1、有關(guān)垂體腺瘤的幾個(gè)問題垂體腺瘤的發(fā)生率約 15/10 萬人，尸檢發(fā)現(xiàn)率約 84%（平均 %）。正常人群隨機(jī) MRI 檢 出率 10%（平均 %）。一、早期診斷垂體腺瘤的臨床特征是內(nèi)分泌改變和視力障礙。微腺瘤（<icm局限于鞍內(nèi)，早期會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的內(nèi)分泌征象， 應(yīng)用放射免疫測(cè)定法， 能準(zhǔn)確查明血液激素， 有利于垂體腺瘤的早期 診斷，待腫瘤增大向鞍上擴(kuò)展，壓迫視神經(jīng)、視交叉，才出現(xiàn)雙顳側(cè)偏盲和視力減退。1. 內(nèi)分泌改變：垂體腺瘤按內(nèi)分泌功能分為無功能腺瘤和有功能腺瘤，后者包括泌乳素（prolactin ，PRL腺瘤、生長(zhǎng)激素（growth hormone, GH腺瘤、促腎上腺皮質(zhì)腺瘤 （adr

2、enocorticotropic hornome, ACTH 腺瘤、促甲狀腺（thyroid stimulating hormone ， TSH 腺瘤、促性腺激 素（gonadotripic hormone,GnH 腺瘤，GnH腺瘤又包括卵泡刺激素 （follicular stimulating hormone, FSH 和黃體生成素（ luteinizing hormone , LH 腺瘤。 PRL 腺瘤（ 50%60%、 GH腺瘤（20%30%及ACIH腺瘤（5%15%最常見，臨床各具不同的內(nèi)分泌改變。PRL腺瘤表現(xiàn)為泌乳、閉經(jīng)、不孕三連癥（發(fā)育后；GH 腺瘤表現(xiàn)為巨人癥（發(fā)育前、肢端肥大

3、癥（發(fā)育后），巨人伴肢端肥大癥（發(fā)育前后）；ACTH腺瘤變現(xiàn)為向心性肥胖（Cushing' s disease 。2. 視力視野障礙：增大的垂體腺瘤直接壓迫視交叉引起雙顳側(cè)偏盲。 微腺瘤未直接壓迫視交叉, 但視交叉 也可有功能障礙,表現(xiàn)為典型的雙顳側(cè)偏盲,其原因在于高灌注狀態(tài)下的垂體增殖性病變, 通過它對(duì)與視交叉共同供應(yīng)血管分支的 “盜血” 或干擾其正常血供, 使視交叉中部存在的微 循環(huán)薄弱環(huán)節(jié)發(fā)生血供障礙, 而導(dǎo)致顳側(cè)視野缺損。 根據(jù)視交叉體部纖維的分布規(guī)律, 鼻上 纖維經(jīng)于視交叉背側(cè), 鼻下纖維經(jīng)于視交叉腹側(cè), 視交叉上方病變?cè)缙趦H累及鼻上纖維引起 顳下象限視野缺損, 視交叉下方病

4、變累及鼻下纖維引起顳上象限視野缺損,這不是典型的顳側(cè)偏盲, 故顳側(cè)偏盲以顳上方為主。 垂體瘤如顳側(cè)偏盲以顳下為主, 則病變定位在視交叉上 方。早期視野以中線為界,其視野缺損僅僅是束狀的、點(diǎn)狀的。3. 影像學(xué)改變：1. 鞍結(jié)節(jié)角。由蝶骨聯(lián)嵴（ jugum 與蝶鞍前壁組成的夾角（ tuberculum angle 。此角正常為 110°。當(dāng)鞍內(nèi)發(fā)生垂體腺瘤時(shí),菲薄的鞍前壁被擠前移,此角縮小成直角,成為 顱骨側(cè)位片上顯示垂體微腺瘤最早期的客觀診斷依據(jù),此時(shí)單憑常規(guī)顱骨側(cè)位片, 即可推斷微腺瘤的診斷。2. 蝶鞍變化。PRL及GH腺瘤由于腫瘤偏側(cè)生長(zhǎng)，可形成雙鞍底，而ACTH腺瘤居中，常致鞍底

5、中央骨質(zhì)吸收下陷。3. 正常垂體約一粒黃豆大小 （1016mrM 811mrX 56mm，重量不超過克。鞍內(nèi)低密度（CT）、 低信號(hào)（MRI）小球影，PRL GH腺瘤偏側(cè)，ACTH瘤居中，垂體高度>8mm鞍隔抬高上 凸,垂體柄偏斜,有利于微腺瘤的診斷。4. 正常情況下垂體和垂體柄在 MRI呈T1高信號(hào)，中樞性尿崩時(shí)大多數(shù)高信號(hào)消失，而高 信號(hào)恢復(fù)提示尿崩好轉(zhuǎn)。5. 質(zhì)地堅(jiān)韌垂體瘤（占 5% Hardy），MRI呈T2低信號(hào)，信號(hào)越低則質(zhì)地越韌。與髓質(zhì)比 較等強(qiáng)度為堅(jiān)實(shí)腫瘤，需用銳器或激光治療，高強(qiáng)度為軟性或部分壞死，易吸除。垂體腺瘤的診斷和分型是選擇正確治療方案的基礎(chǔ)。 綜合患者的臨床表

