1、肉毒桿菌毒素與膀胱主要內容1991年美國FDA批準肉毒桿菌毒素（onabotulinumtoxinA,也稱為BotoxA）作為化妝品使用。到目前它已經被批準用于治療眼瞼下垂、斜視、斜頸、多汗癥、慢性偏頭痛以及上肢的痙攣。2011年8月肉毒桿菌毒素被批準用于治療神經源性膀胱；2013年1月被批準用于膀胱過渡活動癥。膀胱過渡活動癥，最初是由制藥業弓I入的一個術語，定義為尿急,常合并尿頻和夜尿，在沒有泌尿系感染和其他病理情況下可以伴有或不伴有急迫性尿失禁。膀胱過渡活動這一名詞包括先前定義的"逼尿肌過渡活動"。本次美國婦產科學院和美國婦科泌尿學會聯合委員會意見將重點關注肉毒桿菌毒素

2、治療膀胱過渡活動癥。肉毒桿菌毒素，是從厭氧的梭狀肉毒桿菌中獲取的一種神經毒素，通過抑制神經肌肉接頭處運動神經元突觸前乙酰膽堿的釋放而發揮肌肉麻痹的作用。肉毒桿菌毒素還可以通過降低C傳入纖維的感知反應而影響神經系統傳入反應。肉毒桿菌有幾種亞型，最常用的為A亞型。肉毒桿菌毒素通過膀胱鏡多等份的注射到膀胱逼尿肌上。FDA通過的治療神經源性膀胱的劑量為200單位;治療膀胱過渡活動癥的劑量為100單位。效果一項Cochrane系統回顧總結了肉毒桿菌毒素治療膀胱過渡活動癥的文獻。與沒有治療、安慰劑組、藥物治療組和膀胱灌注組相比膀胱過渡活動癥的癥狀甚至在注射后12個月時仍有明顯改善(P<.001)。在

3、該系統回顧中還總結了肉毒桿菌毒素不同類型、劑量和注射技術的療效。一項多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照研究對比應用200單位的肉毒桿菌毒素和安慰劑來治療神經功能正常且對一線治療藥物失敗的膀胱過渡活動癥婦女。該試驗顯示根據患者總體印象改善指數，接受肉毒桿菌毒素治療的女性中60%有臨床反應。即使由于會增加殘余尿量而被提前終止,肉毒桿菌毒素顯著的改善了癥狀。抗膽堿能藥物與肉毒桿菌毒素比較研究是一個多中心隨機試驗，比較每日服用抗膽堿能藥物6月和單次膀胱逼尿肌注射肉毒桿菌毒素100單位對治療膀胱過渡活動癥的療效。研究包括從未應用抗膽堿能藥物的女性和曾用過1-2種抗膽堿能藥物的患者。結果顯示抗膽堿能藥物組和肉

4、毒桿菌注射組在癥狀改善率方面是相似的。然而，進行肉毒桿菌毒素注射的患者治愈率明顯高于服用抗膽堿能藥物患者。在注射肉毒桿菌毒素的婦女中,因排尿障礙而需要導尿和泌尿系感染的風險分別為5%和33%。評估膀胱過渡活動癥需要經過適當的評估進行確診。鑒別診斷包括反復的泌尿系感染、間質性膀胱炎或膀胱疼痛綜合征、血尿、盆腔臟器脫垂。注射技術肉毒桿菌毒素的混合技巧和如何注射都寫在包裝說明書上。肉毒桿菌毒素注射最常在門診局麻下經膀胱鏡進行;然而，在某些情況下比如患者感到不適或門診缺少必要的設備,藥物注射可以在手術室進行。膀胱鏡檢查可以使用30。的鏡頭或注射用膀胱鏡或帶注射針的可彎曲的膀胱鏡進行。注射部位成行歹U分

5、布，均勻覆蓋膀胱頂及膀胱低,避開三角區和輸尿管開o（如圖1）患者應該觀察到可自主排尿為止。如果患者不能自主排尿或排尿不完全，應該教患者自我導尿。肉毒桿菌毒素注射的適應人群在考慮進行藥物和手術治療之前，所有診斷膀胱過渡活動癥的患者都應接受行為矯正（如膀胱訓練、定時排尿液體管理或盆底肌肉鍛煉的指導。一項隨機對照研究結果顯示肉毒桿菌毒素注射可能是膀胱過渡活動癥的二線治療方案。醫生和患者應該共同討論做出決策。何時選擇將肉毒桿菌毒素做為最終的治療方法需要根據癥狀的嚴重程度，對生活的影響，其他合并癥以及患者的風險獲益比。肉毒桿菌毒素的禁忌癥包括對肉毒桿菌毒素過敏、吞咽困難、既往存在的神經肌肉疾病（重癥肌無

6、力）和呼吸功能受損。肉毒桿菌毒素的妊娠毒性分級為c類藥物。患者的咨詢對于適合做肉毒桿菌毒素膀胱注射的患者應告知其風險和術后的副反應，包括術后尿潴留、尿路感染、血尿、疼痛和暫時的身體乏力。決定進行肉毒桿菌毒素折射的患者應該被告知術后有尿潴留或膀胱不能完全排空而需要自己清潔導尿或留置尿管的風險。還應告知患者肉毒桿菌毒素的效果是短期的，在6-15個月后會消退；需要重新注射才能繼續起效。說明書標明當前次注射的臨床效果消失后患者可以考慮再次注射，但距前次膀胱注射的時間不能短于12周。術后建議根據專家的建議,術后3-7天應該聯系患者評估注射的效果,并且評估膀胱排空情況。如果患者的癥狀不能通過電話進行評估，

7、那么患者應該到門診接受評估。因為膀胱注射后可能發生膀胱不能完全排空并且一些患者可能報告排尿極少，所以許多專家建議可以在門診通過導尿或膀胱超聲或膀胱排檢查來評估殘余尿量。對殘余尿量大于300ml或殘余尿量大于150ml但有尿潴留癥狀的患者推薦進行清潔間歇自我導尿。對于需要清潔間歇自我導尿的患者應該制定一個清楚的隨訪計劃包括使用尿管的頻率、多少尿量應該繼續或停止導尿。也應該檢查尿常規和尿培養。臨床培訓和經驗進行肉毒桿菌毒素膀胱注射的醫生在治療盆底疾病和操作膀胱鏡方面需要有一定的經驗和培訓,能夠有能力診斷和處理注射肉毒桿菌毒素后的副反應。例如，女性盆底醫學和重建手術的專科醫師和泌尿科醫師有資格進行肉毒桿菌毒素的膀胱注射。總結和推薦基于可靠的數據和專家意見，美國婦產科學院和美國婦科泌尿學會制定了如下的推薦:膀胱過渡活動癥需要經過適當的評估進行確診。對于一些膀胱過渡活動癥的患者來說膀胱逼尿肌肉毒桿菌毒素注射可能是二線的治療選擇。肉毒桿菌毒素的使用是患者和醫生共同做出的