物包括a、a以及以及a因子抑制劑。因子抑制劑。n纖維蛋白形成階段抑制劑纖維蛋白形成階段抑制劑 即凝血酶抑制劑，可阻斷凝血酶將纖維蛋白原即凝血酶抑制劑，可阻斷凝血酶將纖維蛋白原轉變為纖維蛋白，也分為直接和間接兩種。間接抑制劑通過催化肝素輔助轉變為纖維蛋白，也分為直接和間接兩種。間接抑制劑通過催化肝素輔助因子因子特異性抑制凝血酶，而直接抑制劑則通過與凝血酶的活性位點結合特異性抑制凝血酶

15、，而直接抑制劑則通過與凝血酶的活性位點結合來阻斷其與底物作用。三種靜脈直接凝血酶抑制劑水蛭素、阿加曲班和比來阻斷其與底物作用。三種靜脈直接凝血酶抑制劑水蛭素、阿加曲班和比伐盧定在北美獲準用于限定的適應證。舊版指南介紹的西美加群由于明顯伐盧定在北美獲準用于限定的適應證。舊版指南介紹的西美加群由于明顯的肝臟毒性而撤市。的肝臟毒性而撤市。溶栓治療溶栓治療n 適應證：適應證：n新發生的大面積髂股血管新發生的大面積髂股血管DVT患者，盡管經足量肝素治療仍存在因靜患者，盡管經足量肝素治療仍存在因靜脈閉塞繼發肢體壞疽危險的患者。脈閉塞繼發肢體壞疽危險的患者。n急性大面積急性大面積PE、血流動力學不穩定、無出

16、血傾向的患者。、血流動力學不穩定、無出血傾向的患者。 n溶栓的時間窗：溶栓的時間窗： 越早越好，但越早越好，但14天仍可獲益。天仍可獲益。n溶栓藥物溶栓藥物 短期靜滴溶栓優于長時間靜滴。短期靜滴溶栓優于長時間靜滴。n尿激酶負荷量為尿激酶負荷量為4400IU/kg，繼以，繼以2200IU/kg/h，滴注，滴注12h；ntPA 100mg滴注滴注2h，同時合用肝素。，同時合用肝素。n其他其他:去氨普酶、去氨普酶、BB10153(一種纖溶酶原的變異體一種纖溶酶原的變異體)、蛇毒降纖酶、蛇毒降纖酶n注意事項注意事項 溶栓前應詳細詢問病史和體檢以發現是否有胃腸道出血或溶栓前應詳細詢問病史和體檢以發現是否

17、有胃腸道出血或顱內出血的征象。必要的實驗室檢查包括：血紅蛋白、血細胞壓積顱內出血的征象。必要的實驗室檢查包括：血紅蛋白、血細胞壓積和血小板計數，血型以備輸血時用。和血小板計數，血型以備輸血時用。ACCP 8th指南抗凝治療總結指南抗凝治療總結n骨科大手術后、大型普外手術、大型婦科手術及大型開放性泌尿外科骨科大手術后、大型普外手術、大型婦科手術及大型開放性泌尿外科手術后均推薦以手術后均推薦以LUDHLUDH，LWMHLWMH（克賽）和磺達肝癸鈉進行抗凝治療。（克賽）和磺達肝癸鈉進行抗凝治療。n普通外科術后推薦普通外科術后推薦LMWHLMWH延長抗凝延長抗凝 ( (可至可至 28 28 天天) )

18、。n髖骨骨折術后抗凝及延長抗凝中磺達肝癸鈉均為髖骨骨折術后抗凝及延長抗凝中磺達肝癸鈉均為1A1A推薦推薦n對于因急性內科疾病住院患者推薦以對于因急性內科疾病住院患者推薦以LUDHLUDH，LWMHLWMH（克賽）和磺達肝（克賽）和磺達肝癸鈉進行抗凝預防治療癸鈉進行抗凝預防治療nICUICU內的患者均需評估內的患者均需評估VTEVTE風險，多數需要抗凝預防治療。風險，多數需要抗凝預防治療。n單純抗血小板治療（阿司匹林）單純抗血小板治療（阿司匹林）VTEVTE無效。無效。n非類固醇抗炎藥治療非類固醇抗炎藥治療DVTDVT的療效證據有限。不推薦應用非甾體類抗炎的療效證據有限。不推薦應用非甾體類抗炎藥

19、治療藥治療DVTDVT。 n 華法林和其他維生素華法林和其他維生素K抑制劑抑制劑(VKA)可使胎兒致畸和流產的發生風險增加，可使胎兒致畸和流產的發生風險增加，故對妊娠前故對妊娠前6個月的患者應禁用。機械性瓣膜置換術后的孕期婦女因其他個月的患者應禁用。機械性瓣膜置換術后的孕期婦女因其他抗凝治療預防卒中和瓣膜血栓療效欠佳，故可繼續應用抗凝治療預防卒中和瓣膜血栓療效欠佳，故可繼續應用VKAs。其他孕期。其他孕期婦女可用低分子肝素（婦女可用低分子肝素（LMWH）或普通肝素鈉（）或普通肝素鈉（UFH）替代）替代VKAs。 準備受孕的婦女的抗凝治療有兩種選擇：一是繼續應用準備受孕的婦女的抗凝治療有兩種選擇

