1、打擊醫(yī)療保險欺詐騙保專項行動實施方案(最新)打擊醫(yī)療保險欺詐騙保專項行動實施方案 根據(jù)_ 省人民政府辦公廳關(guān)于開展打擊醫(yī)療保險欺詐騙保專項行動的緊急通知（_ 政辦明電_68 號）、_ 市人民政府辦公廳印發(fā)關(guān)于開展打擊醫(yī)療保險欺詐騙保專項行動實施方案的通知（_政辦明電_80 號）要求，為嚴(yán)厲打擊醫(yī)療保險欺詐騙保違法犯罪活動，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，維護(hù)醫(yī)保基金安全，市政府決定在全市范圍內(nèi)開展打擊醫(yī)療保險欺詐騙保專項行動（以下簡稱“專項行動”）。為確保專項行動取得實效，結(jié)合我市實際，制定本實施方案。一、工作目標(biāo) 堅決打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)和欺詐騙保行為，嚴(yán)厲懲處欺詐騙保的組織者和參與者，嚴(yán)格醫(yī)保基金管

2、理，堵塞監(jiān)管漏洞。利用 1個半月時間，圍繞全市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展專項行動，形成打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保的高壓態(tài)勢，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，切實維護(hù)醫(yī)保基金安全，維護(hù)人民群眾的切身利益。二、重點任務(wù) 對全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險（以下簡稱“城鎮(zhèn)醫(yī)?！保┖托滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療保險（以下簡稱“新農(nóng)合”）全部定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是曾有違法違規(guī)行為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)?；鹬Ц妒褂们闆r開展檢查。檢查重點如下：1.通過虛假宣傳，誘導(dǎo)參保人員住院等行為。2.留存、盜刷、冒用參保人員社會保障卡等行為。3.人證不符、惡意掛床住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)行為。4.協(xié)助參保人員開具藥品用于變現(xiàn)的行為。5.虛記、多記藥品耗

3、材、診療項目等行為。6.串換藥品、器械、診療項目等行為。7.分解收費、超標(biāo)收費、重復(fù)收費、套用項目收費等違規(guī)收費行為。8.不合理診療和其他違法違規(guī)及欺詐騙保等行為。9.醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)?；鹬Ц妒褂么嬖诘膯栴}和漏洞。三、實施步驟（一）全面排查階段（_ 年 11 月 26 日前）。運用醫(yī)保數(shù)據(jù)分析p 、智能審核、群眾舉報、明察暗訪等手段，對定點醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)城鎮(zhèn)醫(yī)保（_ 農(nóng)合）基金的支付使用情況進(jìn)行深入分析p ，掌握疑點信息，鎖定檢查對象。（二）集中檢查階段（_ 年 11 月 27 日-12 月 20 日）。組建三個專項檢查組分包定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展實地檢查。結(jié)合智能監(jiān)控篩查疑點、投訴舉報線索，徹查定

4、點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)過程中的違法違紀(jì)行為，特別是將有組織欺詐騙取醫(yī)保基金的違法犯罪行為列為打擊重點，做到集中檢查，不留死角。（三）依法處理階段（_ 年 12 月 21 日-12 月 25 日）。對查實的違法違規(guī)案例，根據(jù)醫(yī)療保障管理有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。對違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的行為，嚴(yán)格按協(xié)議違規(guī)條款處理，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人和違規(guī)參保人員進(jìn)行約談訓(xùn)誡教育；對違法醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法給予行政處罰，解除服務(wù)協(xié)議；對違法個人勒令退回騙取的醫(yī)?；?，并處以罰款，涉嫌犯罪的，依法移送公安機(jī)關(guān)。對不作為、慢作為、亂作為等違紀(jì)問題，做到有責(zé)必究，嚴(yán)肅問責(zé)；對涉嫌貪污賄賂、失職瀆職等職務(wù)違法犯罪的，依法移送紀(jì)檢監(jiān)察部門。認(rèn)

