1、生態(tài)環(huán)境損害索賠文書示范文本目錄1索賠啟動(dòng)登記表2生態(tài)環(huán)境損害調(diào)查報(bào)告3索賠終止登記表4生態(tài)環(huán)境損害賠償磋商告知書5生態(tài)環(huán)境損害賠償磋商會(huì)議記錄6生態(tài)環(huán)境損害賠償協(xié)議7司法確認(rèn)申請(qǐng)書8案件移送函9結(jié)案審批表10強(qiáng)制執(zhí)行申請(qǐng)書1.索賠啟動(dòng)登記表 案件來(lái)源立案號(hào)案 由賠償義務(wù)人名稱(姓名)地址（住址）統(tǒng)一社會(huì)信用代碼（公民身份證號(hào)碼）法定代表人（負(fù)責(zé)人）職務(wù)案情簡(jiǎn)介及啟動(dòng)索賠理由 經(jīng)辦人： 年 月 日 承辦機(jī)構(gòu) 負(fù)責(zé)人意見(jiàn) 簽 名： 年 月 日部門負(fù)責(zé)人 審批意見(jiàn) 簽 名： 年 月 日備注 2.生態(tài)環(huán)境損害調(diào)查報(bào)告案件線索的來(lái)源、調(diào)查經(jīng)過(guò)(包括案件線索、索賠啟動(dòng)時(shí)間和批準(zhǔn)啟動(dòng)索賠的機(jī)關(guān)等;調(diào)查經(jīng)過(guò)

2、包括調(diào)查人員、調(diào)查方式、調(diào)查時(shí)間、調(diào)查范圍等)。賠償義務(wù)人的基本情況(名稱、地址、統(tǒng)一社會(huì)信用代碼、法定代表人或負(fù)責(zé)人)。賠償義務(wù)人造成生態(tài)環(huán)境損害事實(shí)和相關(guān)證據(jù)材料(違法行為的具體事實(shí)：違法行為的時(shí)間、地點(diǎn)、危害后果、鑒定評(píng)估情況等，要客觀真實(shí)，所描述的事實(shí)必須有相關(guān)證據(jù)的支持)。賠償義務(wù)人承擔(dān)賠償修復(fù)責(zé)任的法律依據(jù)(應(yīng)當(dāng)引用相關(guān)法律、政策和規(guī)范性文件的規(guī)定，必須明確)。調(diào)查部門的處理建議(是否需要索賠，說(shuō)明理由：開(kāi)展磋商的建議)。 經(jīng)辦人(簽名)： 年 月 日3.索賠終止登記表 案件來(lái)源原立案號(hào)案 由賠償義務(wù)人名稱（姓名）住址（地址）統(tǒng)一社會(huì)信用代碼（公民身份證號(hào)碼）法定代表人（負(fù)責(zé)人）職

3、務(wù) 終止 理由 經(jīng)辦人： 年 月 日 承辦機(jī)構(gòu) 負(fù)責(zé)人意見(jiàn) 簽 名： 年 月 日部門負(fù)責(zé)人 審批意見(jiàn) 簽 名： 年 月 日備注 4.生態(tài)環(huán)境損害賠償磋商告知書告知人（賠償權(quán)利人或其指定的部門、機(jī)構(gòu)）： 被告知人（賠償義務(wù)人）： 法定代表人/企業(yè)負(fù)責(zé)人: 社會(huì)統(tǒng)一信用代碼（身份證號(hào)）: 地址： 為推進(jìn)生態(tài)環(huán)境損害賠償，根據(jù)吉林省生態(tài)環(huán)境損害賠償制度改革實(shí)施方案相關(guān)要求，我XX（告知人）決定就XXX（簡(jiǎn)要描述案件名稱）案件召開(kāi)生態(tài)環(huán)境損害賠償磋商會(huì)議，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)告知如下：一、生態(tài)環(huán)境損害案件賠償事由：（簡(jiǎn)述案件責(zé)任主體、環(huán)境污染或生態(tài)破壞行為、發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、調(diào)查處置等情況）二、生態(tài)環(huán)境損害調(diào)查

