1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上定安縣人民醫(yī)院內(nèi)科、感染科、兒科護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 科別： 姓名： 床號(hào)： 床 住院號(hào)： 診斷： 檢查者： 年 月 日項(xiàng) 目考核內(nèi)容評(píng)分扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分依據(jù)得分各種評(píng)估單（15分）1、眉欄填寫(xiě)齊全，打鉤方法正確,記錄內(nèi)容客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。2、評(píng)估項(xiàng)目齊全、不漏項(xiàng)。1051. 楣欄錯(cuò)、漏扣1分。2.每處不妥扣0.5分。體溫表（15分）1、眉欄填寫(xiě)齊全、字跡清晰、不漏項(xiàng)、無(wú)錯(cuò)別字,頂欄填寫(xiě)符合要求。2、體溫三線繪制規(guī)范，點(diǎn)圓線直、大小均勻，色深淺一致，不連錯(cuò)線、不多劃線。3、卷面清潔，不漏測(cè)T、P、R、BP，降溫線準(zhǔn)確。4、入院、出院、死亡、手術(shù)、轉(zhuǎn)科的填寫(xiě)

2、符合要求。5、出入量記錄符合要求。6、藥敏試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)記錄在體溫單底欄相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)，有藥物過(guò)敏史者應(yīng)注明在第一頁(yè)體溫單背面。7、底欄各項(xiàng)目填寫(xiě)符合要求，每天記錄大便次數(shù)一次。32421121.楣欄錯(cuò)、漏扣1分。2.每處不妥扣0.5分。醫(yī)囑單（15分） 卷面清潔,各項(xiàng)醫(yī)囑簽名、簽時(shí)間要清晰、準(zhǔn)確、不超格、不涂改，醫(yī)囑單與醫(yī)生同步逐項(xiàng)簽全名。15每處不妥扣0.5分。護(hù)理記錄單（55分）1. 告病重、病危病人及時(shí)完成首次記錄。2. 眉欄填齊、字跡端正、清晰、無(wú)錯(cuò)別字、無(wú)涂改，各項(xiàng)目欄填寫(xiě)齊全，符合規(guī)范要求。3. 護(hù)理記錄應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整；表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、記錄無(wú)錯(cuò)漏,須修

3、改時(shí)一頁(yè)不得超過(guò)2處，一處不得連續(xù)超過(guò)2個(gè)錯(cuò)字。4. 新入院、轉(zhuǎn)入院病人未告病重、病危，需書(shū)寫(xiě)首次護(hù)理記錄，內(nèi)容為主要病情與護(hù)理要點(diǎn)，病情穩(wěn)定3-5天評(píng)估并記錄1次，病情變化時(shí)隨時(shí)記錄；告病重、病危病人，每班記錄一次，病情變化隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間具體到分鐘；如生命體征正常，病情穩(wěn)定達(dá)2天以上者可改為每天記錄一次，病情變化隨時(shí)記錄。5. 手術(shù)病人記錄：記錄術(shù)前特殊準(zhǔn)備、手術(shù)名稱、麻醉方式、回房時(shí)間、傷口與引流情況、當(dāng)班護(hù)理措施、術(shù)后觀察要點(diǎn)及延續(xù)治療等，病情變化時(shí)隨時(shí)記錄；告病重、病危病人根據(jù)病情與專科護(hù)理特點(diǎn)即時(shí)記錄。6. 記錄內(nèi)容齊全，突出專科重點(diǎn)，準(zhǔn)確記錄患者病情觀察、護(hù)理措施和效果，藥物反