6、現(xiàn)， 影像學(xué)檢查 以及內(nèi)分泌改變， 作出正確診斷。 發(fā)現(xiàn)垂體腺瘤應(yīng)與鞍區(qū)病變鑒別 （見神經(jīng)外科講座 P100）， 必要時(shí)行MRI垂體動(dòng)態(tài)掃描、全垂體功能檢查。根據(jù)激素水平將垂體瘤分為分泌型腺瘤和無 分泌功能腺瘤兩大類。* 垂體細(xì)胞增生PRL細(xì)胞增生可引起高泌乳素血癥，ACTH細(xì)胞增生可引起垂體依賴性Cushing病，GH細(xì)胞增生可引起巨人癥。 這些病理性增生好發(fā)于 1040 歲女性， 是由于內(nèi)分泌靶腺功能低下 所致，故需針對(duì)靶腺進(jìn)行治療。生理性增生多見于青春期和妊娠期， 尤其是妊娠期垂體體積倍增， 重量超過 1 克，為哺 乳作準(zhǔn)備。影像學(xué)上垂體上緣膨隆，垂體高度 1cm,而內(nèi)分泌檢查未見異常，

7、或 PRL生 理性增生無需任何治療。二、垂體腺瘤分型（ 一 ）泌乳素腺瘤（ prolactin ， PRL）1970 年加拿大人 Frissen 發(fā)現(xiàn)催乳素，繼而美國(guó) Yalow 發(fā)明了超微量放免法 （radioimmuno-assay ， RIA）成功測(cè)定了血清 PRL同年加拿大人 Hardy經(jīng)蝶摘除垂體瘤， 并經(jīng)病理證實(shí)，國(guó)際上第一例泌乳素微腺瘤手術(shù)獲得成功。本病好發(fā)于2030歲育齡婦女，早期表現(xiàn)為閉經(jīng)、泌乳、不孕三聯(lián)征。男性PRL腺瘤大 多表現(xiàn)為大腺瘤甚至巨大腺瘤，以浸潤(rùn)性生長(zhǎng)為主，具有高度增值活性，PCNA標(biāo)記指數(shù)明顯高于女性，其臨床表現(xiàn)為性功能低下。診斷：1. 血清PRL明顯升高（正

8、常人20ng/ml ）。應(yīng)行鞍區(qū)冠狀掃描，如發(fā)現(xiàn)垂體飽滿，鞍隔抬高，垂體高逾8mm鞍內(nèi)有低密度小圓灶， 垂體柄側(cè)移，鞍結(jié)節(jié)角縮小至90°， 鞍底骨質(zhì)部分吸收，鞍底一側(cè)塌陷或雙鞍底變化，始可早期確診為微腺瘤。2. 如蝶鞍擴(kuò)大已達(dá)到大腺瘤（1cm）,宜進(jìn)一步查視力、視野及眼底變化。3. 如CT陰性，應(yīng)進(jìn)一步查明高 PRL血癥的原因。是否為生理性、藥物性或其它疾病 繼發(fā)。尤其是精神分裂癥患者長(zhǎng)期服用氯丙嗪，或因胃痛常服用嗎丁啉或滅吐靈， 可繼發(fā)高泌乳素血癥。治療：主要為使用多巴胺激動(dòng)劑和手術(shù)治療。手術(shù)作為PRL微腺瘤首選治療方法，經(jīng)蝶手術(shù)長(zhǎng)期緩解率達(dá)70%90%因高PRL而致不育的女性，術(shù)

9、后只要PRL恢復(fù)正常，其懷孕、生育幾率可達(dá) 90%。手術(shù)和藥物治療兩種方法療效不分高低，但各有利弊，最后由患者作出選擇。 極少數(shù)藥物和手術(shù)治療無效者才需要放療。丫刀腫瘤控制率100%內(nèi)分泌緩解率 40%垂體功能低下高達(dá) %。溴隱亭（Bromocriptine ）多巴胺受體激動(dòng)劑， 能抑制PRL分泌。它只能減少瘤細(xì)胞漿， 而不能殺滅瘤細(xì)胞。 應(yīng)用溴隱亭6周以上，有時(shí)可使 PRL顯著降低，腫瘤縮小或便柔軟，可作為大腺瘤術(shù)前的輔助治療。延長(zhǎng)治療至 6 個(gè)月以上，腫瘤纖維化，增加手術(shù)難度。PRL 微腺瘤治愈率為 75%，大腺瘤為 37%。長(zhǎng)期服用溴隱亭，腫瘤體積明顯縮小或消失，PRL 可降至正常。手術(shù)