5、真總結(jié)專項行動成果，整理違法違規(guī)案例并予以公開曝光，形成強(qiáng)大的打擊醫(yī)療保險欺詐騙保輿論氛圍。四、工作要求（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo) 市政府成立 _ 市打擊醫(yī)療保險欺詐騙保專項行動領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)專項行動的開展。市人社局負(fù)責(zé)制定具體工作方案并組織實施，對檢查中發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為嚴(yán)肅處理、處罰；涉嫌犯罪的，視情移送公安機(jī)關(guān)或紀(jì)委監(jiān)委處理。市衛(wèi)生計生局要進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)配合專項行動，加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的監(jiān)督管理和檢查；對存在問題的醫(yī)療機(jī)構(gòu)勒令停業(yè)整改，對問題性質(zhì)嚴(yán)重的吊銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，對涉嫌違法違規(guī)的醫(yī)務(wù)人員依法取消行醫(yī)資格。市公安局要依法受理有關(guān)部門移送的欺詐騙保等

6、涉嫌犯罪案件線索并立案偵辦。市市場監(jiān)管局要全面徹查藥品耗材購銷存情況，為專項行動提供有力的技術(shù)支撐。市財政局要掌握醫(yī)保資金收支管理使用情況，保證資金安全合理運行。市審計局要對發(fā)現(xiàn)的問題線索，做好審計核對，為事件處理提供依據(jù)。領(lǐng)導(dǎo)小組各成員單位要高度重視，主要領(lǐng)導(dǎo)負(fù)總責(zé)，分管領(lǐng)導(dǎo)牽頭抓總，抽調(diào)人員組成專門工作隊伍，具體人員數(shù)量由市人社局統(tǒng)一調(diào)度，共同開展檢查工作。（二）加大排查打擊力度 要在貫徹落實 _ 市人社局、_ 市衛(wèi)生計生委關(guān)于印發(fā)的通知（_ 人社發(fā)_336 號）和 _ 市人社局、_ 市衛(wèi)生計生委、_ 市公安局、_ 市食品藥品監(jiān)管局轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動的通知（_ 人

7、社發(fā)_473 號）取得階段性成果的基礎(chǔ)上，繼續(xù)加大對欺詐騙保案件的打擊力度。強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管和約束，強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理，發(fā)現(xiàn)涉嫌犯罪線索迅速依法移送公安機(jī)關(guān)立案；對已立案偵查的，要集中力量迅速查實；對已經(jīng)偵結(jié)的案件，要盡快移交審判機(jī)關(guān)審理，從嚴(yán)從快懲處。要暢通投訴舉報渠道，在市人社局設(shè)立投訴舉報電話：_，及時受理、及時查處投訴舉報案件并向社會公布。市政府督考辦負(fù)責(zé)對各專項檢查組工作進(jìn)展情況進(jìn)行督查。（三）強(qiáng)化協(xié)調(diào)調(diào)度 市人社局要于每周五 13 時前向 _ 市人社局報送專項行動進(jìn)展情況，市醫(yī)療保險（_ 農(nóng)合）中心要組織開展定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中警示教育活動，加大宣傳力度，震懾違法犯罪行為。（四）建立長效機(jī)制 堅持依法打擊與頭治理并重，對發(fā)現(xiàn)的問題要認(rèn)真剖析，舉一反三，嚴(yán)查醫(yī)保基金監(jiān)督管理中存在的問題。審計部門要強(qiáng)化對醫(yī)保基金的審計監(jiān)督。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對經(jīng)辦服務(wù)關(guān)鍵崗位、重點環(huán)節(jié)的日常監(jiān)督，彌補(bǔ)醫(yī)保經(jīng)辦管理環(huán)節(jié)存在的漏洞。完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作制度，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩暾?。（五）開展社?；鹑媲宀?有關(guān)部門要在