1、外科營養外科營養外科總論教研室 楊潔一、饑餓和創傷后的代謝變化一、饑餓和創傷后的代謝變化（一）饑餓時的代謝變化 1.內分泌及代謝的變化 參與的內分泌物質：胰島素、胰高血糖素、生長激素、兒茶酚胺、腎上腺皮質激素、抗利尿激素 1.內分泌及代謝的變化內分泌及代謝的變化l饑餓血糖胰島素分泌，胰高血糖素，生長激素，兒茶酚胺糖原分解，糖生成l隨著饑餓時間延長氨基酸自肌肉動員，肝糖異生糖生成蛋白質l饑餓后期脂肪水解糖異生蛋白分解（饑餓后期機體為生存的自身保護措施）l尿氮：初期8.5g/L 后期24g/L2.機體組成的改變機體組成的改變l饑餓水分丟失，脂肪分解，蛋白質分解l組織器官重量減輕，功能下降l腎濃縮能

2、力消失，肝蛋白丟失，胃腸排空運動延遲，消化酶分泌減少，腸上皮細胞萎縮。l長期饑餓肺功能減弱，心臟萎縮死亡（二）創傷、感染后的代謝變化（二）創傷、感染后的代謝變化l1.神經內分泌反應l神經內分泌軸交感神經興奮l分解代謝激素（兒茶酚胺、糖皮質激素、促生長激素、胰高血糖素、抗利尿激素）分泌增多l胰島素分泌減少糖原分解和異生均增加，血糖2.機體代謝變化機體代謝變化l抗利尿激素、醛固酮水鈉儲留l創傷、感染水電酸堿代謝失調l交感興奮高代謝狀態機體的靜息能耗增加l兒茶酚胺抑制胰島細胞及腎清除增加胰島素抵抗現象葡萄糖利用障礙高血糖和尿糖l蛋白質分解尿氮負氮平衡l糖異生脂肪分解二、營養狀態的評定與監測二、營養狀

3、態的評定與監測（一）臨床指標l身高與體重：體重低于標準體重15%，提示營養不良l脂肪儲存：肱三頭肌皮皺厚度l肌肉儲存：上臂肌肉周徑（二）實驗室監測（二）實驗室監測l1.內臟蛋白測定 血清清蛋白、轉鐵蛋白、前清蛋白、纖維連接蛋白 l 2.淋巴計數：1500/mm3l氮平衡測定：氮平衡=24小時氮攝入量-24小時氮排出量 24小時氮排出量：尿中尿素氮含量+4g 24小時氮攝入量：靜脈輸入的氨基酸含氮量三、能量儲備及需要三、能量儲備及需要能量儲備：l糖原：3765.6kJ（900kcal） 一天正常需要量的一半l蛋白質：無儲備 l脂肪：15kg成人每日所需的熱量和氮量（每成人每日所需的熱量和氮量（每

4、kg體重）體重）l熱量：105125kJ（2535kcal）l蛋白質：1.01.5gl熱氮比：522627kJ（125150kcal）：1g四、營養支持的方法四、營養支持的方法l腸外營養（PN）l腸內營養（EN）（一）腸外營養（一）腸外營養不能或不宜經口攝食超過57天的病人l營養不良病人的術前應用l消化道瘺l急性壞死性胰腺炎l短腸綜合征l嚴重感染與敗血癥l大面積燒傷1.葡萄糖葡萄糖l所有的組織器官都能利用葡萄糖l紅細胞、中樞神經細胞必須依賴葡萄糖l100150g/天1.葡萄糖葡萄糖作為單一能源的有害結果l靜息能量消耗增加lCO2產生過多l脂肪肝綜合征l高血糖及高滲性并發癥l機體脂肪增多，而蛋白

5、質持續分解消耗l體內有限的糖異生抑制2.脂肪乳劑脂肪乳劑l能量密度大，氧化1g脂肪提供9kcal，有利于限水的病人l提供必需脂肪酸和甘油三酯，防止必需脂肪酸缺乏l滲克分子濃度與血液相似，對靜脈無刺激l可作為脂溶性維生素的載體2.脂肪乳劑脂肪乳劑與葡萄糖合用：l紅細胞和中樞神經細胞必需依賴葡萄糖l脂肪酸徹底氧化需要草酰乙酸（碳水化合物產生）占總能量3050%脂肪乳劑12g/kg天3.復方氨基酸溶液復方氨基酸溶液l共給合成蛋白質及其他生物活性物質氮源l平衡型：8種必需氨基酸+812種非必需氨基酸l特殊型：特殊疾病l肝病：支鏈氨基酸多，芳香氨基酸少l腎病： 8種必需氨基酸+少數非必需氨基酸（精氨酸、

6、組氨酸）l嚴重創傷或危重病人：支鏈氨基酸多（二）腸內營養（二）腸內營養l胃腸道功能正常或部分正常，首選l優點：容易吸收利用 利于改善和維持腸粘膜機構和功能 減少腸道細菌移位和腸源性感染 費用低、易于管理l單獨使用 聯合腸外營養1.腸內營養制劑腸內營養制劑 碳水化合物、蛋白質、脂肪、電解質、維生素、微量元素l整蛋白為主的制劑：胃腸道功能正常者l蛋白水解產物為主的制劑：消化吸收功能不良者2.腸內營養的實施腸內營養的實施l飼管：異味影響口服效果l鼻胃管、鼻十二指腸管、空腸造瘺五、營養支持并發癥的防治五、營養支持并發癥的防治（一）腸外營養的并發癥及其防治1.技術性并發癥：中心靜脈導管的放置有關 少見：

7、氣胸、神經血管損傷、導管栓子、 靜脈栓塞、空氣栓塞2.代謝性并發癥代謝性并發癥l補充不足l糖代謝異常l腸外營養異常補充不足補充不足l電解質l微量元素：如鋅、銅、鉻l必需脂肪酸：每周一次糖代謝紊亂糖代謝紊亂l低血糖或高血糖：胰島素停用 輸糖過快l肝功能損害：肝脂肪變性減少葡萄糖用量，恢復腸內營養腸外營養本身引起的并發癥腸外營養本身引起的并發癥l膽囊內膽泥和結石形成l膽汁淤積及肝酶譜升高l腸黏膜屏障功能減退盡早改用腸內營養，補充谷氨酰胺3.感染性并發癥感染性并發癥l導管性膿毒血癥 突發寒戰高熱 拔管前畏寒和發熱持續性間歇發作 拔管后812h發熱減退 導管尖與周圍靜脈血的細菌培養一致l一經確診，立即拔管給