1、磺達肝癸鈉的循證與NSTE-ACS 2011ESC指南推薦歐洲心臟病協會于2011年ESC大會上頒布了最新的NSTE ACS指南，并在European Heart Journal進行發表所有NSTE-ACS患者均應在抗血小板治療的基礎上加用抗凝藥物（I級推薦，A類證據）單純血小板活化的局限性 -凝血系統活化有利于持久性血栓的形成血栓形成機制血凝塊血小板聚集血小板凝塊凝血酶纖維蛋白初級次級聚集凝結AMI閉塞性血栓的組成91例透壁心肌梗死患者的尸解資料例透壁心肌梗死患者的尸解資料血小板血栓血小板血栓 15% (14 of 91)以血小板為主的混合血栓以血小板為主的混合血栓 5% ( 4 of 91

2、)以纖維蛋白和紅細胞為主的混合血栓以纖維蛋白和紅細胞為主的混合血栓 80% (73 of 91)K. Peter Rentrop, MD Thrombi in Acute Coronary Syndromes Revisited and Revised Circulation. 2000;101:1619.) Sinapius D. Zur Morphologie verschliessender Koronarthromben. Dtsch Med Wochenschr. 1972;97:544551.法國一項針對急性心肌梗塞患者PCI術前使用抗凝藥物的研究Francois Schiele,

3、et al.Circulation. 2009;120:S951-S952./eslides/view未抗凝組&UFH組,根據ACT調整UFH用量.如患者使用enoxaparin 8h,PCI 術中UFH0.3mg/kg如患者使用磺達肝癸鈉,PCI術中UFH50U/kgACS 患者PCI術前使用抗凝藥物獲益明顯無事件生存率無事件生存率PCI術前未抗凝,n=151普通肝素,n=177依諾肝素;n=270磺達肝癸鈉,n=299Francois Schiele,et al.Circulation. 2009;120:S951-S952.事件包括(死亡,再梗,腦

4、卒中,嚴重出血)急性心肌梗塞患者術前使用磺達肝癸鈉,安全有效Francois Schiele,et al.Circulation. 2009;120:S951-S952./eslides/view磺達肝癸鈉（2.5 mg/d皮下注射）被推薦在抗凝方面具有最佳的療效-安全性（I級推薦，A類證據）當沒有磺達肝癸鈉時，推薦給予依諾肝素（1 mg/kg，每天兩次）（I級推薦，B類證據）磺達肝癸鈉的循證依據-OASIS 5磺達肝癸鈉與依諾肝素在磺達肝癸鈉與依諾肝素在NSTEACS 的隨機對照試驗(n=20,078) ，顯示了磺達肝癸鈉在心血管相關的死亡、心梗、頑固性心肌缺

5、血事件中的非劣性磺達肝癸鈉 vs. 依諾肝素， 降低大出血事件48% 、死亡率17% OASIS 5 Investigators. N Engl J Med 2006;354:1464-76OASIS 5 PCI患者亞組PCI患者第9天事件與整體研究結果一致OASIS 5 Investigators. N Engl J Med 2006;354:1464-76p0.0011.25.0024681012死亡死亡心肌梗塞心肌梗塞大出血大出血死亡死亡/心肌梗塞心肌梗塞/RI事件率事件率 (%)第第9天臨床事件天臨床事件依諾肝素依諾肝素 (n=3104)磺達肝癸鈉磺

6、達肝癸鈉 (n=3135)對腎功能不全患者,固定劑量的磺達肝癸鈉出血風險小于調整劑量的依諾肝素大出血4060801001201400.020.040.060.080.10依諾肝素(依照腎功能調整劑量)磺達肝癸鈉(所有患者均為2.5mgQD)GFR mL/min/1.73 m2Fox KAA. Ann Int Med 2007;147:304-310磺達肝癸鈉對肌酐清除率60 生物標記物升高 ECG 改變由于臨床病情不穩定，需要緊急冠脈造影(120 min)的不納入。PCI術中輔加治療術中輔加治療雙盲雙盲登記登記*ACT 監控符合當前指南擬擬72小時內進行冠狀動脈造影小時內進行冠狀動脈造影/PC

