1、備注：每一項檢查內容后的數字代表 2011 綜合醫院評審細則 對應的檢查項目第一節 基礎及環節醫療質量（公共部分）一、醫療質量管理與持續改進1、科室建立質控體系：持續改進，院、科對檢查發現的問題分析、整改，體現持續改進， 手 術科室 需要定 期分析手 術 質量 ，有記 錄。（組 織 體系中 需注明 醫療小 組 責任 ） 4.1.1.32、有醫療關鍵環節（如危急重患者管理、圍手術期管理、輸血與藥物管理、有創診療操作 等）、重點部門（急診室、手術室、血液透析室、內窺鏡室、導管室、重癥病房、產房、新 生兒病房等）醫療質量管理標準與措施 4.2.1.23、完善的醫療質量管理制度 13 項目核心制度（其

2、中疑難病例討論體現多學科綜合診療） 4.2.2.1 ； 4.2.2.24、有完善的各專業臨床技術操作規范和臨床診療指南，培訓記錄及及時更新記錄。 4.2.2.35、醫療風險管理（目的是防范不良事件發生） 預案、培訓、八大防范措施，不良事件報告、處理； （加分項） 4.2.4.3 （針對科室）6、患者安全目標： 危急值、 妥善處理不良事件， 定期分析醫療安全信息， 持續改進管理 （未 完成者建議綁定職能部門和當事科室進行處理） 3.6.1 ；3.9.3.1二、住院質量管理1、入院評估、住院期間評估、出院評估 4.5.1.12、開具檢查有依據、檢查有分析、有后續處理 4.5.2.23、科室醫療小組

3、負責本組診療計劃的實施及醫療質量管理、持續改進，診療方案由醫療組 長審核 4.5.3.2,4.5.3.14、隨訪制度落實情況。 4.5.6.1 ； 4.5.6.25、統計、分析平均住院日的影響因素及改進措施-4.5.7.46、對住院超過 30 天患者的住院管理有分析、持續改進。查看 住院時間超過 30 天的 患者管理登記表 4.5.7.5三、手術醫療質量管理1、手術醫師授權、執行情況 4.6.1.12、術前病情評估、術前討論，制定手術計劃。 4.6.23、術前知情同意 4.6.34、重大手術審批、急診手術管理、流程（及時、安全） 4.6.45、手術記錄及術后首次病程及時、完整 4.6.6.16

4、、離體組織必須病理檢查 4.6.6.27、合理術后醫療、護理、病情評估 4.6.7.18、手術后并發癥的風險評估和預防措施到位 4.6.7.29、將“非計劃再次手術”列為重點監測指標，建立監測、原因分析、反饋、整改和控制體 系。 4.6.8.3第二節 醫務處質控指標一、院、科質控數據庫能提取與以下內容相關的數據圍手術期管理與手術分級管理、各類手術與介入操作及并發癥、麻醉操作、急危重癥管理、醫療護理缺陷與糾紛（不良事件？）等 4.2.7.1二、臨床路徑監測指標平均住院日、診療效果、 30 日內再住院率、再手術率、并發癥與合并癥 4.4.4.1三、醫院對全部科室的質控指標 ： 4.5.7.2 （具

5、體計算方法見第七章 ）A: 住院重點疾病的總例數、死亡例數、兩周與一個月內再住院、 非預期手術例數等 ；B：患者安全類指標（HQMS需細化到科室）;C:單病種質量監測定期分析持續改進。 檢查方法446.1，第38頁，+第七章;D:合理用藥監測指標（HQMS需細化到科室）；E:醫院感染控制質量監測指標（ HQMS需細化到科室）四、手術科室質控指標： 4.6.8.2（具體計算方法見第七章 ）（ 1 ）住院重點手術總例數、死亡例數、術后非計劃重返再次手術例數；（ 2 ）手術后并發癥例數；（ 3）手術后感染例數； （第七章院感：術后感染率？院感提供，我科督促整改）（ 4）圍術期預防性抗菌藥的使用（手術

