1、真誠為您提供優(yōu)質(zhì)參考資料，若有不當(dāng)之處，請指正。醫(yī)學(xué)檢驗方法學(xué)研究的設(shè)計和文獻(xiàn)評價原則醫(yī)學(xué)檢驗方法學(xué)研究的設(shè)計和文獻(xiàn)評價原則中華醫(yī)學(xué)檢驗雜志 2000年第6期第23卷 科研設(shè)計點(diǎn)評XXX：吳泰相劉關(guān)鍵王家良單位：華西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院臨床流行病學(xué)教研室成都，610041方法學(xué)研究在醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)雜志所發(fā)表的文章中所占的比例，通常在50%以上。雖然，其中不乏優(yōu)秀之作，但是，相當(dāng)一部分文章從設(shè)計到指標(biāo)的應(yīng)用都有明顯的缺陷。我們根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原理，提出這類研究的設(shè)計和文獻(xiàn)評價原則，并運(yùn)用這些原則對我們認(rèn)為有問題的典型文章進(jìn)行分析，意在與同道們商榷，以促進(jìn)我國醫(yī)學(xué)檢驗方法學(xué)研究和論文水平的提高。醫(yī)學(xué)檢

2、驗方法學(xué)研究的設(shè)計原則1.確立金標(biāo)準(zhǔn)：新方法的研究，或兩種方法以上的比較研究，首先應(yīng)該確立金標(biāo)準(zhǔn)。如果無法采用直接證據(jù)作為金標(biāo)準(zhǔn)，則可采用公認(rèn)較為準(zhǔn)確的方法作為參照標(biāo)準(zhǔn)。2.檢測對象的選擇：應(yīng)包括（1）該方法能檢測到的目標(biāo)物，即陽性樣本，比如考核乙型肝炎病毒標(biāo)記物檢測試劑必須包括各種類型乙肝病毒攜帶者；（2）無該方法所能檢測到的目標(biāo)物，即陰性樣本。3.樣本大小（也稱樣本含量）的計算：樣本含量大小并非任意確定。太小則不能證明該方法的有效性；太大則浪費(fèi)人力財力。計算樣本含量，首先估計樣本中陽性與陰性樣本的數(shù)量和比例，然后列出四格表(表1)：表1評價診斷試驗的四格表被評價方法金標(biāo)準(zhǔn)合計陽性陰性陽性真

3、陽性a假陽性ba+b陰性假陰性c真陰性dc+d合計a+cb+dN則樣本含量可用下式估算式中p，P0分別為樣本率、總體率，p-P0為允許誤差，常取總體率（P0）的可信區(qū)間間距的一半；U查u值表，有單雙側(cè)之分，如取值為0.05，則單側(cè)U=1.64，雙側(cè)U=1.96。4.陽性判定標(biāo)準(zhǔn)：是指對檢測結(jié)果認(rèn)定為陰性或陽性采用的標(biāo)準(zhǔn)，如酶聯(lián)免疫吸附試驗的常用陽性標(biāo)準(zhǔn)為：5.盲法測定 ：為了避免知情者帶著傾向性檢測樣本，導(dǎo)致敏感性、特異性和一致性高于真實值，應(yīng)采用盲法測定。6.列表分析評價和評價指標(biāo)：(1)列表：將金標(biāo)準(zhǔn)和待評方法所檢測的結(jié)果分別填入四格表(表1)。對于兩種方法之間的比較，則將金標(biāo)準(zhǔn)改為方法A

4、，被評價方法改為方法B即可。(2)評價指標(biāo)：一致性：對于計數(shù)指標(biāo)，采用Kappa值評價一致性；而對于計量指標(biāo)，則采用相關(guān)系數(shù)進(jìn)行評價（另文討論）。Kappa值2：是評價不同方法間，校正機(jī)遇一致率后的觀察一致率的指標(biāo)，常用于比較兩者間的一致性。簡化的校正后Kappa值計算公式為：其中1=a+b，C1=a+c,2=d+c，C2=b+d。Kappa值在01之間，其值與一致性強(qiáng)度的關(guān)系雖有爭議，但在0.75以上時，認(rèn)為具有高度的一致性。如果比較2個以上的觀察者，則采用分別的兩兩比較方法，如A和B，B和C，C和A，等等。比較兩種方法的差異求2值，使用卡方校正公式：查表求得P值，可比較兩方法的差異。7.成