10、后血清PRL動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)是判斷腫瘤是否殘留，及瘤細(xì)胞生命狀態(tài)最靈敏的指標(biāo)。PRL腺瘤患者長(zhǎng)期服用溴隱亭，如PRL正常，影像學(xué)上腫瘤也不萎縮且持續(xù)沒有變化，即使停用溴隱亭， 腫瘤細(xì)胞也不會(huì)發(fā)生逆轉(zhuǎn)性生長(zhǎng)， 影像學(xué)上腫瘤影往往是靜止性殘留， 如無壓迫無 需手術(shù)，更無必要行放療，以免引起繼發(fā)性垂體功能低下。除溴隱亭外，多巴胺激動(dòng)劑還包 括培高利特（ pergolide ），喹高利特（ Quinagolide ）、卡麥角林（ Cabergoline ）。長(zhǎng)期或終 生服用溴隱亭， 具有藥物反應(yīng)甚至不能耐受（ %10%）等缺點(diǎn)。 一些天然植物雌激素調(diào)節(jié)劑， 如白藜蘆醇等有助于抑制催乳素分泌，故可選用一些葡萄（

11、連皮） 、花生米紅衣、紅葡萄酒 等以助治療。* 高泌乳素血癥：PRL測(cè)定受許多因素干擾，包括生理性、藥源性或其它疾病影響。當(dāng)患PRL腺瘤時(shí)，血清PRL增高，同時(shí)產(chǎn)生閉經(jīng)、溢乳、不育（三聯(lián)）和性功能減退（四聯(lián)）。也有患者PRL極度增高，但無高 PRL血癥癥狀，這可能與 PRL生物活性和免疫活性不一致有關(guān)。 PRL存在小（22000） 、大（ 50000）、巨大（ 100000）三種分子量不同的分子，雖然與抗體均有結(jié)合的免 疫活性，但與受體結(jié)合的生物活性差異甚大。各種形式的PRL免疫活性基本相容，但生物活性都不一樣。（二）生長(zhǎng)激素型腺瘤（GH型）GH微腺瘤系統(tǒng)性癥狀不嚴(yán)重，手術(shù)療效較好，GH<

12、;ml作為緩解標(biāo)準(zhǔn)。GH大腺瘤引起系統(tǒng)性癥狀較為明顯（心衰、睡眠呼吸暫停、糖尿病） ，如未引起視覺癥狀，應(yīng)先采用藥物治 療，當(dāng)有視覺癥狀，除不能耐受手術(shù)者外，均應(yīng)手術(shù)。血清GH水平與腫瘤臨床行為有關(guān)，可作為其侵襲性和判斷復(fù)發(fā)的參考指標(biāo)。藥物治療GH型腺瘤，首選生長(zhǎng)抑素類藥物，主要有奧曲肽（octreotide ），又稱善得定（sandostatin ）和蘭瑞肽（ lanreotide ）兩種，均為人工合成的多肽化合物。通過作用于 細(xì)胞表面的生長(zhǎng)抑素受體，達(dá)到抑制生長(zhǎng)抑素分泌的藥理作用。多數(shù)GH型垂體腺瘤中，存在生長(zhǎng)抑素高表達(dá)，應(yīng)用上述藥物可以緩解各種相關(guān)的臨床癥狀，降低血GH、 IGF-1 （

13、胰島素樣生長(zhǎng)因子）水平，部分患者可縮小腫瘤體積。與奧曲肽相比，蘭瑞肽使用更方便，患者 的依從性更好，蘭瑞肽治療后患者激素水平的反應(yīng)與腫瘤體積縮小相關(guān)，即血清GH、 IGH-1持續(xù)改善明顯的患者， 其腫瘤縮小的幾率大， 這對(duì)有手術(shù)禁忌或拒絕手術(shù)的患者是有積極意 義的。奧曲肽：100yg . q8h ，必要時(shí)可增加劑量。蘭瑞肽： 長(zhǎng)效肌注后緩慢釋放， 一次注射可持續(xù) 714天。一次注射后， 至少 14天內(nèi) GH 和 IGF-1 水平明顯下降。* GH 腺瘤治愈標(biāo)準(zhǔn)：1. 口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，GH<V g/L。2. IGH-1 具有該年齡、性別正常水平。（三）促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH腺瘤由于

