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文檔簡介

1、中醫醫院醫院感染預防與控制管理自查情況匯報院感科于 2017年 12月對我院醫院感染預防與控制管理工作持續 改進情況、全院醫院感染管理及消毒隔離技術規范執行情況等進行了 全面梳理和自查。現將自查情況通報如下：一、醫院感染組織機構1、院領導分工專門有一位副院長負責分管院感工作，全院完成 了醫院感染三級管理網絡組織： 醫院感染管理委員會、 醫院感染管理 科、各科室醫院感染管理小組（科主任為組長，護士長為副組長） 。 由于領導重視、機構健全、職責明確、分工負責、定期召開會議，每 周下科室檢查督促醫院感染工作等，運轉良好。2、醫院感染管理科負責醫院感染日常工作。3、制定和執行醫院感染管理各項規章制度。

2、4、抓好宣傳教育和培訓工作，今年 2-11 月已對全院職工（包括 清潔工、安保人員）進行了九次院感知識培訓，并對我院剛招聘的人 員進行了崗前培訓。二、醫院感染監測得到了有效的落實1 每月對各重點科室進行了空氣、物體表面、消毒液（酒精、碘 伏、戊二醛等）、滅菌物品、工作人員手的衛生學監測一次。每季度 對普通病房進行了物體表面、消毒液、滅菌物品、工作人員手的衛生 學監測2 對含氯消毒劑每天進行使用前濃度監測。3 小型壓力蒸汽滅菌器每周有生物監測，每包包內、包外有化學 監測。4 一次性物品（如注射器，輸液器等）用后按照分類進行回收， 由專門醫療費物回收中心進行統一無害化處理。5 醫院感染管理科對重點

3、科室采取定期監測或不定期抽查。 手術 室、透析室等要求嚴格區分清潔區、半清潔區、污染區，并有相應的 配套設施。6 全院各重點科室及普通病房的細菌監測、衛生學監測，都能達 到國家規定標準。三、抗生素使用情況 按照我國抗菌藥物臨床運用規范及標準， 通過抗菌藥物臨床應用 質量控制活動和自查， 我院抗菌藥物臨床使用基本達到了國家規定標 準。但仍然需要進一步強調合理應用，嚴格控制在規定范圍內使用。四、存在的問題和持續改進措施1、發熱門診設置地點、流程不合理。2、無消毒供應中心，正在籌備修建中3、個別醫務人員無菌操作不夠嚴格，消毒滅菌觀念有待加強。4、個別科室醫院感染病例有漏報現象五、整改措施1、發熱門診設置地點、流程不合理，已經向醫院分管領導反映，醫院門診大樓改造后整改、完善并加強管理。2、我院目前無消毒供應中心，醫院領導正在籌備修建中。3、嚴格執行無菌技術操作，加強培訓學習，不斷提高醫務人員醫 院感染意識。4、對漏報醫院感染病例的科室，加強監督管理，加強醫院感染病 例的判斷能力的培訓，提高上報意識和判斷能力。中醫院院感科2017年12月 18日（注：專

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