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文檔簡介

1、2019 工傷事故賠償協議書甲方：*市 * 有限公司法定代表人： *地址：*市 *乙方： ，系受害人 * 之母，身份證號碼：，系受害人 * 之妻，身份證號碼： 甲方單位職工 * ，因工作原因于 2019年 11月 日在 受傷，經搶救，供養親屬情況：無效，于 2019年 11月 日死亡。 * ，男，住址： * 省* 市* 區母親：姓名年齡出生日期：年月日, 身份證號碼：妻子：姓名年齡出生日期：年月日, 身份證號碼：子女：姓名年齡出生日期：年月日, 身份證號碼：子女：姓名年齡出生日期：年月日, 身份證號碼：*2號，身份證號碼：*現乙方受受害人 * 供養的全體親屬委托（特別授權）處理 * 死亡 的相

2、關善后事宜。乙方保證在簽署本協議時，確認其為 * 的全部直 系親屬，并已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚了解自己在協議 中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專 業人士，并清楚明白。為妥善解決 * 死亡善后事宜，甲、乙雙方依 據中華人民共和國勞動法、工傷保險條例等相關法律法規， 本著平等協商、互諒互讓的原則，經自愿協商達成如下協議：一、賠償金額甲方向乙方支付各項賠償金共計 萬元，該費用包含依照工傷保險條 例甲方應依法支付的全部費用，包括但不限于喪葬補助金、供養親 屬撫恤金、一次性工亡補助金等以及乙方處理本次工傷死亡賠償所花費的所有費用，雙方對該數據依法實行了核算。經乙方確

3、認，乙方已 明確知悉相關法律或政策規定的各項權利，除上述費用外，乙方不得 再向甲方主張任何賠償或補償費用。乙方及其近親屬自愿放棄基于 * 工傷死亡所產生的各項權利及所享 有仲裁、訴訟的權利，不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的 賠償要求；也不得向相關政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙 方應無條件返還甲方支付的全部款項。二、付款方式和期限甲方于 年 月 日前支付乙方全部賠償金，支付方式為現金支付，乙 方開具收款收條。乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如 由此引發爭議，概由乙方自行負責，與甲方無關。三、違約責任1 、甲方遲延付款的，乙方有權要求甲方一次性支付余款。乙方違約 的，需支向甲方支付人民幣 元作為違約金。2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，理應向對方 支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通費、通訊費、 律師費等。四、其他1、甲、乙雙方如發生爭議，理應友好協商解決。如協商不成，任何一 方均有權將爭議提交甲方所在地人民法院訴訟解決。2、協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。3、本協議一式二份，甲乙雙方各執一 份，自雙方簽章之日起生效。甲方：*

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