14、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)，臨床癥狀明顯。 Cushing 病的垂體瘤大多數(shù)為微腺瘤，應(yīng)積極手術(shù)治療，在術(shù)后早期緩解的患者中，復(fù)發(fā)率可達(dá)15%，因此需長(zhǎng)期隨訪監(jiān)測(cè)。（四）促甲狀腺素（TSH腺瘤與GH泉瘤類似，在確診時(shí)體積較大，手術(shù)是一線治療方法， 在術(shù)前應(yīng)先控制甲亢癥狀， 以減少圍手術(shù)期并發(fā)癥。（ 五 ）無功能腺瘤手術(shù)是一線治療方法， 大多數(shù)可獲得滿意的減壓效果， 515 年復(fù)發(fā)率 15%40%，故應(yīng)強(qiáng) 調(diào)長(zhǎng)期隨訪。殘余腫瘤中的 1/3 出現(xiàn)腫瘤繼續(xù)生長(zhǎng)，如殘余瘤大但視力、視野保持穩(wěn)定，垂 體功能尚可， 從治療質(zhì)量考慮， 不積極放療， 若發(fā)現(xiàn)腫瘤繼續(xù)增大， 可考慮再次手術(shù)或放療， 若殘余瘤同時(shí)有明顯的

15、內(nèi)分泌功能亢進(jìn)，可考慮早期放療。（ 六 ）侵襲性垂體腺瘤是垂體腺瘤和垂體癌之間的過渡類型。垂體腺瘤細(xì)胞侵犯周圍正常組織結(jié)構(gòu)（硬腦膜， 鞍底骨質(zhì)，上斜坡，蝶、篩竇腔等） ，并引起相應(yīng)的破壞。也有學(xué)者認(rèn)為一旦發(fā)生腦侵襲， 是診斷垂體癌的特征。 Thapar 認(rèn)為其發(fā)生率約為垂體腺瘤的 34%60%。垂體腺瘤無包膜， 瘤細(xì)胞有向遠(yuǎn)處遷移的傾向， 即使處于微腺瘤階段， 瘤細(xì)胞也有侵及 周圍硬膜、 骨質(zhì)及海綿竇的可能。 所以一旦早期確診， 宜早期手術(shù)， 并在摘除微腺瘤的同時(shí)， 摘除適量瘤周正常垂體組織，以增加根治機(jī)會(huì)。侵襲性垂體腺瘤的診斷應(yīng)結(jié)合影像學(xué)、 術(shù)中所見及硬腦膜活檢三方面來判定。 術(shù)前診斷 主要

16、依靠CT和MRI，特別是MRI掃描。增強(qiáng)冠狀位和矢狀位可清楚顯示垂體瘤的侵襲范圍、 腫瘤大小、鞍底骨質(zhì)破壞情況，為臨床判斷腫瘤侵犯程度，以此擬定治療方案。Knosp 根據(jù)測(cè)量冠狀位片海綿竇受侵犯的程度，提出 5 級(jí)分類法，對(duì)臨床診斷和治療有重要價(jià)值。 （參 見講義 P67）為判斷垂體瘤侵襲程度，按 改良Hardy分級(jí)為川V級(jí)：川級(jí)：為中型局部侵襲性腺瘤，腫瘤 >2cmi蝶鞍擴(kuò)大，鞍底局限性破壞。腫瘤向下侵入 蝶竇，向上突出視交叉池，三腦室輕度受壓。W級(jí)：為大型彌漫侵襲性腺瘤，腫瘤 >4cm。蝶鞍明顯擴(kuò)大，鞍底、鞍壁廣泛破壞。腫瘤 可充滿蝶竇，向鞍上生長(zhǎng)，明顯壓迫三腦室前下部。V級(jí)：

17、為巨型侵襲性腺瘤，腫瘤 >5c n。腫瘤向鞍上和蝶竇生長(zhǎng)，同時(shí)侵犯兩側(cè)海綿竇， 并破壞上斜坡，向后顱窩生長(zhǎng)。阻塞三腦室的室間孔，伴腦積水。CTA可清楚顯示腫瘤與血管、顱骨的三維關(guān)系，對(duì)術(shù)前了解腫瘤與周圍血管的位置甚為 重要。在垂體瘤標(biāo)本中測(cè)定 PCNA及 Ki-67表達(dá)指數(shù)，侵襲性垂體腺瘤表達(dá)指數(shù)明顯高于非侵 襲性腺瘤，說明PCNA及 Ki-67對(duì)判斷侵襲性垂體腺瘤有重要價(jià)值。基質(zhì)金屬蛋白酶（matrixmatalloproteinases, MMPS是一組Zn2+依賴內(nèi)肽酶，降解細(xì)胞外基質(zhì)的大部分，對(duì)腫瘤的轉(zhuǎn)移、侵襲和生長(zhǎng)有重要作用。 其中 MMP-（9 膠原酶）對(duì)判斷垂體瘤的侵襲有一

