1、中國多黏菌素類抗菌藥物臨床合理應用多學科專家共識（2021）要點    多黏菌素類抗菌藥物問世于20世紀50年代末，當時主要用于耐藥銅綠假單胞菌感染的治療。后來因同樣有效且安全性更好的新藥不斷問世，此類藥物逐漸淡出臨床。到了20世紀80年代，因多重耐藥（MDR）革蘭陰性菌的增多，具有特殊抗菌機制的多黏菌素類藥物重新受到重視而重返臨床。到目前為止，雖不斷有各種新的治療 MDR 革蘭陰性菌感染的新藥產生，但多黏菌素類藥物的臨床應用價值仍無法取代。一、共識的背景問題 1：多黏菌素類藥物為什么會重新回歸臨床？問題 2：為什么要撰寫中國多黏菌素類抗菌藥物臨床合理應用多學科專家共識？二

2、、多黏菌素類藥物的藥學概述問題 3：多黏菌素類藥物的結構特點及規范化名稱是什么？問題 4：如何正確理解多黏菌素類藥物的劑量單位及其換算？問題 5：多黏菌素類藥物的主要抗菌作用機制是什么？【推薦意見1】  多黏菌素類藥物包括：注射用硫酸多黏菌素B、注射用多黏菌素E甲磺酸鈉（注射用黏菌素甲磺酸鈉）和注射用硫酸多黏菌素E（注射用硫酸黏菌素）。通常的劑量換算方法：硫酸多黏菌素B，1 mg = 1 萬 U；多黏菌素E甲磺酸鈉，100萬U80mgCMS33mgCBA；硫酸多黏菌素E，1mg2.27萬U。硫酸多黏菌素B、多黏菌素E甲磺酸鈉和硫酸多黏菌素E三者劑量，均應按各自藥品說明書或者本指南推薦

3、意見應用。注意：（1）多黏菌素E甲磺酸鈉是甲磺酸化的化學產物，含有超過30種不同甲磺酸化衍生物；（2）多黏菌素E甲磺酸鈉和硫酸多黏菌素E的劑量不能互換。國外臨床文獻中（特別是2006年以前）所提Colistin實際是指多黏菌素E甲磺酸鈉（CMS），而不是硫酸黏菌素（硫酸多黏菌素E）；所用單位如采用mg CBA/kg，并不是質 量單位mg/kg，不能混淆。三、多黏菌素類藥物的藥敏折點、藥敏試驗方法問題 6：多黏菌素類藥物的體外藥敏試驗方法有哪些？問題 7：如何判斷多黏菌素類藥物的體外藥物敏感性？問題 8：本共識對中國多黏菌素類藥物體外藥敏試驗方法有何建議？【推薦意見2】  多黏菌素類藥

4、物敏感試驗國際通用標準微量肉湯稀釋法（BMD），根據我國的臨床實際，多 黏菌素E（黏菌素）肉湯紙片洗脫（CBDE）、多黏菌素E（黏菌素）瓊脂試驗（CAT）和目前一些品化的肉湯稀釋法也是可以接受的，結果僅做參考；但不推薦藥物梯度擴散法。本共識推薦的多黏菌素類藥物敏感試驗臨床折點為：敏感（S）： 2mg/L；耐藥（R）：4mg/L。多黏菌素E和多黏菌素B的藥敏結果可以相互替代，測試一種藥物可預測另一種藥物的敏感性。四、多黏菌素類藥物的耐藥現狀與耐藥機制問題 9：我國常見革蘭陰性菌對多黏菌素類藥物的耐藥情況如何？問題 10：多黏菌素類藥物可能的耐藥機制是什么？問題 11：多黏菌素異質性耐藥的臨床意義

5、何在？【推薦意見3】  我國臨床分離革蘭陰性菌株對多黏菌素類藥物的耐藥率仍很低，質粒介導的mcr耐藥是其重要的耐藥機制之一；推薦以多黏菌素類藥物為主的聯合治療，可以降低異質性耐藥的風險，提高治療的成功率。五、多黏菌素類藥物的PK/PD問題 12：3種靜脈用多黏菌素類藥物在體內的轉化、PK/PD有何不同？問題 13：如何判定多黏菌素類藥物PK/PD指數，對常見目標致病菌的PK/PD靶值及其與臨床和微生物療效的相關性？【推薦意見4】  硫酸多黏菌素B與硫酸多黏菌素E均為藥物活性形式，進入體內后直接發揮藥效，主要經非腎途徑消除。多黏菌素B靜脈輸注結束即可達到血藥峰濃度，更適用于血

6、流感染的治療。多黏菌素E甲磺酸鈉為前體藥物，本身無活性，需要在體內轉化為多黏菌素E后才能發揮藥效，多黏菌素E甲磺酸鈉60%70%經腎排出，在尿液中轉化為多黏菌素E而適用于尿路感染的治療。受到多黏菌素類藥物最高耐受劑量限制，肺炎患者靜脈用藥時很難達到所需的肺組織藥物濃度，推薦對重癥肺炎同時輔助多黏菌素類藥物吸入治療。六、多黏菌素類藥物臨床應用的適應證、禁忌證、用法與推薦劑量問題 14：多黏菌素類藥物應用的適應證和禁忌證是什么？問題 15：如何把握多黏菌素類藥物的用法與推薦劑量？問題 16：重癥患者如何調整多黏菌素類藥物的劑量？問題 17：腎功能障礙和血液凈化患者如何調整多黏菌素類藥物的種類及劑量