4、情況（含鑒定評(píng)估意見(jiàn)或?qū)＜以u(píng)估意見(jiàn)）：三、磋商小組組成人員：(一)賠償權(quán)利人指定的部門或機(jī)構(gòu)：(二)受邀參與磋商單位或部門：工作單位：四、磋商會(huì)議時(shí)間和地點(diǎn)：五、其它事項(xiàng)：（一）被告知人參與磋商人員應(yīng)為單位主要負(fù)責(zé)人或者其委托代理人。被告知人法定代表人參與磋商的，應(yīng)當(dāng)向磋商小組現(xiàn)場(chǎng)提交法人資格證明和法定代表人身份證明文件。法定代表人委托代理人參與磋商的，應(yīng)當(dāng)現(xiàn)場(chǎng)提交法人資格證明、由法定代表人簽名或者蓋章的授權(quán)委托書，授權(quán)委托書應(yīng)當(dāng)按照法律的規(guī)定載明委托事項(xiàng)和權(quán)限，并提交代理人的職務(wù)或身份證明文件。（二）被告知人應(yīng)當(dāng)自本磋商告知書送達(dá)之日起3個(gè)工作日內(nèi)向告知人提交是否同意磋商的書面意見(jiàn)（加蓋單位

5、公章），逾期未提交或答復(fù)不同意磋商的，告知人將依法向人民法院提起生態(tài)環(huán)境損害賠償訴訟。（三）XXX（其他事項(xiàng)）。 年 月 日（賠償權(quán)利人或其指定的部門、機(jī)構(gòu)蓋章） 5.生態(tài)環(huán)境損害賠償磋商會(huì)議記錄案件名稱： 賠償權(quán)利人指定的部門或機(jī)構(gòu)： 賠償義務(wù)人： 時(shí) 間： 年 月 日 地 點(diǎn)： 主持人： 記錄員： 賠償權(quán)利人指定的部門或機(jī)構(gòu)參會(huì)人員：姓名 單位 職務(wù) 姓名 單位 職務(wù) 賠償義務(wù)人參會(huì)人員：姓名 單位 職務(wù) 姓名 單位 職務(wù) 委托代理人：姓名 單位 職務(wù) 姓名 單位 職務(wù) 受邀參會(huì)人員：姓名 單位 職務(wù) 姓名 單位 職務(wù) 會(huì)議內(nèi)容： 賠償權(quán)利人指定的部門或機(jī)構(gòu)參會(huì)人員（簽字或蓋章）：賠償義務(wù)

6、人參會(huì)人員（簽字或蓋章）：受邀參會(huì)人員（簽字或蓋章）：主持人（簽字或蓋章）：記錄員（簽字或蓋章）：6.生態(tài)環(huán)境損害賠償協(xié)議（封面）賠償權(quán)利人：賠償權(quán)利人指定的部門或機(jī)構(gòu)：賠償義務(wù)人：簽訂時(shí)間： 年 月 日 簽訂地點(diǎn)： 賠償權(quán)利人：賠償權(quán)利人指定的部門或機(jī)構(gòu)： 賠償義務(wù)人：（多個(gè)賠償義務(wù)人的逐一列出） 一、生態(tài)環(huán)境損害事實(shí)、相關(guān)證據(jù)和法律依據(jù) （一）事實(shí)情況 （二）相關(guān)證據(jù) （三）相關(guān)法律依據(jù)及規(guī)定二、生態(tài)環(huán)境損害責(zé)任認(rèn)定三、生態(tài)環(huán)境損害責(zé)任承擔(dān)、履行方式和期限四、其他約定賠償權(quán)利人或其指定的部門、機(jī)構(gòu)（蓋章）： 賠償義務(wù)人（蓋章）：法定代表人（簽字）： 法定代表人（簽字）： 7.司法確認(rèn)申請(qǐng)書