4、應(yīng)及注意事項(xiàng)。7. 輸血記錄應(yīng)包括輸血開(kāi)始和結(jié)束時(shí)間、輸血的種類、血型、數(shù)量以及輸注后15分鐘和輸血全過(guò)程有無(wú)不良反應(yīng)等。8. 特殊治療、檢查、用藥均應(yīng)有開(kāi)始時(shí)間、療效及結(jié)束時(shí)間、護(hù)理觀察要點(diǎn)與注意事項(xiàng)。9. 搶救危重患者時(shí)，應(yīng)在護(hù)理記錄單中書(shū)寫(xiě)搶救記錄，記錄時(shí)間具體到分鐘。10. 病情記錄攔頂格書(shū)寫(xiě)，不留空行，各班應(yīng)簽注日期、時(shí)間及簽全名，外出請(qǐng)假患者，記錄去向、請(qǐng)假時(shí)間、醫(yī)生意見(jiàn)、告知內(nèi)容等。5855555 5571.楣欄錯(cuò)、漏扣1分。2.護(hù)理記錄不突出專科重點(diǎn)、句子不通順、不用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、未體現(xiàn)客觀敘述、記錄有錯(cuò)、漏，每處不妥扣0.5分。3.記錄不規(guī)范，每處不妥扣0.5分。4.字體不工整、

5、有刮、粘涂現(xiàn)象，每處不妥扣0.5分。總 分100定安縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 科別： 姓名： 床號(hào)： 床 住院號(hào)： 診斷： 檢查者： 年 月 日項(xiàng) 目考核內(nèi)容評(píng)分扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分依據(jù)得分各種評(píng)估單（15分）1、眉欄填寫(xiě)齊全，打鉤方法正確,記錄內(nèi)容客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。2、評(píng)估項(xiàng)目齊全、不漏項(xiàng)。1052. 楣欄錯(cuò)、漏扣1分。2.每處不妥扣0.5分。體溫表（10分）1、眉欄填寫(xiě)齊全、字跡清晰、不漏項(xiàng)、無(wú)錯(cuò)別字,頂欄填寫(xiě)符合要求。2、體溫三線繪制規(guī)范，點(diǎn)圓線直、大小均勻，色深淺一致，不連錯(cuò)線、不多劃線。3、卷面清潔，不漏測(cè)T、P、R、BP，降溫線準(zhǔn)確。4、入院、出院、死亡、手術(shù)、

6、轉(zhuǎn)科的填寫(xiě)符合要求。5、出入量記錄符合要求。6、藥敏試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)記錄在體溫單底欄相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)，有藥物過(guò)敏史者應(yīng)注明在第一頁(yè)體溫單背面。7、底欄各項(xiàng)目填寫(xiě)符合要求，每天記錄大便次數(shù)一次。22121111.楣欄錯(cuò)、漏扣1分。2.每處不妥扣0.5分。醫(yī)囑單（10分）卷面清潔,各項(xiàng)醫(yī)囑簽名、簽時(shí)間要清晰、準(zhǔn)確、不超格、不涂改，醫(yī)囑單與醫(yī)生同步逐項(xiàng)簽全名。10每處不妥扣0.5分。護(hù)理記錄單（45分）1. 告病重、病危病人及時(shí)完成首次記錄。2. 眉欄填寫(xiě)齊全，字跡端正、清晰、無(wú)錯(cuò)別字、無(wú)涂改。3. 各項(xiàng)目欄填寫(xiě)齊全，符合規(guī)范要求（管路欄內(nèi)填寫(xiě)顏色通暢）。4. 護(hù)理記錄應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整；表述準(zhǔn)確

7、、語(yǔ)句通順、運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、記錄無(wú)錯(cuò)漏。須修改時(shí)一頁(yè)不得超過(guò)2處，一處不得連續(xù)超過(guò)2個(gè)錯(cuò)字。5. 新入院、轉(zhuǎn)入院病人未告病重、病危，需書(shū)寫(xiě)首次護(hù)理記錄，內(nèi)容為主要病情與護(hù)理要點(diǎn)，病情穩(wěn)定3-5天評(píng)估并記錄1次，病情變化時(shí)隨時(shí)記錄；告病重、病危病人，每班記錄一次，病情變化隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間具體到分鐘；如生命體征正常，病情穩(wěn)定達(dá)2天以上者可改為每天記錄一次，病情變化隨時(shí)記錄。6. 手術(shù)病人記錄：記錄術(shù)前特殊準(zhǔn)備、手術(shù)名稱、麻醉方式、回房時(shí)間、傷口與引流情況、當(dāng)班護(hù)理措施、術(shù)后觀察要點(diǎn)及延續(xù)治療等，病情變化時(shí)隨時(shí)記錄；告病重、病危病人根據(jù)病情與專科護(hù)理特點(diǎn)即時(shí)記錄。7. 記錄內(nèi)容齊全，突出專科重點(diǎn)，準(zhǔn)

