1、循證醫學在臨床醫學中的應用1、首先我們必須弄清楚什么是循證醫學：循證醫學的主要創始人、國際著名臨床流行病學家DavidSackett曾將循證醫學定義為：“慎重、準確和明智地應用所能獲得的最好研究證據來確定患者治療措施”。根據這一定義，循證醫學要求臨床醫師認真、明確和合理應用現有最好的證據來決定具體病人的醫療處理，作出準確的診斷，選擇最佳的治療方法，爭取最好的效果和預后。 最近，Sackett教授本人修正了循證醫學的定義，使之更為全面，更令人信服。循證醫學的最新定義為：“慎重、準確和明智地應用目前可獲取的最佳研究證據，同時結合臨床醫師個人的專業技能和長期臨床經驗，考慮患者的價值觀和意愿，完美地將

2、三者結合在一起，制定出具體的治療方案”。顯然，現代循證醫學要求臨床醫師既要努力尋找和獲取最佳的研究證據，又要結合個人的專業知識包括疾病發生和演變的病理生理學理論以及個人的臨床工作經驗，結合他人(包括專家)的意見和研究結果;既要遵循醫療實踐的規律和需要，又要根據“病人至上”的原則，尊重患者的個人意愿和實際可能性，爾后再作出診斷和治療上的決策。2、循證醫學的核心思想：循證醫學的核心思想是在醫療決策中將臨床證據、個人經驗與患者的實際狀況和意愿三者相結合。 臨床證據主要來自大樣本的隨機對照臨床試驗(randomized controlled trial，RCT)和系統性評價(systematic re

3、view)或薈萃分析(meta-analysis)。3、循證醫學的主要特征：、將最佳臨床證據、熟練的臨床經驗和患者的具體情況這三大要素緊密結合在一起尋找和收集最佳臨床證據，旨在得到更敏感和更可靠的診斷方法，更有效和更安全的治療方案，力爭使患者獲得最佳治療結果。掌握熟練的臨床經驗旨在能夠識別和采用那些最好的證據，能夠迅速對患者狀況作出準確和恰當的分析與評價。考慮到患者的具體情況，要求根據患者對疾病的擔心程度、對治療方法的期望程度，設身處地地為患者著想，并真誠地尊重患者自己的選擇。只有將這三大要素密切結合，臨床醫師和患者才能在醫療上取得共識，相互理解，互相信任，從而達到最佳的治療效果。、重視確鑿的

4、臨床證據。這是和傳統醫學截然不同的。傳統醫學主要根據個人的臨床經驗，遵從上級或高年資醫師的意見，參考來自教科書和醫學刊物的資料等為患者制定治療方案。傳統醫學處理患者的最主要的依據是個人或他人的實踐經驗。4、循證醫學的臨床實施步驟：提出臨床問題臨床上要解決的問題很多，比如：如何正確解釋從病史、體檢得到的資料；如何確定疾病的原因；如何根據疾病發生的可能性、嚴重性對臨床病變可能原因進行排序等等。很多具體的問題都是臨床醫師每天面對的，有些已有答案但我們沒有應用，有些目前尚有爭議，需要我們通過循證醫學的方法去找到最適合病人的方法。尋找臨床證據制定檢索策略，進行全面、系統的檢索和收集文獻。證據的來源可以是

5、研究原著、系統評價報告、實踐指南、其他針對治療指南的綜合研究證據或專家意見。收集證據的途徑包括期刊、電子光盤檢索，參考文獻目錄，與同事、專家、藥廠聯系獲得未發表的文獻，如學術報告、會議論文、畢業論文等。通常最新的系統評價最具說服力，實踐指南對某種疾病或藥物的處理和應用帶有全面指導性質，臨床上常常能直接應用。而更多問題沒有系統評價或實踐指南時，或者我們需要開展循證醫學研究時，研究原著則是收集的最佳證據。如果研究原著也沒有，專家意見、摘要、病例報告等材料也是證據。在研究原著中，通常證據說服力前瞻性研究大于回顧性研究；有對照研究大于無對照研究；隨機化分組研究大于非隨機化分組研究；大樣本研究大于小樣本