20、：一是繼續應用VKAs并頻繁進并頻繁進行妊娠試驗檢測，一旦證實懷孕則用行妊娠試驗檢測，一旦證實懷孕則用LMWH或或UFH替代替代VKAs。另一種。另一種方案是在懷孕前直接用方案是在懷孕前直接用LMWH或或UFH替代替代VKAs。后一種治療方案可避。后一種治療方案可避免免VKAs對胎兒造成不良影響，其不足之處包括對胎兒造成不良影響，其不足之處包括LMWH和和UFH比比VKAs費費用高；投藥方式為每天一次或兩次注射給藥；長期應用用高；投藥方式為每天一次或兩次注射給藥；長期應用UFH或或LMWH 容容易導致骨質疏松癥。易導致骨質疏松癥。 溶栓治療溶栓治療n 適應證：適應證：n新發生的大面積髂股血管新

21、發生的大面積髂股血管DVT患者，盡管經足量肝素治療仍存在因靜患者，盡管經足量肝素治療仍存在因靜脈閉塞繼發肢體壞疽危險的患者。脈閉塞繼發肢體壞疽危險的患者。n急性大面積急性大面積PE、血流動力學不穩定、無出血傾向的患者。、血流動力學不穩定、無出血傾向的患者。 n溶栓的時間窗：溶栓的時間窗： 越早越好，但越早越好，但14天仍可獲益。天仍可獲益。n溶栓藥物溶栓藥物 短期靜滴溶栓優于長時間靜滴。短期靜滴溶栓優于長時間靜滴。n尿激酶負荷量為尿激酶負荷量為4400IU/kg，繼以，繼以2200IU/kg/h，滴注，滴注12h；ntPA 100mg滴注滴注2h，同時合用肝素。，同時合用肝素。n其他其他:去氨

22、普酶、去氨普酶、BB10153(一種纖溶酶原的變異體一種纖溶酶原的變異體)、蛇毒降纖酶、蛇毒降纖酶n注意事項注意事項 溶栓前應詳細詢問病史和體檢以發現是否有胃腸道出血或顱溶栓前應詳細詢問病史和體檢以發現是否有胃腸道出血或顱內出血的征象。必要的實驗室檢查包括：血紅蛋白、血細胞壓積和血內出血的征象。必要的實驗室檢查包括：血紅蛋白、血細胞壓積和血小板計數，血型以備輸血時用。小板計數，血型以備輸血時用。非藥物治療非藥物治療n制動制動 對于非嚴重內科疾病和活動不受限的小手術患者，僅需鼓對于非嚴重內科疾病和活動不受限的小手術患者，僅需鼓勵及早活動即可。對已發生勵及早活動即可。對已發生DVT的患者，在積極抗

23、凝下，可在能的患者，在積極抗凝下，可在能耐受的情況下離床活動。耐受的情況下離床活動。n腔靜脈濾器腔靜脈濾器n近端靜脈血栓形成患者存在抗凝禁忌或并發癥；近端靜脈血栓形成患者存在抗凝禁忌或并發癥；nPE復發高危患者存在抗凝禁忌證或并發癥；復發高危患者存在抗凝禁忌證或并發癥；n某些急性上肢某些急性上肢DVT患者，如存在抗凝禁忌證，應考慮置入上腔靜脈濾患者，如存在抗凝禁忌證，應考慮置入上腔靜脈濾器；器；n經充分的抗凝治療血栓栓塞（經充分的抗凝治療血栓栓塞（DVT/PE）仍復發；）仍復發；n肝素誘導的血小板減少癥；肝素誘導的血小板減少癥；n植入濾器的禁忌證：靜脈解剖異常、妊娠、欲置入部位近端出現栓子。植

24、入濾器的禁忌證：靜脈解剖異常、妊娠、欲置入部位近端出現栓子。 TrapEaseTMTrapEaseTM永久性腔靜脈濾器永久性腔靜脈濾器可回收腔靜脈濾器可回收腔靜脈濾器 介入和外科治療介入和外科治療n導管溶栓治療導管溶栓治療DVT：是通過專用：是通過專用導管將溶栓藥物直接注入血栓形導管將溶栓藥物直接注入血栓形成部位進行的一種治療。不推薦成部位進行的一種治療。不推薦常規使用，對閉塞性髂股常規使用，對閉塞性髂股DVT，需要挽救肢體的患者考慮迅速去需要挽救肢體的患者考慮迅速去除血栓，恢復靜脈血流。導管定除血栓，恢復靜脈血流。導管定向溶栓可引起局部和全身出血，向溶栓可引起局部和全身出血，應仔細評估獲益風險。應仔細評估獲益風險。 經頸靜脈下腔靜脈濾器置入聯合插管溶栓治療經頸靜脈下腔靜脈濾器置入聯合插管溶栓治療下肢深靜脈血栓下肢深靜脈血栓 在導管支撐下，濾器外鞘管道在導管支撐下，濾器外鞘管道通過濾器到達髂靜脈開口通過濾器到達髂靜脈開口 外鞘管（箭頭）進入髂總靜脈，造影外鞘管（箭頭）進入髂總靜脈，造影示髂外靜脈血栓形成示髂外靜脈血栓形成 導管下行至股靜脈下段，造影證導管下行至股靜脈下段，造影證實為股靜脈血栓實為股靜脈血栓股靜脈下段連續溶栓股靜脈下段連續溶栓2日后，股靜脈日后，股靜脈血栓基本消失血栓基本消