18、定價(jià)值，MMP-a表達(dá)水平與垂體腺瘤的侵襲正相關(guān)，可作為腫瘤侵襲和復(fù)發(fā)的指標(biāo)。檢測(cè)血清MMP-9濃度，標(biāo)本易獲得、 敏感度高，但特異性低， 多種情況都會(huì)影響檢測(cè)結(jié) 果，應(yīng)審情判斷。鑒于侵襲性垂體腺瘤浸潤(rùn)周圍結(jié)構(gòu)，破壞骨質(zhì)，難以全切除，術(shù)后輔以普通放療或丫刀、X刀及藥物治療。放療時(shí)應(yīng)高度重視，并避免視神經(jīng)及其它顱神經(jīng)損傷。* 垂體卒中是垂體出血或缺血壞死，伴有突發(fā)頭痛、嘔吐、急性視力障礙、顱神經(jīng)麻痹、下丘腦功 能低下，甚至昏迷的一種急癥，多伴發(fā)于垂體腺瘤。早期治療包括維持水電解質(zhì)平衡及補(bǔ)充激素， 尤其是糖皮質(zhì)激素， 是否手術(shù)及手術(shù)時(shí)機(jī) 仍有爭(zhēng)議：1. 盡快手術(shù)減壓，在發(fā)病后一周內(nèi)手術(shù)，視力及垂體

19、功能恢復(fù)較好。2. 延期手術(shù)。3. 內(nèi)科保守，對(duì)神經(jīng)、視力體征較輕者。我們認(rèn)為對(duì)伴有嚴(yán)重視力、 視野障礙者， 傾向于早期手術(shù)， 早期經(jīng)蝶竇手術(shù)減壓能有效 改善視力障礙，縮短患者病程，以及減少垂體功能低下的發(fā)生率。* 老年人垂體腺瘤特點(diǎn) (>60 歲)：臨床以視力改變?yōu)橹鳎瑹o功能性腺瘤超過50%。1. 發(fā)病率低，早期文獻(xiàn)占 %，華山醫(yī)院為 %( 80/1700 )。2. 早期檢出率低，一旦發(fā)現(xiàn)大多為大腺瘤( >3cm)。3. 老年合并不同程度器官退化，功能減退，如有心、肺、腎及代謝方面疾病，小心手 術(shù)，經(jīng)蝶為宜。4. CT、MRI 證實(shí)腫瘤復(fù)發(fā)，或術(shù)后腫瘤殘留較多時(shí)，才進(jìn)行放療，劑量

20、<45Gy。5. 需注意垂體功能低下的嚴(yán)重并發(fā)癥。三、垂體瘤的治療 垂體腺瘤理想的治療目標(biāo)：1. 控制腫瘤生長(zhǎng)。2. 消除或減少腫塊壓迫效應(yīng)，并防止其復(fù)發(fā)。3. 將激素水平控制在正常范圍。4. 緩解激素水平過高引起的并發(fā)癥表現(xiàn)，特別是心血管、肺和代謝方面的紊亂。影像學(xué)治愈是指術(shù)后影像學(xué)檢查未見腫瘤跡象，而內(nèi)分泌治愈是在影像學(xué)治療的基礎(chǔ)上，使術(shù)前過度分泌的激素水平恢復(fù)正常。后者是理想的治愈標(biāo)準(zhǔn)。垂體腺瘤治療策略：1. 動(dòng)態(tài)觀察(1) 偶發(fā)瘤： 前瞻性研究只有 1/4 偶發(fā)垂體瘤在隨訪期內(nèi)增大， 而需要外科干預(yù)的不到 5， 更有少數(shù)患者在觀察期內(nèi)自然消退。 很多偶發(fā)垂體微腺瘤患者可以終生不發(fā)

21、病， 對(duì)生活 質(zhì)量及壽命亦無影響。(2) 靜止瘤： 一些垂體瘤長(zhǎng)至一定程度就不再繼續(xù)生長(zhǎng)， 對(duì)于此類患者任何干預(yù)措施都涉嫌 “過度治療” ，有害而無一利。(3) 無功能腺瘤：以觀察為主。若有明顯內(nèi)分泌癥狀， 首先藥物治療， 有增大趨勢(shì)或無相應(yīng) 藥物治療，宜采用經(jīng)蝶手術(shù)。(4) 一些絕經(jīng)期PRL患者也可隨訪觀察，因?yàn)榇萍に叵陆悼梢匝泳從[瘤生長(zhǎng)。2. 手術(shù) 大型、巨大型腫瘤應(yīng)首選經(jīng)蝶手術(shù)。少數(shù)上大下小、啞鈴型、與第三腦室粘連明顯、或 突破第三腦室底， 進(jìn)入三腦室內(nèi)、 以及向兩側(cè)明顯生長(zhǎng)， 特別是包繞頸動(dòng)脈以及部分腫瘤質(zhì)地堅(jiān)韌者，可選經(jīng)顱手術(shù)。 個(gè)別蝶竇內(nèi)及鞍上均有巨大腫瘤者， 采用經(jīng)蝶、 經(jīng)顱聯(lián)合