7、？問題 18：急性肝功能障礙患者如何調整多黏菌素類藥物的種類及劑量？問 題 19：體 外 膜 肺 氧 合（ECMO）患者如何調整多黏菌素類藥物的劑量？【推薦意見5】  多黏菌素類藥物推薦用于治療嚴重耐藥革蘭陰性菌（主要是CRE、CRAB、CRPA）引起的嚴重感染，應給予負荷劑量。常用推薦劑量：硫酸多黏菌素B，負荷劑量2.02.5mg/kg（相當于2.0萬2.5萬U/kg），維持劑量1.251.50mg/kg（相當于1.25萬1.50萬U/kg），1次/12h；多黏菌素E甲磺酸鈉，負荷劑量300mg CBA（約900萬U），并在1224h后予第1次維持劑量150180mg（約450萬5

8、45萬U），1次/12h；硫酸多黏菌素E，100萬150萬U/d，分23次。硫酸多黏菌素B在腎功能障礙和CRRT患者均不建議調整每日劑量；多黏菌素E甲磺酸鈉主要經過腎臟代謝，腎功能障礙患者建議按照肌酐清除率調整每日劑量。急性肝功能障礙時多黏菌素類藥物一般無需調整劑量，但需要密切監測。七、多黏菌素類藥物的主要不良反應及臨床對策問題 20：如何評估多黏菌素類藥物的腎毒性及其臨床對策？問題 21：如何評估多黏菌素類藥物的神經毒性及其臨床對策？問題 22：如何評估多黏菌素類藥物所致的皮膚色素沉著及其臨床對策？問題 23：如何把握多黏菌素與其他藥物的相互作用及其臨床對策？【推薦意見6】  多黏

9、菌素類藥物的主要不良反應主要為腎毒性，應用多黏菌素類藥物時盡量不應超過本共識所推薦的劑量，避免伴隨使用其他腎毒性藥物，建議進行TDM。如果患者存在急性腎損傷，可以優先選擇硫酸多黏菌素B；如果感染診斷不確定或者有其他較低腎毒性藥物可以選擇時，建議有急性腎損傷的患者不選用多黏菌素類藥物。神經毒性的發生率很低，但應避免與非去極化神經肌肉阻滯劑或氨基糖苷類藥物聯合應用。皮膚色素沉著不影響多黏菌素類藥物的抗感染治療。八、多黏菌素類藥物血藥濃度監測的必要性及方法問題24：多黏菌素類藥物是否需要進行TDM？問題25：多黏菌素類藥物如何進行TDM？【推薦意見7】  多黏菌素類藥物治療窗窄，與產生腎毒

10、性濃度幾乎重疊，應用時推薦進行TDM。目標治療藥物濃度：多黏菌素類藥物對敏感菌MIC2mg/L時，多黏菌素E為Css，avg達到2mg/L（穩態 AUCss，24h達到 50 mg·h-1·L-1），多黏菌素B為Css，avg達到24mg/L（穩態 AUCss，24h達到50100mg·h-1·L-1）。多黏菌素E甲磺酸鈉以及硫酸多黏菌素E的TDM均監測多黏菌素E的濃度。九、多黏菌素類藥物的局部應用問題 26：氣道霧化吸入多黏菌素類藥物的適應證及推薦劑量是什么？問題 27：如何評估氣道霧化吸入多黏菌素類藥物的不良反應及臨床對策？問題 28：腦室內或鞘內注

11、射多黏菌素類藥物的適應證及推薦劑量是什么？問題 29：如何評估腦室內或鞘內注射多黏菌素類藥物的不良反應及其臨床對策？【推薦意見8】  嚴重耐藥革蘭陰性菌感染的HAP或VAP患者，推薦靜脈輸注多黏菌素類藥物同時聯合霧化吸入多黏菌素類藥物輔助治療，療程通常為14d。對于霧化吸入多黏菌素E甲磺酸鈉、硫酸多黏菌素B或者硫酸多黏菌素E都是合適的，但多黏菌素E甲磺酸鈉可以優先選擇。對于CRO導致的顱內感染（腦室炎或腦膜炎），推薦在靜脈應用多黏菌素類藥物的基礎上聯合腦室內（IVT）或鞘內（IT）注射多黏菌素類藥物。十、多黏菌素類藥物的單藥與聯合治療問題 30：多黏菌素類藥物單藥與聯合治療的指征是什

12、么？問題 31：CRE感染時多黏菌素類藥物如何應用？問題 32：CRAB感染時多黏菌素類藥物如何應用？問題 33：CRPA感染時多黏菌素類藥物如何應用？【推薦意見9】  對于 CRAB、CRPA、CRE等導致的嚴重感染，不建議單獨應用多黏菌素類藥物，推薦以多黏菌素類藥物為基礎的兩藥或三藥聯合應用，聯合治療方案：（1）聯合另一種或更多種對CRO敏感的藥物；（2）如無敏感的藥物，在非敏感的藥物中選擇相對折點MIC最低的藥物聯合治療。十一、多黏菌素類藥物在特殊人群的使用問題 34：多黏菌素類藥物在兒童感染患者中如何應用？問題 35：多黏菌素類藥物在孕婦及哺乳期婦女感染患者中如何應用？問題 36：多黏菌素類藥物在老年感染患者中如何應