1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上慢性膽囊炎急性發(fā)作臨床路徑（2017年縣醫(yī)院適用版）一、慢性膽囊炎急性發(fā)作臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為急性膽囊炎（ICD-10：K81.0）。既往有膽囊結(jié)石或反復右中上腹部不適/腹痛病史。（二）診斷依據(jù)。1.既往有慢性膽囊炎病史，如膽囊結(jié)石或反復右中上腹部不適/腹痛等。2.典型的急性膽囊炎的表現(xiàn)：癥狀：右上腹痛，可伴有發(fā)熱。體征：右上腹壓痛，Murphy（+），局部肌緊張。3.實驗室檢查提示炎癥指標升高，如白分或中性粒細胞百分比升高，C反應蛋白升高等。4.輔助檢查如B超、CT、MR等提示存在急性膽囊炎表現(xiàn)（如膽囊壁毛糙或增厚等）。（三）進入路徑標準。

2、1.第一診斷符合急性膽囊炎，且既往有慢性膽囊炎病史。2.當患者合并有其他疾病，在本次住院期間不需要處理，也不影響本路徑流程實施時，可進入本路徑。如急性膽囊炎合并有其他需處理的急性疾病如急性膽管炎等的病例、懷疑或已確診為膽囊惡性腫瘤的病例等均應排除。3.擬急診手術的病例進入路徑，而因病情或患者意愿原因?qū)е伦罱K行保守治療或介入下膽囊引流的病例應排除。（四）標準住院日。7天。（五）住院期間的檢查項目。1.必需的檢查項目1.血常規(guī)、尿常規(guī)2.肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、淀粉酶、C反應蛋白3.出凝血功能4.超聲檢查：肝、膽、胰、脾、腎及輸尿管5.心電圖2.根據(jù)患者病情進行的檢查項目1.糞常規(guī)及隱血2.

3、X線：胸片、腹部立臥位平片3.血氣分析4.心肌標志物5.感染性疾病篩查：甲肝、乙肝兩對半、丙肝、RPR、HIV6.定血型7.血培養(yǎng)，膽汁培養(yǎng)8.有條件者可檢測降鈣素原9.有條件者于必要時可行CT和/或MRCP檢查（六）治療方案的選擇。根據(jù)患者病情評估分級以及抗炎支持治療的反應，選擇治療方案，對于需急診手術治療的病例進入本臨床路徑。急性重癥膽囊炎（III級）：合并心血管功能障礙（血壓需血管活性藥物維持，多巴胺5微克/千克或任意劑量的去甲腎上腺素）；神經(jīng)系統(tǒng)障礙（如意識喪失等）；呼吸功能障礙（氧合指數(shù)300）；腎功能障礙（少尿，血肌酐>2.0mg/dl）；凝血功能障礙（INR>1.5或

4、血小板計數(shù)<100×109/L）。中度急性膽囊炎（II級）：WBC>18×109/L，右上腹可觸及腫大膽囊并伴明顯觸痛。病程>72小時。典型的局部炎性表現(xiàn)，如膽囊周圍膿腫形成，肝膿腫，膽汁性腹膜炎，膽囊積氣等。慢性膽囊炎急性發(fā)作病例膽囊炎分級評估不符合者剔除重度輕度中度抗炎支持治療抗炎支持治療抗炎，抗休克治療觀察限期LC擇期LC急診手術膽囊引流不符合者剔除進入本路徑排除合并有本次需處理的其他病例輕度急性膽囊炎（I級）：無上述中度及重度膽囊炎表現(xiàn)者。手術治療：腹腔鏡膽囊切除術。開腹膽囊切除術。膽囊造瘺術。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.符合本路徑的病

