1、2021/3/91胎盤植入胎盤植入MR診斷診斷山東大學附屬濟南市中心醫院山東大學附屬濟南市中心醫院周鵬周鵬2021/3/92胎盤植入的定義及分類 胎盤植入診治指南（2015） 定義：定義：胎盤植入是指胎盤絨毛不同程度侵入子宮肌層。 分類一：胎盤粘連、胎盤植入以及穿透性胎盤植入分類一：胎盤粘連、胎盤植入以及穿透性胎盤植入 依據胎盤植入子宮肌層深度、以及是否侵入子宮毗鄰器官分為胎盤粘連（placenta accreta）、胎盤植入（placenta increta）以及穿透性胎盤植入（placenta percreta） 分類二：完全性和部分性胎盤植入分類二：完全性和部分性胎盤植入 依據植入面積分

2、為完全性和部分性胎盤植入2021/3/93胎盤植入診治指南（2015）發生率：近來，胎盤植入發生率已高達發生率：近來，胎盤植入發生率已高達1/533，較前升高，較前升高20倍。倍。其可導致嚴重出血、感染、凝血功能障其可導致嚴重出血、感染、凝血功能障礙等并發癥礙等并發癥,嚴重時危及母兒生命，且嚴重時危及母兒生命，且已成為導致產后出血、圍產期緊急子已成為導致產后出血、圍產期緊急子宮切除和孕產婦死亡的重要原因，是宮切除和孕產婦死亡的重要原因，是產科醫師必須面臨的臨床問題。產科醫師必須面臨的臨床問題。發生部位：子宮體部、子宮角等胎盤著發生部位：子宮體部、子宮角等胎盤著床部位。床部位。多發生于子宮前壁下

3、段。多發生于子宮前壁下段。2021/3/94胎盤植入診治指南（2015）國內外對胎盤植入的診斷與處理 臨床上依據植入程度分三種類型：臨床上依據植入程度分三種類型： 一、植入較淺，胎盤僅與子宮肌層接觸。一、植入較淺，胎盤僅與子宮肌層接觸。 二、植入較深，胎盤絨毛深達深部肌層。二、植入較深，胎盤絨毛深達深部肌層。 三、植入更深者，胎盤絨毛穿透宮壁肌層，三、植入更深者，胎盤絨毛穿透宮壁肌層，常侵入膀胱或直腸。常侵入膀胱或直腸。 這三種情況分別稱為：胎盤粘連，胎盤植這三種情況分別稱為：胎盤粘連，胎盤植入，胎盤穿透。入，胎盤穿透。 2021/3/95胎盤植入診治指南（2015）高危因素 胎盤植入的發生常

4、與子宮內膜創傷子宮內膜創傷、子宮內膜發育不良子宮內膜發育不良等因素有關。 前次剖宮產史前次剖宮產史以及前置胎盤前置胎盤為胎盤植入最常見的高危因素。 其他高危因素還包括： 高齡妊娠、子宮畸形、子宮手術史、多次妊娠、胎盤植入史、多次流產史等2021/3/96胎盤植入診治指南（2015）胎盤植入發生率 胎盤植入發生率與剖宮產次數以及是否合并前置胎盤相關，有剖宮產史且伴有前置胎盤患者胎盤植入發生率遠比有剖宮產史但不合并前置胎盤者高，當剖宮產次數為1、2、3、4、5以及6次時，二者胎盤植入發生率分別相應為3.3%、11%、40%、61%、67%、67%與0.03%、0.2%、0.1%、0.8%、0.8%

5、、4.7%（B級證據）。2021/3/97胎盤植入診治指南（2015）診斷 胎盤植入診斷主要依據高危因素、癥狀、體征及輔助檢查。 胎盤植入患者的臨床癥狀和體征在分娩前較為少見 胎盤植入的分娩前診斷主要依靠臨床高危因素結合彩色多普勒超聲和/或MRI征象 最終確診需要根據手術中或分娩時所見或分娩后的病理學診斷。2021/3/98胎盤植入診治指南（2015）胎盤植入的臨床表現及體征 發生于子宮體部胎盤植入患者產前常無明顯臨床表現，但由于胎盤植入多合并前置胎盤，因此常見癥狀是產前反復、無痛性陰道流血。 而穿透性胎盤植入合并子宮破裂患者可訴腹痛，多伴胎心率變化。 胎盤植入者分娩后主要表現為胎盤娩出不完整

6、，或胎盤娩出后發現胎盤母體面不完整，或胎兒娩出后超過30 min，胎盤仍不能自行剝離，伴或不伴陰道出血，行徒手取胎盤時剝離困難或發現胎盤與子宮肌壁粘連緊密無縫隙。2021/3/99胎盤植入診治指南（2015）輔助檢查 胎盤植入的彩色多普勒超聲與MRI預測 預測胎盤植入最常用的方法：經腹或經陰道二維灰階、彩色多普勒以及三維超聲檢查是判斷胎盤位置。 當超聲提示胎盤部位正常結構紊亂、彌漫性或局灶性胎盤實質內腔隙血流、胎盤后方正常低回聲區變薄或消失、子宮漿膜膀胱交界處血管豐富時，預測胎盤植入敏感性為83%（95%CI：77%88%），特異性為95%（95%CI：93%96%）。2021/3/910胎盤