5、本效益和成本效果分析：醫(yī)學(xué)檢驗方法是直接用于臨床診斷的，臨床醫(yī)師在作診斷和治療決策時，應(yīng)為病人選擇最經(jīng)濟(jì)有效的診斷和治療方案。因此，當(dāng)介紹一種新的檢驗方法時，如果能對這種方法按照衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)原則作出成本-效益或成本-效果分析，則對臨床醫(yī)師選擇診斷方法不無裨益。8.新方法在實際應(yīng)用中的效果：按照循證醫(yī)學(xué)的原則，診斷試驗應(yīng)該在實際應(yīng)用中進(jìn)行驗證；這是因為有時在小范圍內(nèi)的嚴(yán)格實驗，在實際應(yīng)用中可能會出現(xiàn)新的問題。只有在實際應(yīng)用中也能獲得穩(wěn)定結(jié)果的方法，才具有實用價值。評價原則和步驟1.新方法是否設(shè)立了金標(biāo)準(zhǔn)？2.新方法與金標(biāo)準(zhǔn)之間或不同方法之間的比較是否為盲法？3.研究資料能否采用四格表進(jìn)行分析？是否

6、對方法的重復(fù)性、敏感性、特異性、一致性等指標(biāo)進(jìn)行了表述？（對于計量資料，可選擇進(jìn)行四格表分析。）4.樣本含量、所用標(biāo)本組成和來源是否合理？是否包括了待測疾病的患者？5.操作步驟是否清楚？6.結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)是否明確？7.正常值的確定是否合理、可靠？8.新方法在實際應(yīng)用中能否獲得可靠結(jié)果？9.新方法的實用性評價（包括成本效益分析）。實際應(yīng)用舉例運(yùn)用本文提出的設(shè)計和文獻(xiàn)評價原則，試對丙型肝炎國產(chǎn)診斷試劑與第三代進(jìn)口試劑的臨床比較研究3一文進(jìn)行分析評價。1.該研究是一個3種試劑的診斷一致性比較研究；沒有采用金標(biāo)準(zhǔn)；研究目的是將國產(chǎn)試劑與兩種國外主流試劑進(jìn)行對照，指明了以A3、O3兩試劑為參照。2.雖然文

7、中提到“將部分可疑樣品送衛(wèi)生部肝炎試劑中心用雙盲法復(fù)核”，但對整個試驗，即用三種不同的方法對同一批標(biāo)本進(jìn)行的檢測，并未提到是否采用盲法。3.研究資料不能采用四格表進(jìn)行分析，也無評價指標(biāo)。為了幫助大家理解采用四格表的分析步驟，我們將原文的資料進(jìn)行一些改動，假設(shè)將原文的判定標(biāo)準(zhǔn)作為金標(biāo)準(zhǔn)（注意：實際上是錯誤的），那么，我們可以計算出三種試劑的各項指標(biāo)如下：表2XWK試劑與金標(biāo)準(zhǔn)比較的四格表新試劑XWK金標(biāo)準(zhǔn)合計陽性陰性陽性3737380陰性13 0573 058合計3743 0643 438表3XWK試劑與A3試劑比較的四格表XWK試劑A3試劑合計陽性陰性陽性3737380陰性23 0563 05