8、確記錄患者病情觀察、護(hù)理措施和效果，藥物反應(yīng)及注意事項(xiàng)。8. 輸血記錄應(yīng)包括輸血開(kāi)始和結(jié)束時(shí)間、輸血的種類、血型、數(shù)量以及輸注后15分鐘和輸血全過(guò)程有無(wú)不良反應(yīng)等9. 特殊治療、檢查、用藥均應(yīng)有開(kāi)始時(shí)間、療效及結(jié)束時(shí)間、護(hù)理觀察要點(diǎn)與注意事項(xiàng)。10. 搶救危重患者時(shí)，應(yīng)在護(hù)理記錄單中書(shū)寫(xiě)搶救記錄，記錄時(shí)間具體到分鐘。11. 病情記錄攔頂格書(shū)寫(xiě)，不留空行，各班應(yīng)簽注日期、時(shí)間及簽全名。12. 外出請(qǐng)假患者，記錄去向、請(qǐng)假時(shí)間、醫(yī)生意見(jiàn)、告知內(nèi)容等。3335555 35 3 2 31.楣欄錯(cuò)、漏扣1分。2.護(hù)理記錄不突出專科重點(diǎn)、句子不通順、不用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、未體現(xiàn)客觀敘述、記錄有錯(cuò)、漏，每處不妥扣0

9、.5分。3.記錄不規(guī)范，每處不妥扣0.5分。4.字體不工整、有刮、粘涂現(xiàn)象，每處不妥扣0.5分。手術(shù)護(hù)理記錄單（10分）1. 應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。2. 眉欄填寫(xiě)齊全，字跡端正、清晰、無(wú)錯(cuò)別字、無(wú)涂改。3. 各項(xiàng)目欄填寫(xiě)齊全，內(nèi)容包括：眉欄項(xiàng)目、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、麻醉方式、術(shù)中情況護(hù)理、所用器械和敷料清點(diǎn)、校對(duì)、手術(shù)及巡回護(hù)士簽全名。4. 病房護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士床頭交接、查看手術(shù)記錄單并簽名33221.楣欄錯(cuò)、漏扣1分。2.每處不妥扣0.5分。分娩、候產(chǎn)、嬰兒護(hù)理記錄（10分）1、 分娩記錄各眉欄項(xiàng)目、內(nèi)容齊全，記錄符合要求，接生者、記錄者簽名。2、 嬰兒體溫眉欄齊全，曲線繪制規(guī)范，按要求書(shū)

10、寫(xiě)記錄。3、產(chǎn)程圖繪制規(guī)范，候產(chǎn)記錄項(xiàng)目填寫(xiě)完整。4431.楣欄錯(cuò)、漏扣1分。2.每處不妥扣0.5分。總 分100定安縣人民醫(yī)院外科護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 科別： 姓名： 床號(hào)： 床 住院號(hào)： 診斷： 檢查者： 年 月 日項(xiàng) 目考核內(nèi)容評(píng)分扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分依據(jù)得分各種評(píng)估單（15分）1、眉欄填寫(xiě)齊全，打鉤方法正確,記錄內(nèi)容客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。2、評(píng)估項(xiàng)目齊全、不漏項(xiàng)。1053. 楣欄錯(cuò)、漏扣1分。2.每處不妥扣0.5分。體溫表（15分）1、眉欄填寫(xiě)齊全、字跡清晰、不漏項(xiàng)、無(wú)錯(cuò)別字,頂欄填寫(xiě)符合要求。2、體溫三線繪制規(guī)范，點(diǎn)圓線直、大小均勻，色深淺一致，不連錯(cuò)線、不多劃線。3、卷面清潔，