22、手術(shù)或分次經(jīng)蝶手術(shù)， 可能是 較為安全的方法。3. 放療在年老、 內(nèi)分泌癥狀明顯或腫瘤術(shù)后殘留復(fù)發(fā)， 并有安全放療靶區(qū)者使用。 且以抑制腫 瘤生長(zhǎng)為目的， 不要試圖以放療將腫瘤細(xì)胞殺死， 而導(dǎo)致嚴(yán)重內(nèi)分泌或視力障礙。 腫瘤消失 了，但臨床癥狀加重或生活質(zhì)量下降，是與治療目的相悖的。垂體大腺瘤、巨大腺瘤不首選 丫刀。垂體微腺瘤丫刀放療仍有爭(zhēng)議。因?yàn)樵谟跋駥W(xué)檢 查上許多微腺瘤難與垂體組織區(qū)分，特別是青少年和育齡者，不宜丫刀治療。至于未能全切除的垂體瘤，一般情況下，對(duì)視力良好者在傷口愈合后即可放療；術(shù)前視力嚴(yán)重障礙者， 如過早放療可使原來僅有的視力惡化， 甚至喪失。術(shù)后 3 個(gè)月左右是視神經(jīng)恢復(fù)的最

23、佳時(shí)期， 嚴(yán)重視力障礙者，以在術(shù)后 36個(gè)月再行放療為宜。丫刀遠(yuǎn)期療效及相關(guān)并發(fā)癥有待長(zhǎng)期觀察。垂體瘤術(shù)后不需常規(guī)放療已被普遍認(rèn)同。垂體瘤經(jīng)蝶手術(shù)方式：1. 經(jīng)唇下鼻中隔蝶竇。2. 經(jīng)篩蝶竇。3. 經(jīng)鼻蝶竇。1. 經(jīng)唇下鼻中隔蝶竇入路：從中線進(jìn)入能確定中央，準(zhǔn)確定位鞍底，無損容貌， 但切口易感染、滲血較多，上唇腫脹、麻木和鼻中隔穿孔。2. 經(jīng)篩蝶竇入路：解剖路徑明顯縮短，視野開闊，損傷輕，但非中線入路，可損傷海綿 竇或視神經(jīng)，影響面容。3. 經(jīng)單鼻孔蝶竇入路： 較上述入路更簡(jiǎn)化， 不必解剖鼻粘膜及切除鼻中隔， 利用鼻腔的 自然通道。 但單鼻孔至鞍底可偏離中線， 擴(kuò)張鼻可產(chǎn)生鼻粘膜損傷，鼻孔撕裂

24、，術(shù)后鼻 腔持續(xù)性血性分泌物。手術(shù)側(cè)鼻孔選擇：根據(jù)MRI冠狀位，選擇腫瘤延伸方向?qū)?cè)鼻孔入路，以減少由于顯露不充分而影響腫瘤全切除。蝶篩隱窩內(nèi)， 作為中線標(biāo)志， 經(jīng)蝶切除垂體腺瘤時(shí) 然后再吸除中央部分 有時(shí)可采用正壓過度而不蝶竇前壁準(zhǔn)確定位：蝶竇開口在中、上鼻甲根部和鼻中隔之間的裂隙 位于鼻腔錐形空間的尖端。打開蝶竇前壁，有意保留一點(diǎn)篩骨垂直板， 偏離中線。術(shù)中利用X線透視下金屬探針定位鞍底，以正確判斷方向。操作刮匙應(yīng)輕柔， 先平面推進(jìn)刮凈腫瘤， 爾后吸除或刮除周邊瘤組織， 瘤組織， 避免先取中央瘤組織后鞍隔過早塌陷， 而影響周圍腫瘤切除。呼吸增加胸壓， 或壓迫雙側(cè)頸靜脈， 以促進(jìn)鞍隔自然塌陷

25、。 但質(zhì)地堅(jiān)韌或下小上大啞鈴形腫 瘤或與額底面、視交叉發(fā)生粘連的腫瘤則塌陷困難。額底修復(fù)： 視有無鞍隔破裂及腦脊液漏而定。 無破無漏者以明膠海綿腦膠填入鞍底骨 窗；若破、漏，則取脂肪腦膠分層填塞鞍底及蝶竇腔。因?yàn)橹居辛己每伤苄裕删o密填 充腔隙。內(nèi)鏡下手術(shù)是單鼻孔經(jīng)蝶入路的進(jìn)一步發(fā)展，無需分離鼻中隔粘膜。保留骨性鼻中隔， 術(shù)后不會(huì)發(fā)生鼻中隔穿孔，止血可靠，修補(bǔ)鞍底易操作，手術(shù)并發(fā)癥及危險(xiǎn)性減少。術(shù)后評(píng)估：經(jīng)蝶垂體瘤切除， 術(shù)中判斷腫瘤切除程度常較為困難， 往往術(shù)中判斷與手術(shù)真實(shí)結(jié)果并 不完全相符， 故 MRI 是垂體腺瘤經(jīng)蝶手術(shù)后進(jìn)行療效評(píng)估的重要方式。 無功能腺瘤由于無明 顯內(nèi)分泌改變，

