1、附二：郴州市技術(shù)研發(fā)中心申 報(bào) 書 中 心 名 稱： 技 術(shù) 領(lǐng) 域： 申 請(qǐng) 單 位： (公章) 單位負(fù)責(zé)人： 聯(lián) 系 人： 聯(lián) 系 電 話： 申 請(qǐng) 日 期： 郴 州 市 科 技 局 制 填 表 說(shuō) 明1.本申報(bào)書適用范圍：為申請(qǐng)組建郴州市技術(shù)研發(fā)中心而設(shè)計(jì)；2.本申報(bào)書是申報(bào)郴州市技術(shù)研發(fā)中心的必要材料之一。申請(qǐng)單位應(yīng)根據(jù)申報(bào)表的要求認(rèn)真填寫，并打印出完整申請(qǐng)書。申請(qǐng)書可以復(fù)印，但每份需加蓋紅章。本申請(qǐng)書各項(xiàng)內(nèi)容必須如實(shí)填寫，各欄目不得空缺，無(wú)此項(xiàng)內(nèi)容時(shí)填“無(wú)”，數(shù)據(jù)統(tǒng)一取小數(shù)后2位；3.申報(bào)單位及中心名稱必須填寫全名；4.本申請(qǐng)書填好后與可行性報(bào)告、附(表)件資料統(tǒng)一裝訂，一式2份；5

2、.所有資料一律按A4標(biāo)準(zhǔn)大小提供(原件除外)，另外還需要提供申報(bào)書及可行性研究報(bào)告的軟盤(Word2000格式)；6.所有上報(bào)資料必須在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提交到郴州市科學(xué)技術(shù)局科技計(jì)劃科；7.本表中依托單位系指研發(fā)中心的組建單位。主管單位指依托單位的行政主管單位。推薦單位指縣市區(qū)科技局和市級(jí)行業(yè)行政主管部門等。8.附件材料包括：推薦的工程中心主任和主要研究人員職稱、學(xué)歷；主要研究課題、成果材料；現(xiàn)有主要設(shè)備儀器清單；聯(lián)合組建的工程中心必須提交聯(lián)合組建協(xié)議書。單位名稱上級(jí)主管單位通訊地址郵 編法人代碼IIIIIIII-I所在地代碼III單位法定代表人情況*姓名性別出生年月最高學(xué)歷身份證號(hào)碼電話(含區(qū)號(hào))

3、*聯(lián)系人*電話傳 真開(kāi)戶銀行帳 號(hào)信用等級(jí)單位特性II(請(qǐng)將下列符合單位情況的代碼填入空格內(nèi)，最多填三項(xiàng))1、企業(yè) 2、高等院校 3、科研機(jī)構(gòu)II(企業(yè)注冊(cè)登記屬性，請(qǐng)將下列符合企業(yè)情況的代碼填入空格內(nèi))01.國(guó)有企業(yè) 02.集體企業(yè) 03.有限責(zé)任公司04.股份有限公司 05.私營(yíng)企業(yè) 06.港澳臺(tái)商投資企業(yè)07.外商投資企業(yè) 99.其他企業(yè)*職工總數(shù) 人其中本科以上人員 人其中研究開(kāi)發(fā)人員 人上年末資產(chǎn)總額 萬(wàn)元上年支出總額 萬(wàn)元上年度經(jīng)費(fèi)總收入 萬(wàn)元其中：科研開(kāi)發(fā)支出 萬(wàn)元其中：政府資助總收入 萬(wàn)元上年度交稅總額 萬(wàn)元技術(shù)開(kāi)發(fā)總收入 萬(wàn)元上年結(jié)余經(jīng)費(fèi) 萬(wàn)元代表性高技術(shù)成果產(chǎn)品獲獎(jiǎng)、應(yīng)用及

4、效益情況1.2.3.4.1.申報(bào)單位基本情況機(jī)構(gòu)名稱組建時(shí)間 年 月通信地址聯(lián)系人聯(lián)系電話E-mail組建方式獨(dú)立組建 聯(lián)合組建機(jī)構(gòu)性質(zhì)獨(dú)立法人 非獨(dú)立法人組建單位技術(shù)領(lǐng)域農(nóng)林技術(shù) 電子與信息 先進(jìn)制造技術(shù)新材料技術(shù) 生物醫(yī)藥技術(shù) 資源環(huán)境技術(shù) 其他主要研究方向工程中心面積(平方米)設(shè)備總值(萬(wàn)元)萬(wàn)元以上臺(tái)件數(shù)中心人才情況職工總數(shù) 人本科以上人員 人管理人員 人技術(shù)研究人員 人高級(jí)職稱 人中心人均年齡 歲工程中心技術(shù)負(fù)責(zé)姓名出生年月專業(yè)職務(wù)職稱最后學(xué)位主要成就2.組建技術(shù)研發(fā)中心基本情況3.技術(shù)研發(fā)中心組建計(jì)劃簡(jiǎn)述簡(jiǎn)述擬組建工程中心的主要技術(shù)特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)。組建完成時(shí)，在研究開(kāi)發(fā)、成果轉(zhuǎn)化、人培

5、養(yǎng)、對(duì)外交流、社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益、自我發(fā)展能力、組織管理所達(dá)到的目標(biāo)。4.投資估算與資金籌措計(jì)劃總投資萬(wàn)元已完成投入萬(wàn)元計(jì)劃新增投入合計(jì)萬(wàn)元其中：設(shè)備投入萬(wàn)元 場(chǎng)地投入萬(wàn)元 運(yùn)行費(fèi)用投入萬(wàn)元 研究費(fèi)用投入萬(wàn)元計(jì)劃新增投入 來(lái)源類別經(jīng)費(fèi)到位情況單位自籌萬(wàn)元依托單位投入萬(wàn)元主管單位投入萬(wàn)元政府其它資助萬(wàn)元其他萬(wàn)元年度經(jīng)費(fèi)投資計(jì)劃年度投入經(jīng)費(fèi)用途來(lái)源第一年度萬(wàn)元第二年度萬(wàn)元第三年度萬(wàn)元申請(qǐng)科技經(jīng)費(fèi)主要用途 按經(jīng)費(fèi)使用情況選擇不超過(guò)三種填入空格 1、購(gòu)置設(shè)備 2、改善場(chǎng)地 3、運(yùn)行費(fèi)用 4、研究課題 5、其他依托單位意見(jiàn)(對(duì)申報(bào)材料的真實(shí)性、目標(biāo)的可實(shí)現(xiàn)性進(jìn)行審查。) 負(fù)責(zé)人簽字： (公章) 年 月 日主管單位意見(jiàn) 負(fù)責(zé)人簽字： (公章) 年 月