7、（確認(rèn)賠償協(xié)議效力）申請(qǐng)人（賠償權(quán)利人或其指定的部門、機(jī)構(gòu)）：統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：法定代表人：地址（聯(lián)系方式）：申請(qǐng)人（賠償義務(wù)人）：統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：法定代表人（負(fù)責(zé)人）：地址（聯(lián)系方式）：（賠償義務(wù)人是自然人的按如下填寫）申請(qǐng)人（賠償義務(wù)人）：身份證號(hào)：工作單位或職業(yè)：住址（聯(lián)系方式）：請(qǐng)求事項(xiàng)：確認(rèn)申請(qǐng)人XXX與XXX于XXXX年XX月XX日達(dá)成的XX生態(tài)環(huán)境損害賠償磋商協(xié)議有效。事實(shí)和理由：XXXX年XX月XX日，申請(qǐng)人XXX與XXX經(jīng)磋商，達(dá)成了如下協(xié)議：（寫明磋商協(xié)議內(nèi)容）。申請(qǐng)人根據(jù)生態(tài)環(huán)境損害賠償制度改革方案和（各地方賠償權(quán)利人發(fā)布的實(shí)施方案、辦法等）的規(guī)定，為實(shí)現(xiàn)受損生態(tài)環(huán)境的

8、修復(fù)和賠償自愿達(dá)成協(xié)議，沒(méi)有惡意串通、規(guī)避法律的行為。此致XXXX人民法院附：磋商協(xié)議及證明等材料申請(qǐng)人（簽名或者蓋章） 年 月 日8.生態(tài)環(huán)境損害賠償（移送單位）案件移送函（受移送單位/部門名稱）： 我單位/部門于 年 月 日（敘述案件來(lái)源信息，如檢查發(fā)現(xiàn)、督查發(fā)現(xiàn)等。敘述案件基本情況）。（敘述移送依據(jù)、理由），此案疑似涉及污染環(huán)境或破壞生態(tài)，需要進(jìn)一步提出生態(tài)環(huán)境損害賠償，此部分工作不在我單位/部門管轄范圍之內(nèi)，現(xiàn)將該案移送貴單位/部門處理。聯(lián)系人： 電話：地 址： 郵編：附：有關(guān)材料和證據(jù)清單移送單位/部門公章接收單位/部門公章移送人：接收人：9.結(jié)案審批表 20 磋字第 號(hào) （賠償義務(wù)

9、人）： （賠償義務(wù)人） 發(fā)生的 （損害事件名稱） 而造成 （損害類型及性質(zhì)） 。經(jīng)過(guò)本單位進(jìn)行磋商后，現(xiàn) , 予以結(jié)案。 XX（賠償權(quán)利人） 年 月 日10.強(qiáng)制執(zhí)行申請(qǐng)書（經(jīng)司法確認(rèn)的賠償協(xié)議）申請(qǐng)人名稱:地址(聯(lián)系方式):法定代表人： 委托代理人(姓名、工作單位及職務(wù))：聯(lián)系方式：被申請(qǐng)人名稱或姓名：地址（聯(lián)系方式）：法定代表人（負(fù)責(zé)人）：對(duì) （XX生態(tài)環(huán)境損害賠償） 一案，我單位 年 月 日 ，開(kāi)展生態(tài)環(huán)境損害調(diào)查、查明事實(shí)XXX。 年 月 日 ，我單位通知賠償義務(wù)人進(jìn)行磋商， 年 月 日至 年 月 日 經(jīng)過(guò)X輪磋商，雙方協(xié)商一致達(dá)成XX賠償協(xié)議，并于 年 月 日向XX人民法院申請(qǐng)司法確認(rèn)。XX人民法院予以司法確認(rèn)(司法確認(rèn)