26、其術(shù)后腫瘤殘留與復(fù)發(fā)的診斷主要依據(jù)影像學(xué)檢查。 功能性垂體腺瘤雖有激 素水平作為標(biāo)記物， 但由于其易受多種因素影響， 常需結(jié)合影像學(xué)檢查來判斷療效。 早期評(píng) 估，充填物由于無血液供應(yīng)而無強(qiáng)化， 或由于肉芽組織包裹而以邊緣強(qiáng)化為主， 腫瘤殘留則 為低、中度強(qiáng)化。術(shù)后半年是判斷手術(shù)療效與復(fù)發(fā)的分界點(diǎn)。 Kaplan 認(rèn)為術(shù)后水腫、滲血 吸收大約需要一個(gè)月時(shí)間。 Yoko Nakasu 統(tǒng)計(jì)，明膠海綿大部分于一個(gè)月吸收，術(shù)后半年充 填物完全吸收，不影響腫瘤殘留的判斷。侵襲性垂體腺瘤手術(shù)徑路：1. 經(jīng)蝶入路。2. 經(jīng)翼點(diǎn)入路。3. 擴(kuò)大額下硬腦膜外入路。侵及蝶竇、篩竇、斜坡、顱底的巨大侵襲性垂體瘤，取

27、此入路 可在直視下完全切除腫瘤。 對(duì)于鞍上和鞍旁有巨大腫瘤者， 加用額下腦內(nèi)和顳下腦內(nèi)入 路可提高切除率，但也增加了腦脊液漏和顱內(nèi)感染的發(fā)生率。4. 經(jīng)眶額蝶聯(lián)合入路。作一個(gè)眶額骨瓣（含一側(cè)額骨及部分眶板） ，使常規(guī)硬膜下入路先 前顱窩擴(kuò)展， 縮短至鞍結(jié)節(jié)距離。 磨去鞍結(jié)節(jié)及蝶骨平板進(jìn)入蝶竇， 切除鞍上及鞍內(nèi)腫 瘤。此入路適宜巨大型或啞鈴形侵襲性垂體腺瘤。5. 額蝶縱裂入路。皮膚冠狀切口，在額骨中央作 5X 6cm的游離骨瓣，其前緣達(dá)眉弓，沿 中線將骨瓣擴(kuò)大至鼻根部，并咬除雞冠， 使骨窗向前顱底延伸。剪開硬膜和大腦鐮，磨 除鞍結(jié)節(jié)和蝶骨平板， 直視下切除鞍上、 鞍背及鞍內(nèi)或蝶竇內(nèi)的腫瘤。 切除

28、腫瘤后將游 離的額骨骨膜瓣翻轉(zhuǎn)于前顱窩作顱底修補(bǔ)。該術(shù)式到達(dá)鞍區(qū)路徑短，可直視雙側(cè)鞍旁、 丘腦下部及腳間池。四、經(jīng)蝶垂體瘤切除的并發(fā)癥 蝶鞍有其解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，兩側(cè)為海綿竇及頸內(nèi)動(dòng)脈，前界為前顱底，后界為斜坡。因?yàn)榈]內(nèi)經(jīng)常有骨性分隔或?yàn)榧捉樾桶暗祝裘宰叻较颍瑫?huì)誤入前顱底（腦脊液漏）、后斜坡（致命性腦干損傷） ，側(cè)方偏離易損傷頸內(nèi)動(dòng)脈、海綿竇及視神經(jīng)。1. 下視丘損害。 因?yàn)橹苯訐p傷、牽拉頂部包膜，致硬膜外血腫，以及缺血、水腫所致。表 現(xiàn)為昏迷、記憶力喪失、精神異常、體溫失調(diào)、水電解質(zhì)紊亂等。術(shù)后尿崩 為常見并發(fā)癥，占 %60%。永久性尿崩系損傷或牽拉累及鞍隔上垂體柄、下丘 腦，致ADH分

29、泌不足或缺乏；暫時(shí)性尿崩系垂體后葉損傷或牽拉、擠壓鞍隔下垂體柄。 臨床表現(xiàn)為尿量 40005000ml/24h 。尿比重 （ ），尿滲透壓在 1 和之間，可伴低血鈉、 低氧血癥。治療：雙克 25mg . tid ，卡馬西平 . tid 。垂體后葉素 410u . 。彌凝.bidtid。注意ADH分泌多了，發(fā)生稀釋性低血壓可能。長(zhǎng)效尿崩停 . 35 天 1 次。不強(qiáng)調(diào)限水， 應(yīng)嚴(yán)格記錄出入水量， 監(jiān)測(cè)電解質(zhì)， 防止大出大入致嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂而 引起新的并發(fā)癥。預(yù)防：刮除腫瘤應(yīng)輕柔，在垂體后方少用或不用電凝。正常情況下，MRI垂體和垂體柄T1高信號(hào)。中樞性尿崩大多數(shù)高信號(hào)消失，而高信號(hào) 恢復(fù)預(yù)示尿