5、例應常規(guī)治療性使用抗菌藥物。2.按照抗菌藥物應用指導原則執(zhí)行。選用二代頭孢聯(lián)合抗厭氧菌藥物抗炎治療，對于中重度膽囊炎病例可升級至三代頭孢。3.應及時留取相關標本送培養(yǎng)，根據(jù)血培養(yǎng)或膽汁培養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)整合適的抗菌藥物。4.抗菌藥物使用時間應覆蓋至術后24小時，并根據(jù)體溫、炎癥指標變化酌情延長。（八）手術日。入院當日急診手術。麻醉方式：全麻，可聯(lián)合硬膜外麻醉。手術方式：腹腔鏡膽囊切除術；開腹膽囊切除術；膽囊造瘺術。病理學檢查：切除標本常規(guī)送病理學檢查，必要時行快速病理檢查。（九）術后恢復。1.需定期復查血常規(guī)，肝腎功能，電解質(zhì)。2.嚴密觀察癥狀，生命體征及腹部體征變化；嚴密觀察引流管引流液顏色、

6、性狀、量等。3.嚴密觀察有無手術相關并發(fā)癥，如出血、傷口感染、膽漏、黃疸等。4.術后飲食指導，逐步過渡至低脂半流質(zhì)。（十）出院標準。1.一般狀況良好，體溫平，無明顯腹痛。2.肛門已恢復排氣排便，已進食半流質(zhì)。3.實驗室檢查已基本恢復正常。4.引流管已拔除，切口愈合良好。（十一）變異及原因分析。1. 合并有其他需處理的急性疾病如急性膽管炎等的病例、懷疑或已確診為膽囊惡性腫瘤的病例等均應排除。2. 非手術治療病例應排除。包括因病情程度較輕、或難以接受手術風險等要求保守治療的病例；因病情程度較重，手術風險極大，最終選擇行膽囊穿刺引流的病例。3. 術中發(fā)現(xiàn)合并有膽管結(jié)石或膽管炎；意外膽囊癌；合并其他非

7、膽囊炎相關疾病者，應退出本路徑。4. 術后出現(xiàn)手術相關并發(fā)癥，如出血、膽管損傷等，應退出本路徑。二、慢性膽囊炎急性發(fā)作臨床路徑表單適用對象：第一診斷_慢性膽囊炎急性發(fā)作_（ICD-10：K81.006）；行_腹腔鏡膽囊切除術/開腹膽囊切除術患者姓名 性別 年齡 門診號 住院號 住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 標準住院日 天時間住院第_1_天（手術日）術前 術后住院第_2_天（手術后第1天）診療工作 完善病史 開具相關檢查 上級醫(yī)師查房 確定治療方案 記錄病史及查房錄 完成術前準備 簽署手術知情同意 完成手術相關記錄 向家屬說明手術情況 上級醫(yī)師查房 病情變化 生命體征變化 引流情況

8、 觀察手術切口 分析實驗室檢查 注意水電解質(zhì)平衡 完成病史記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 普外科護理常規(guī) 一級護理 禁食臨時醫(yī)囑： 血尿常規(guī) 肝腎功能，電解質(zhì)，出凝血功能，血糖，淀粉酶，CRP 腹部超聲 心電圖 急診行膽囊切除術 抗炎治療 液體治療 必要時胸片、腹部立臥位平片 必要時心肌標志物 必要時CT或MRCP 必要時血培養(yǎng) 必要時血氣分析 必要時糞常規(guī)+OB 必要時感染性疾病篩查，定血型長期醫(yī)囑： 普外科術后護理常規(guī) 一級護理 禁食 心電監(jiān)護 吸氧 腹腔負壓球（視情況） 抗炎治療 液體治療 膽囊造瘺管接引流袋（視情況） 必要時保留導尿 必要時胃腸減壓 必要時記24小時出入水量 必要時監(jiān)測血糖臨時