11、不漏測(cè)T、P、R、BP，降溫線準(zhǔn)確。4、入院、出院、死亡、手術(shù)、轉(zhuǎn)科的填寫(xiě)符合要求。5、出入量記錄符合要求。6、藥敏試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)記錄在體溫單底欄相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)，有藥物過(guò)敏史者應(yīng)注明在第一頁(yè)體溫單背面。7、底欄各項(xiàng)目填寫(xiě)符合要求，每天記錄大便次數(shù)一次。33222211.楣欄錯(cuò)、漏扣1分。2.每處不妥扣0.5分。醫(yī)囑單（10分） 卷面清潔,各項(xiàng)醫(yī)囑簽名、簽時(shí)間要清晰、準(zhǔn)確、不超格、不涂改，醫(yī)囑單與醫(yī)生同步逐項(xiàng)簽全名。10每處不妥扣0.5分。護(hù)理記錄單（50分）1. 告病重、病危病人及時(shí)完成首次記錄。2. 眉欄填寫(xiě)齊全，字跡端正、清晰、無(wú)錯(cuò)別字、無(wú)涂改。3. 各項(xiàng)目欄填寫(xiě)齊全，符合規(guī)范要求。4. 護(hù)理記

12、錄應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整；表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、記錄無(wú)錯(cuò)漏。須修改時(shí)一頁(yè)不得超過(guò)2處，一處不得連續(xù)超過(guò)2個(gè)錯(cuò)字。5. 新入院、轉(zhuǎn)入院病人未告病重、病危，需書(shū)寫(xiě)首次護(hù)理記錄，內(nèi)容為主要病情與護(hù)理要點(diǎn)，病情穩(wěn)定3-5天評(píng)估并記錄1次，病情變化時(shí)隨時(shí)記錄；告病重、病危病人，每班記錄一次，病情變化隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間具體到分鐘；如生命體征正常，病情穩(wěn)定達(dá)2天以上者可改為每天記錄一次，病情變化隨時(shí)記錄。6. 手術(shù)病人記錄：記錄術(shù)前特殊準(zhǔn)備、手術(shù)名稱、麻醉方式、回房時(shí)間、傷口與引流情況、當(dāng)班護(hù)理措施、術(shù)后觀察要點(diǎn)及延續(xù)治療等，病情變化時(shí)隨時(shí)記錄；告病重、病危病人根據(jù)病情與專科護(hù)理特點(diǎn)即時(shí)

13、記錄。7. 記錄內(nèi)容齊全，突出專科重點(diǎn)，準(zhǔn)確記錄患者病情觀察、護(hù)理措施和效果，藥物反應(yīng)及注意事項(xiàng)。8. 輸血記錄應(yīng)包括輸血開(kāi)始和結(jié)束時(shí)間、輸血的種類、血型、數(shù)量以及輸注后15分鐘和輸血全過(guò)程有無(wú)不良反應(yīng)等。9. 特殊治療、檢查、用藥均應(yīng)有開(kāi)始時(shí)間、療效及結(jié)束時(shí)間、護(hù)理觀察要點(diǎn)與注意事項(xiàng)。10. 搶救危重患者時(shí)，應(yīng)在護(hù)理記錄單中書(shū)寫(xiě)搶救記錄，記錄時(shí)間具體到分鐘。11. 病情記錄攔頂格書(shū)寫(xiě)，不留空行，各班應(yīng)簽注日期、時(shí)間及簽全名。12. 外出請(qǐng)假患者，記錄去向、請(qǐng)假時(shí)間、醫(yī)生意見(jiàn)、告知內(nèi)容等。33355 55 353231.楣欄錯(cuò)、漏扣1分。2.護(hù)理記錄不突出專科重點(diǎn)、句子不通順、不用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、未體現(xiàn)客觀敘述、記錄有錯(cuò)、漏，每處不妥扣0.5分。3.記錄不規(guī)范，每處不妥扣0.5分。4.字體不工整、有刮