30、崩好轉(zhuǎn)；質(zhì)韌的垂體瘤 T1低信號(hào)，有均勻性強(qiáng)化，信號(hào)越低質(zhì)地越堅(jiān)韌，若與 髓質(zhì)比較，等強(qiáng)度為堅(jiān)實(shí)腫瘤，需用銳器或激光治療，高強(qiáng)度為軟性或部分壞死，易吸除。2. 視力減退。因?yàn)橹苯訐p傷視神經(jīng)、視交叉或其血供，或鞍內(nèi)血腫，或鞍內(nèi)填塞物過多。視力減退在術(shù)后清醒即能檢出，應(yīng)及時(shí)復(fù)查CT,若鞍內(nèi)占位較術(shù)前明顯擴(kuò)大，應(yīng)行血腫清除或減壓術(shù)。3. 頸動(dòng)脈損傷、出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。因?yàn)樾g(shù)中未能正確辨認(rèn)及操作不當(dāng)所致。故在打開鞍底時(shí)應(yīng)避免離中線過遠(yuǎn)，打開鞍底后穿刺點(diǎn)應(yīng)避免刺入過深，切除大腺瘤時(shí)應(yīng)避免鞍隔塌陷過快。4. 腦脊液漏。術(shù)中鞍隔處置不當(dāng)導(dǎo)致鞍隔孔蛛網(wǎng)膜破裂，蛛網(wǎng)膜下腔完整性被破壞，腦脊液漏出。亦有部分腫

31、瘤本身破壞周圍結(jié)構(gòu)而導(dǎo)致腦脊液漏。術(shù)中應(yīng)保護(hù)鞍隔蛛網(wǎng)膜，遇有腦脊液漏應(yīng)積極修補(bǔ)鞍底，采用明膠海綿加生物膠封閉鞍底或肌肉填塞，術(shù)后仍有腦脊液漏者腰穿置管引流。5. 鈉代謝紊亂低鈉：Na+130mM CSWS :腦性耗鹽綜合征SIADH:抗利尿激素異常綜合征（分泌不良綜合征）高鈉：Na+148150mM低血鈉原因：（1）反復(fù)嘔吐、腹瀉，應(yīng)用利尿劑、脫水劑時(shí)補(bǔ)鈉不足，補(bǔ)水太多，甲狀腺功能低下， 腎上腺皮質(zhì)功能減退。（2）中樞性低鈉。丘腦下部、垂體、第三腦室由于腫瘤本身、手術(shù)創(chuàng)傷或血性腦脊液刺激，引起中樞性尿崩、抗利尿激素異常分泌、腦性耗鹽綜合征，此為水鈉代謝紊亂常見的三種類型。腦性耗鹽綜合征（CSW

32、S： 1950年P(guān)ates首先提出，中樞性腦鈉肽（BNP在中樞神經(jīng) 損傷的基礎(chǔ)上，失去對(duì)周圍 BNP的正常調(diào)控，使心房利鈉素（ANP分泌過多，致血清中鈉、 氯大量丟失，引起低血鈉和循環(huán)血量減少。一般在傷后（術(shù)后）一周左右發(fā)生，應(yīng)補(bǔ)充高滲 氯化物、醋酸脫氧皮質(zhì)酮（DOCA或ACTH以增加腎臟對(duì)鈉、氯的回吸收。抗利尿激素異常綜合征（SIADH） : ADH過度分泌，使腎臟對(duì)水分重吸收增加、水潴留而 產(chǎn)生稀釋性低血鈉癥。傷后（術(shù)后） 3天左右發(fā)生，應(yīng)嚴(yán)格限制入水量，甚至應(yīng)用速尿排出 體內(nèi)過多水分。尿崩腦性耗鹽綜合征抗利尿激素異常綜合征血鈉正常或偏高低血鈉、低血容量低血鈉、低血滲透壓，ADH中心靜脈壓J中心靜脈壓和肺毛細(xì)血管楔壓升高或正常肺毛細(xì)血管楔壓！（ PCNP血漿滲透壓270mlM ADHT尿量 >200ml/h 或>4000ml/24h多尿尿鈉正常或減少，尿滲透壓 血漿滲透壓尿比重正常尿鈉正常（可J）高尿鈉，80mM高尿鈉，20mM補(bǔ)鹽、補(bǔ)充血容量、恢復(fù)鈉矯正水分潴留引起的低血鈉和低血漿滲透平衡CSWS與 SIADH臨床表現(xiàn)相似，常需診斷性治療以明確診斷，抗利尿激素檢測(cè)可用于此 二種綜合征的鑒別診斷，達(dá)到定性診斷目的。補(bǔ)鈉治療：低鈉補(bǔ)鈉途徑，經(jīng)靜脈以及經(jīng)口服用食鹽