8、8合計3753 0633 438敏感性=a/(a+c)=373/(373+1)=0.9973特異性=d/(b+d)=3057/(7+3057)=0.9977準(zhǔn)確性=(a+d)/N=(373+3057)/3438=0.9977同理，可分別將A3、O3試劑與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較，本文為節(jié)約篇幅，將其略去。因此，新試劑（XWK）在一致性、敏感性、特異性和準(zhǔn)確性等方面均已達(dá)到或超過國外同類試劑的水平。（敏感性和特異性都達(dá)到0.99以上的檢測方法幾乎是沒有的，本文只是以此為例說明其計算過程。）又假設(shè)，我們對數(shù)據(jù)進(jìn)行一些改動，使該研究符合兩兩比較的條件，則可計算新試劑與國外同類試劑的差異如下：兩種試劑的差異無顯

9、著意義。同理，可比較XWK和O3試劑的差異。4.樣本含量：對于比較新試劑與國外試劑的性能差異是否需要如此大的樣本量？這是一個值得商榷的問題。如果已經(jīng)對樣本組成進(jìn)行了選擇，已包括了目標(biāo)疾病的各種患者，我們認(rèn)為用不著再花如此大的功夫去篩查。計算樣本含量需對新試劑的敏感性和特異性進(jìn)行估計，一般比實際估計得稍低一點(diǎn)。設(shè)新方法的敏感性為90%（p1），特異性為80%(p2)，=0.05(雙側(cè))，0.08，則其樣本含量應(yīng)為：即陽性樣本只需54例（可擴(kuò)大為60例），陰性樣本只需96例（可擴(kuò)大為100例）；遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于該文所采用的樣本量。可見，盲目確定樣本量，將造成多大的浪費(fèi)。標(biāo)本組成和來源：包括了目標(biāo)疾病的患者

10、。5.操作步驟清楚。6.判定標(biāo)準(zhǔn)不正確。其判定標(biāo)準(zhǔn)為三種試劑檢測結(jié)果均為陽性者則定為陽性樣品；對于可疑標(biāo)本，即三種試劑中只有一種或兩種測為陽性，而另外試劑測為陰性時，則用RIBA HCV 3.0測定抗原種類和PCR法測其HCV RNA，如為陽性則判為陽性。這樣作的問題是，其結(jié)果不獨(dú)立于所評價的新試驗，易使敏感性和特異性較真實值偏高。如將RIBA HCV 3.0或PCR法作為金標(biāo)準(zhǔn)，則應(yīng)該用這種方法測定所有標(biāo)本。既然這兩種方法可以將可疑樣品中的HCV抗原或RNA檢測出來，當(dāng)然也可能從前述三種試劑所測的陰性樣品中找出漏檢的HCV抗原和RNA來。所以，無法以RIBA HCV 3.0或PCR法為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)

11、行比較，只相當(dāng)于又增加了第4種和第5種不完全的方法，給比較增加了復(fù)雜性。7.一致率計算方法錯誤。該研究使用了“陽性符合率、陰性符合率，及總體符合率”來表示各種試劑之間的一致性。錯誤有兩方面：（1）陽性符合率計算錯誤，忽略了實測中出現(xiàn)的假陽性的影響，應(yīng)為：陽性符合率XWK373/3800.981698.2%，其余類推。（2）計算“總體符合率”時，沒有排除機(jī)遇一致率的影響。該文對各種試劑檢測出的陽性率和陰性率進(jìn)行比較的方法錯誤，雖然各種方法測出的陽性率完全或基本一樣，但是，不同方法所測出的陽性標(biāo)本可能并不一致。例如：用甲、乙兩方法測定50個標(biāo)本，甲方法測定的陽性標(biāo)本為120號，乙方法測定的陽性標(biāo)本為1030號，二者的陽性率完全一樣，按照該文的計算方法，則其一致率20/20100%。一致率的計算應(yīng)為：本例中兩法均測為陽性者為1020號樣品，測為陰性者為3150號，所以，其一致率(1020）/5060%，可見，兩方法的符合率并不高。按此法計算該研究一致率如下：一致率XWK（3733057）/34380.9977其余類推。8.關(guān)于新試劑的實用性評價。該文報道的是將國產(chǎn)新研制試劑與國外同類試劑進(jìn)行比較的研究，如果能對其成本-效果分析花上少許筆墨，則能使讀者有更完全的印象，更利于新試劑的推廣和