7、IJAMA.2010;304(12):E1-E11基線特征年齡 (歲)65.565.3男 (%)68.567.3糖尿病 (%)27.926.1ECG 改變 (%)74.675.3肌鈣蛋白 I 或 T的升高 (%)78.881.3阿司匹林 (%)96.195.4氯吡格雷 (%)96.394.6GP IIb/IIIa 的應用(%)26.425.8股動脈穿刺(%)62.464.2支架放置(%)94.093.7JAMA.2010;304(12):E1-E11時間，中位數(IQR)標準劑量標準劑量UFHN=1002低劑量低劑量UFHN=1024癥狀出現距PCI術時間（小時）27 (16-42)28 (1

8、7-43)最后一次使用磺達肝癸鈉距PCI術（小時）4:07 (2:43-14:20)4:26 (2:45-14:44)磺達肝癸鈉應用時間（天）3 (2-5)3 (2-5)住院時間（天）4 (3-7)4 (3-7)JAMA.2010;304(12):E1-E1148 小時的主要終點PCI圍手術期 大出血,小出血和血管通路并發癥5.8% 4.7% 0.800.54-1.190.27 組成 : 大出血1.2% 1.4%1.140.53-2.49 小出血1.7%0.7%0.400.16-0.97主要血管通道通路并發癥4.3%3.2%0.740.47-1.18JAMA.2010;304(12):E1-E

9、1130 天時次要終點標準劑量標準劑量UFH (n=1002)低劑量低劑量UFH (n=1024)OR95% CIP PCI圍手術期 大出血， 死亡, 心梗, 靶血管血運重建3.9%5.8%1.511.00-2.280.05死亡, 心梗, 靶血管血運重建2.9%4.5%1.580.98-2.530.06 死亡0.6%0.8%1.310.45-3.78心梗2.5%3.0%1.220.72-2.08靶血管血運重建（TVR）0.3%0.9%2.950.80-10.9支架血栓0.5%1.2%2.360.83-6.730.11導管血栓0.1%0.5%*4.910.57-42.10.15* One eve

10、nt occurred during coronary angiography after randomizationJAMA.2010;304(12):E1-E11與 OASIS 5 大出血事件發生率比較(PCI后48 h )大出血大出血發發生率生率(95% CI)OASIS 5 PCI 磺達肝癸磺達肝癸鈉鈉大出血大出血發發生率生率OASIS 5 PCI 依依諾諾肝素肝素大出血大出血發發生率生率FUTURA 標標準準劑劑量量UFH1.1% (0.6-2.1)1.5%3.6%FUTURA 低低劑劑量量UFH1.2% (0.6-2.2)標準劑量普通肝素+ 磺達肝癸鈉不會增加圍PCI大出血的發生率

11、；大出血發生率顯著低于依諾肝素。JAMA.2010;304(12):E1-E11FUTURA研究的意義SYNERGE研究顯示，低分子肝素與普通肝素在研究顯示，低分子肝素與普通肝素在PCI手術期手術期間交叉使用會增加出血風險；間交叉使用會增加出血風險；FUTURA研究證實，接受磺達研究證實，接受磺達肝癸鈉治療的肝癸鈉治療的ACS患者可以安全地在患者可以安全地在PCI術中使用普通肝素術中使用普通肝素，不增加出血風險，不增加出血風險2010年年ESC指南提出指南提出LMWH與與UFH應避免在應避免在PCI手術期間交手術期間交叉使用；然而，在接受磺達肝癸鈉治療的患者叉使用；然而，在接受磺達肝癸鈉治療的患者PCI術中加用術中加用標準劑量的普通肝素得到指南的推薦標準劑量的普通肝素得到指南的推薦在接受磺達肝癸鈉治療的患者在接受磺達肝癸鈉治療的患者PCI術中加用普通肝素可最大術中加用普通肝素可最大程度減少導管內血栓，并維持磺達肝癸鈉的療效與安全性程度減少導管內血栓，并維持磺達肝癸鈉的療效與安全性總結所有NSTE-ACS患者均應在抗血小板治療的基礎上加用抗凝藥物（I級推薦，A類證據）磺達肝癸鈉（2.5 mg/d皮下注射）被推薦在抗凝方面具有最佳的療效-安全性（I級推薦，A類證據）當沒有磺達肝癸鈉時，推薦給予