7、植入診治指南（2015）輔助檢查 胎盤植入的彩色多普勒超聲與MRI預測 MRI預測預測 MRI預測胎盤植入征象為：子宮凸向膀胱，胎盤內信號強度不均勻，T2加權像存在胎盤內條索影，胎盤血供異常。 其預測胎盤植入的敏感性為82%（95%CI：72%90%），特異性為88%（95%CI：81%94%）。但由于MRI價格相對昂貴，限制了其在臨床的廣泛應用。 目前多用于： （1）評估子宮后壁胎盤植入； （2）評估胎盤侵入子宮肌層的深度及宮旁組織和膀胱受累程度。2021/3/911胎盤植入診治指南（2015）2021/3/912常用掃描序列常用掃描序列 西門子西門子： T2WI采用半傅立葉單次激發快速自旋

8、回波序列采用半傅立葉單次激發快速自旋回波序列(haif-Fourieracquisition single shot turbo spin echo,HASTE)；- 二維快速穩態進動序列二維快速穩態進動序列（T2 true fast imaging with steady-state precession，TrueFISP)； T1WI(脂肪抑制序列脂肪抑制序列) GE： 單次激發快速自旋回波序列單次激發快速自旋回波序列（Single Shot Fast Spin Echo，SSFSE）； 快速穩態進動采集序列快速穩態進動采集序列（Fast Imaging Employing Steady-

9、state Acquisition，FIESTA） T1WI(脂肪抑制序列脂肪抑制序列)2021/3/913MRMR掃描參數掃描參數成像平面脈沖序列層厚(mm)層間距(mm)矩陣FOV（cm）軸位HASTE41256x25642x42TrueFISP 41256x25642x42冠狀位HASTE41256x25642x42TrueFISP 41256x25642x42矢狀位HASTE41256x25642x42TrueFISP 41256x25642x42T1WI2021/3/9142021/3/915由于超聲對孕婦及胎兒安全可靠，胎盤植入的產前診斷主要依靠超聲檢查。而當孕婦體型較胖、腹部腸氣

10、過多、胎盤附著于子宮后壁或盆腔深處時，超聲的穿透力會大大減低。磁共振的成像范圍大，不受胎盤位置的影響，提供了一種良好的選擇2021/3/916胎盤粘連：胎盤粘連：絨毛組織粘連于子宮肌壁但并未侵人肌層胎盤植入：胎盤植入：絨毛組織侵入子宮肌層胎盤穿通：胎盤穿通：絨毛組織侵及或是穿通子宮漿膜層，累及周邊器官2021/3/917胎盤前置胎盤前置2021/3/918正常正常胎盤胎盤MRMR表現表現2021/3/919正常胎盤與子宮正常胎盤與子宮子宮結合帶-淺肌層（低信號）子宮深肌層（高信號）子宮漿膜層（低信號）2021/3/920正常胎盤正常胎盤MRMR2021/3/921正常胎盤正常胎盤MRMR202

11、1/3/922子宮淺肌層（細箭）漿膜層（粗箭）2021/3/923胎盤植入常見征象（胎盤植入常見征象（T2WIT2WI） 子宮肌層局限性變薄或中斷，三層結構分界不清，稍低信號的結子宮肌層局限性變薄或中斷，三層結構分界不清，稍低信號的結合帶模糊或消失。合帶模糊或消失。 子宮體積不規則增大，子宮輪廓可呈不規整的局限性外凸的形態子宮體積不規則增大，子宮輪廓可呈不規整的局限性外凸的形態 胎盤不均質，胎盤內條索樣低信號影胎盤不均質，胎盤內條索樣低信號影 流空血管影流空血管影 子宮與周圍臟器分界欠清子宮與周圍臟器分界欠清 T1WI明確有無出血明確有無出血。2021/3/924胎盤植入常見征象胎盤植入常見征

12、象2021/3/925胎盤植入胎盤內信號不均：隨著孕齡的增加，鈣化和栓塞等胎盤老化征象逐漸增多，胎盤逐漸信號不均勻胎盤低信號帶：可能為既往出血引起的局部纖維化2021/3/926子宮體積不規則增大，子宮子宮體積不規則增大，子宮輪廓可呈不規整的局限性外輪廓可呈不規整的局限性外凸的形態凸的形態2021/3/927 胎盤內帶狀低信號胎盤內帶狀低信號 同一患者，胎盤組織局部突入同一患者，胎盤組織局部突入肌層肌層2021/3/928胎盤植入2021/3/929Sagittal T2 HASTE MR image shows markedly heterogeneous placenta with abn

13、ormalintraplacental dark bands (arrow) and disorganizedintraplacental hypervascularity (arrowheads).Sagittal T2 true fast imaging with steady-stateprecession MR image shows abnormal intraplacentaldark bands (arrow) and disorganized intraplacentalhypervascularity (arrowheads).2021/3/930胎盤粘連伴局部植入2021/3/931正常子宮-胎盤結合面消失，并見胎盤結構膨出子宮漿膜層2021/3/932胎盤組織局部穿破子宮漿膜層胎盤內異常粗大血管流空信號(藍藍箭箭)2021/3/933胎盤穿通,累及膀胱2021/3/9342021/3/935報告樣版報告樣版 子宮體積明顯增大，子宮內見完整胎兒影，呈頭位；胎盤主要位于子宮前下壁，少部分位于后下壁，完全覆蓋宮頸內口，胎盤后下部膨隆，局部