9、醫(yī)囑： 抗炎治療 液體治療 明查血常規(guī)，肝腎功能，電解質(zhì) 必要時急查血常規(guī)，肝腎功能，電解質(zhì)長期醫(yī)囑： 普外科術后護理常規(guī) 一級護理 禁食 吸氧 腹腔負壓球（視情況） 抗炎治療 液體治療 既往基礎用藥 膽囊造瘺管接引流袋（視情況） 停心電監(jiān)護（視情況） 停胃腸減壓（視情況）臨時醫(yī)囑： 傷口換藥 調(diào)整液體治療 必要時測定中心靜脈壓 視病情實施其他治療方案護理工作 辦理入院手續(xù)并入院介紹（環(huán)境、設施、制度、人員等） 按一級護理要求落實護理措施 了解既往史及過敏史 完成入院各項護理評估，根據(jù)評估結(jié)果落實相應護理措施 用藥指導（如有） 飲食指導：禁食禁飲 靜脈采血 相關檢查配合指導 評估癥狀和體征，觀

10、察病情變化 落實各項術前準備 心理支持,緩解焦慮、恐懼 疾病相關健康教育和手術相關知識指導 按一級護理要求落實術后基礎及專科護理措施 密切觀察病情變化和傷口情況 完成術后各項護理評估，根據(jù)評估結(jié)果落實相應護理措施 疼痛評估并鎮(zhèn)痛泵使用指導 協(xié)助改變體位 術后活動指導 呼吸功能鍛煉，協(xié)助咳嗽咳痰 各類管路評估、護理及指導 營養(yǎng)支持、輸液管理及用藥指導 靜脈采血（必要時） 按一級護理要求落實術后基礎及專科護理 密切觀察病情變化和傷口情況 協(xié)助改變體位，取半臥位 早期下床活動指導并協(xié)助下床 觀察胃腸功能恢復情況，按醫(yī)囑停止胃管、導尿管 疼痛評估并鎮(zhèn)痛泵使用指導 呼吸功能鍛煉，協(xié)助咳嗽咳痰 各類管路評

11、估、護理及指導 營養(yǎng)支持、輸液管理及用藥指導變異無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因：護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第_3_天（術后第2天）住院第_4-5_天（術后第3-4天）住院第_5-6_天（術后第4-5天）診療工作 上級醫(yī)師查房 病情變化 生命體征變化 引流情況 觀察腹部情況，胃腸道功能恢復情況 注意水電解質(zhì)平衡 完成病史記錄 上級醫(yī)師查房 病情變化 生命體征變化 引流情況 觀察腹部情況，胃腸道功能恢復情況 注意水電解質(zhì)平衡 完成病史記錄 必要時特殊檢查 上級醫(yī)師查房 告知出院注意事項 告知后續(xù)治療方案及隨訪方案 告知膽囊造瘺管相關事項（視情況） 完成出院相關病史重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 普外科

12、術后護理常規(guī) 一級護理 腹腔負壓球（視情況） 液體治療 既往基礎用藥 膽囊造瘺管接引流袋（視情況） 拔除尿管（視情況） 抗炎治療（視情況）臨時醫(yī)囑： 調(diào)整液體治療 進低脂流質(zhì)（視情況） 視病情實施其他治療方案 明復查血常規(guī)，肝腎功能，電解質(zhì)長期醫(yī)囑： 普外科術后護理常規(guī) 二或三級護理 既往基礎用藥 低脂流質(zhì)或半流質(zhì)（視情況） 減少或停止液體治療 膽囊造瘺管接引流袋（視情況）臨時醫(yī)囑： 傷口換藥（酌情） 改低脂半流質(zhì)（視情況） 拔除引流（視情況） 必要時復查超聲或CT長期醫(yī)囑： 普外科術后護理常規(guī) 三級護理 低脂半流質(zhì) 膽囊造瘺管接引流袋（視情況）臨時醫(yī)囑： 傷口拆線（視時間） 出院后相關用藥護理工作 按二級護理要求落實術后基礎及專科護理 觀察病情變化和傷口情況 協(xié)助下床活動 停止鎮(zhèn)痛泵并行疼痛評估 呼吸功能鍛煉，協(xié)助咳嗽咳痰 各導管評估、護理及指導 飲食指導：低脂流質(zhì)，觀察進食情況 營養(yǎng)支持、輸液管理及用藥指導 按二級護理要求落實術后基礎及專科護理 晨靜脈采血