1、心力衰竭合并暈厥評估及治心力衰竭合并暈厥評估及治療療暈厥的定義暈厥的定義l意識喪失的綜合征意識喪失的綜合征l突然突然l短暫的短暫的l自限性自限性l很快恢復很快恢復l由大腦血液灌注不足引起由大腦血液灌注不足引起l多數情況由于系統動脈壓的降低多數情況由于系統動脈壓的降低l少數情況由于急性低氧血癥少數情況由于急性低氧血癥* 迷走神經介導迷走神經介導 頸動脈竇綜合頸動脈竇綜合征征情景暈厥情景暈厥咳嗽咳嗽排尿后排尿后 緩慢緩慢病竇病竇AV 阻滯阻滯 快速快速VTSVT 離子通道病離子通道病 主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄 HCM 肺動脈高壓肺動脈高壓 主動脈夾層主動脈夾層60%15%10%5%藥物介導藥物介導

2、急性神經系統急性神經系統異常異常原發原發繼發繼發* 迷走神經介迷走神經介導導 頸動脈竇綜頸動脈竇綜合征合征情景暈厥情景暈厥咳嗽咳嗽排尿后排尿后 緩慢緩慢病竇病竇AV 阻滯阻滯 快速快速VTSVT 離子通道病離子通道病 主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄 HCM 肺動脈高壓肺動脈高壓 主動脈夾層主動脈夾層60%15%10%5%藥物介導藥物介導急性神經系統急性神經系統異常異常原發原發繼發繼發心臟心臟/心臟血管性暈厥心臟血管性暈厥 Gabayan GZ et al. Am J Cardio 2011 暈厥的初步評估暈厥的初步評估詳細的病史、體格檢查、血壓、詳細的病史、體格檢查、血壓、ECGl頸動脈竇按摩試驗（

3、頸動脈竇按摩試驗（40歲以上）歲以上）lUCG(有心臟病或者暈厥與心臟結構性病變有關有心臟病或者暈厥與心臟結構性病變有關)l心電監測（懷疑心律失常性暈厥）心電監測（懷疑心律失常性暈厥）l立臥位血壓（直立性暈厥）立臥位血壓（直立性暈厥）l神經科評估，血液檢查（非暈厥引起的意識喪失）神經科評估，血液檢查（非暈厥引起的意識喪失）暈厥的病因診斷暈厥的病因診斷l初始評估可以明確初始評估可以明確23-50%的暈厥病因的暈厥病因l暈厥前表現：體位變化、排尿、擁擠環境等暈厥前表現：體位變化、排尿、擁擠環境等l暈厥的起始：惡心、出汗、心悸等暈厥的起始：惡心、出汗、心悸等l暈厥結束：惡心、出汗、心悸、胸痛等暈厥結

4、束：惡心、出汗、心悸、胸痛等l病史：家族性猝死、心律失常、心臟基礎疾病、病史：家族性猝死、心律失常、心臟基礎疾病、癲癇、糖尿病、藥物、癲癇、糖尿病、藥物、l反復暈厥的發生頻率反復暈厥的發生頻率l神經介導的暈厥神經介導的暈厥l無心臟病基礎無心臟病基礎l長期反復暈厥長期反復暈厥l看到不高興的事、聲音氣味或者疼痛看到不高興的事、聲音氣味或者疼痛l長期站立、環境擁擠悶熱長期站立、環境擁擠悶熱l暈厥伴有惡心、嘔吐暈厥伴有惡心、嘔吐l進餐或者餐后進餐或者餐后l轉頭或者按壓頸動脈竇轉頭或者按壓頸動脈竇l運動后運動后暈厥的病因診斷暈厥的病因診斷l體位性暈厥體位性暈厥l站立之后站立之后l開始應用或者改變血管抑制

5、藥物的劑量導致低血壓開始應用或者改變血管抑制藥物的劑量導致低血壓l在擁擠或炎熱的環境中長期站立在擁擠或炎熱的環境中長期站立l存在自主神經疾病或者帕金森病存在自主神經疾病或者帕金森病l勞累后站立勞累后站立暈厥的病因診斷暈厥的病因診斷l心血管暈厥心血管暈厥l一般心源性暈厥沒有前驅癥狀一般心源性暈厥沒有前驅癥狀l結構性心臟病結構性心臟病l不明原因或者離子通道病導致猝死的家族史不明原因或者離子通道病導致猝死的家族史l勞累或者平臥過程中出現暈厥勞累或者平臥過程中出現暈厥l突發心悸隨后出現暈厥突發心悸隨后出現暈厥l有心梗病史或者先心病手術病史，提示室速可能性大有心梗病史或者先心病手術病史，提示室速可能性大

6、l心臟彩超心臟彩超l心電圖異常心電圖異常心源性暈厥的評估心源性暈厥的評估心電圖異常心電圖異常l雙支阻滯（雙支阻滯（CLBBB，CRBBB合并合并LAFB或者或者LPFB)l室內傳導阻滯（室內傳導阻滯（QRS=0.12S)l二度二度AVB（莫氏）莫氏）l無癥狀不適當竇緩（無癥狀不適當竇緩（3s長間歇長間歇l非持續室速非持續室速l長短長短QT綜合征綜合征lWPWlBrugadal早期復極綜合征早期復極綜合征lARVD右胸導聯右胸導聯T波倒置，波倒置，Epsilon波波l病理性病理性Q波提示心梗波提示心梗心電圖異常心電圖異常l雙支阻滯（雙支阻滯（CLBBB，CRBBB合并合并LAFB或者或者LPFB