6、研究；當前對照組研究大于歷史對照組研究；雙盲法研究大于非盲法研究等等。評價證據臨床研究的論文由于臨床醫師掌握醫療技術的差別；觀察對象的隨心所欲（如退出觀察和交換觀察組等）；各種其他因素的影響等質量不一，在應用到自己的臨床實踐之前需要進行科學的評價，尤其對研究原著。通常，臨床研究的論文包括病因學研究、診斷試驗評價、療效評價和預后研究等。在評價有關臨床研究的文獻時，通常需要評價：1、文獻結果的真實性；2、結果是什么；3、結果是否有助于處理我的病人三方面。在評價診斷試驗的臨床研究中，通過下面的問題檢查研究結果是否真實：是否同參照標準（黃金標準）進行獨立的盲法比較；研究人群是否包括臨床上試驗該試驗的各

7、種病人；所評價的試驗結果有沒有影響參照標準檢查的實施；診斷試驗的方法描述是否詳細，能否重復。用于治療確定了證據的真實可信之后，第二步檢查研究結果，包括驗前概率、似然比、靈敏度、特異度等，最后通過結合自己的病人情況確定研究結果是否有助于病人即能否改變我對病人的治療，最后給病人獲益。5、為什么循證醫學很重要？研究能讓我們的知識不斷增加。如果醫生不能與時俱進，那么他們的臨床工作成績將會隨著時間的推移而退步。循證醫學的定義是，在為個體患者的診療制定相關決策時對當前已有的最佳證據進行自動自發的、目標明確的、謹慎的應用。 它提供了有關證據的規則，讓您可以應用于實踐中以便為自己的問題尋求答案。如果要提高醫學

8、知識和技能，那么最好的辦法就是將循證診療變成日常工作的一部分。6、循證醫學對臨床醫學的影響：1、促進臨床醫學決策科學化與臨床醫學發展；2、促進臨床醫生業務素質的提高，緊跟科學發展水平；3、發展臨床難題，促進臨床與臨床流行病學科學研究；4、促進臨床教學培訓水平的提高，培訓素質良好的人才；5、提供可靠的科學信息，有利于衛生政策決策科學化；6、有利于患者本身的信息檢索，監督醫療、保障自身權益。7、循證醫學只強調證據而否定臨床經驗嗎? 循證醫學是一種關于臨床決策(診治方案的選擇)思維及行為的原則和方式，提倡對病人的診治決策應根據當前可得到的最好臨床研究證據、醫生經驗及病人的意愿1。同其他決策過程一樣，

9、臨床決策受多種因素影響，證據只是影響因素之一。在醫學發展的不同階段，證據在臨床決策諸因素中所占的比重會有所不同，而隨著科技進步，高質量臨床研究證據在影響臨床決策諸因素中所占的比重將會越來越大。好的證據幫助醫生做出好的決策，但不能代替醫生的作用。而善于使用證據并與臨床經驗和病人意愿相結合的醫生一定是一位好的現代臨床醫生。應當注意，在解決醫療糾紛時，可以將研究證據作為參考依據，但不應教條地將研究證據作為唯一判斷醫療行為正確與否的法律證據。應認識到在臨床實踐中，一些可能有效的療法目前尚無可靠的隨機對照試驗(RCT)證據作為依據，而臨床醫生不可能等到有了這種證據才對病人進行診治沒有證據有效不等于有無效的證據。在這種情況下非隨機對照研究、專家的共識或經驗都可以是決策的參考依據。對有潛在療效但當前尚無可靠證據證明有效或無效的療法并非絕對不能選用，叫結合副作用、費用、病人意愿等因素綜合考慮是否選用。8、個人對循證醫學的一些認識：于20世紀90年代在國際醫學領域發展起來的一種新的臨床醫學模式意為遵循科學證據的臨床醫學。它為臨床決策提供可靠的證據，幫助廣大臨床醫師，批判地、有選擇地吸收