7、)l室內傳導阻滯（室內傳導阻滯（QRS=0.12S)l二度二度AVB（莫氏）莫氏）l無癥狀不適當竇緩（無癥狀不適當竇緩（3s長間歇長間歇l非持續室速非持續室速l長短長短QT綜合征綜合征lWPWlBrugadal早期復極綜合征早期復極綜合征lARVD右胸導聯右胸導聯T波倒置，波倒置，Epsilon波波l病理性病理性Q波提示心梗波提示心梗哪些冠心病心衰患者容易猝死？哪些冠心病心衰患者容易猝死？左室射血分數降低左室射血分數降低缺血性心源性猝死的預測因子缺血性心源性猝死的預測因子 年齡年齡7575歲歲左室射血分數左室射血分數男性男性存在充血性心衰存在充血性心衰吸煙吸煙存在二尖瓣返流存在二尖瓣返流糖尿病

8、糖尿病梗死面積梗死面積高血壓高血壓梗死部位（前壁、右室梗死差）梗死部位（前壁、右室梗死差）腦血管病史腦血管病史冠脈病變（左主干、多支病變更差）冠脈病變（左主干、多支病變更差）抑郁癥抑郁癥房顫房顫存在束支阻滯存在束支阻滯高度房室阻滯高度房室阻滯病人因素病人因素心臟參數心臟參數 急性心梗后猝死風險的評估急性心梗后猝死風險的評估l左心功能，左心功能，射血分數每降低射血分數每降低5%，猝死的風險就增加，猝死的風險就增加21%l殘存心肌的缺血殘存心肌的缺血l自主神經功能紊亂自主神經功能紊亂l心律失常的基質等心律失常的基質等心肌梗死后心肌梗死后4040天天, ,心功能心功能IIII級或級或IIIIII級，

9、級，LVEF35%LVEF35% LVEF30%, LVEF30%, 心功能心功能I I級，心梗后級，心梗后4040天，左天，左室功能不良患者室功能不良患者 陳舊性心梗，陳舊性心梗，LVEF40%LVEF40%，非持續性室速，非持續性室速 EP EP可誘發室顫或者持續性室速可誘發室顫或者持續性室速I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbII

10、bIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIAll primary SCD prevention ICD recommendations apply only t

11、o patients who are receiving optimal medical therapy and have reasonable expectation of survival with good functional capacity for more than 1 year.20082008年年ACC/AHA/HRSACC/AHA/HRS心律失常心臟節律異常器械治療指南心律失常心臟節律異常器械治療指南 ICDICD一級預防指南一級預防指南ICDICD適應癥適應癥心肌病合并室性心律失常心肌病合并室性心律失常擴張型心肌病心律失常發生率擴張型心肌病心律失常發生率 0.00%0.0

12、0%20.00%20.00%40.00%40.00%60.00%60.00%80.00%80.00%100.00%100.00%房顫房顫室早、室速室早、室速束支傳導阻滯束支傳導阻滯房室傳導阻滯房室傳導阻滯不典型房撲不典型房撲房速、竇速房速、竇速病竇綜合征病竇綜合征預激綜合征預激綜合征中國分子心臟病學雜志中國分子心臟病學雜志. 2006；6：129-131一組一組649例擴張型心肌病患者常規心電圖和例擴張型心肌病患者常規心電圖和24小時心電圖的結果小時心電圖的結果心律失常類型心律失常發生率心律失常發生率肥厚型心肌病心律失常發生率肥厚型心肌病心律失常發生率0.00%0.00%20.00%20.00

13、%40.00%40.00%60.00%60.00%80.00%80.00%100.00%100.00%房顫房顫室速室速束支/分支阻滯束支/分支阻滯房早、房速房早、房速房室傳導阻滯房室傳導阻滯竇房結功能異常竇房結功能異常心律失常發生率心律失常發生率心律失常類型心律失常類型一組一組85例肥厚型心肌病患者常規心電圖和長程心電圖的結果例肥厚型心肌病患者常規心電圖和長程心電圖的結果中華醫學雜志中華醫學雜志. 2004；84：401-404ARVC首診時臨床表現首診時臨床表現l心律失常 25%l暈厥 25%l心臟性猝死 25%l心力衰竭 疾病進展期常見因血流動力學不穩定的室速、室顫引起的心臟因血流動力學不

14、穩定的室速、室顫引起的心臟驟停幸存，除外暫時性、可逆性原因驟停幸存，除外暫時性、可逆性原因 自發性持續性室速，自發性持續性室速，合并器質性心臟病，血流合并器質性心臟病，血流動力學穩定或不穩定動力學穩定或不穩定 I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIII

15、IIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII20082008年年ACC/AHA/HRSACC/AHA/HRS心律失常心臟節律異常器械治療指南心律失常心臟節律異常器械治療指南ICDICD一級預防指南一級預防指南ICDICD適應癥適應癥All primary SCD prevention ICD recommendations apply only to patients who are receiving optimal medical therapy and have reasonable expectation of survival with good functional capacity for more than 1 year.I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIEFEF35%35%，心功能，心功能II-IIIII-III級非缺血性心肌病級非缺血性心肌病心力衰竭合并暈厥的風險評估心力衰竭合