6、預防用抗菌藥？藥劑科提供，我科督促整改）。（ 5）單病種過程（核心）質量管理的病種。五、三甲評審中監測指標： （除單病種外，其他為每季度、每年統計分析） （全院總指標）（一）住院患者醫療質量與安全監測指標1、住院重點疾病：總例數、死亡例數、 2 周與 1 月內再住院例數、平均住院日與平均住院費用。2、住院重點手術：總例數、死亡例數、術后非預期再手術例數、平均住院日與平均住院費用。3、麻醉4、手術并發癥與患者安全指標（二）單病種質控指標（）（三）ICU 監測指標六、其他專科性指標：1、 急診科 4.8.6.22、 精神科 4.14.6.23、 血液凈化（腎內） 4.22.7.24、 介入（ DS

7、A 室相關科室皆查） 4.21.6.25、 中醫科 4.11.4.1第三節 質控相關專項檢查與他科協作一、醫療技術管理 準入審核、年度單項檢查。 4.3主要針對第一類、二、三類醫療技術，高風險醫療技術開展是否完成倫理審核、開展情況， 人員資質，參照臨床新技術、新項目準入及醫療技術分類管理制度進行質量管理 二、與病理科、輸血科、疼痛科、藥劑科、院感科開展協作檢查質控。第四節 醫療質量控制職能部門醫務處或質控處）資料（公共部分）主要任務為 “督導臨床及相關部門完成醫療質量各項指標的考核， 督促持續 改進，有檢查記錄、分析、反饋、指導、再檢查、改進記錄” 。所以醫療質量管理部門最重要的一塊工作是“落

8、實對臨床全部考核內容的 檢查、分析、指導，體現 持續改進，遵循 PDCA 流程管理”。故對臨床的檢查指標的分析、反饋即是質控辦的工作內容，其余還需做好 以下工作。一、醫療質量管理與持續改進1、醫院質控體系： 履行指導、 檢查、考核、評價和監督職能， 持續改進， 有記錄。4.1.1 ；4.1.22、有醫療質量管理和持續改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標、 持續改進措施 4.2.1.13、制定全面醫療制度，對核心制度的執行情況有督導檢查與整改，體現持續改進4.2.2.4、督促繼教科完成“三基”考核，100% 合格。5、患者安全管理中 ，督促相關部門、科室妥善處理與醫療相關的一切

9、不良事件，定期分析 醫療安全信息，持續改進管理（建議綁定職能部門和當事科室責任） 3.6.1 ；4.2.4.26、有全員質量與安全教育和培訓 4.2.6.17、建立醫療質量控制、安全管理信息數據庫 4.2.7.1二、醫療技術管理1、醫療技術服務項目符合醫院執業許可證中診療科目范圍要求 4.3.1.12、醫學倫理委員會承擔醫療技術倫理審核工作 4.3.1.2 （新技術倫理審核沒做？）3、醫療技術管理制度：含“檢查方法”中6 條內容 P24-4.3.2.14、醫療技術分類目錄，包括高風險診療技術目錄 4.3.2.15、二、三類技術審批文件 4.3.2.16、醫療技術管理檔案資料完整：A 、各類醫療

10、技術審批記錄、開展情況、上級批文、上報文檔 4321B、主管部門和倫理委員會對器官移植、三類醫療技術、臨床科研項目、新技術、新項目的 全程監管資料 4.3.2.17、 提交的器官移植、二三類技術臨床應用年度情況報告 4.3.2.18、 廢止的醫療技術目錄 4.3.2.19、醫療技術的追蹤管理， 尤其是高風險醫療技術 即檢查方法中的 6 條內容 4.3.2.110、對新技術、新項目、臨床科研項目的追蹤管理11、 新技術醫療風險處置與損害處置預案4.3.3.112、 對新技術的分級、準入、授權、中止進行動態管理4.3.2.113、有可能影響到醫療質量和安全的條件（如技術力量、設備和設施）變異時，有

11、中止實施 診療技術的相關規定。 4.3.3.114、 有新技術、新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序4.3.3.215、 申請診療新技術準入，應有保障患者安全措施和風險處置預案4.3.3.216、 對新技術、新項目的安全、質量、療效、經濟性進行全程追蹤管理與隨訪評價4.3.3.217、 主管部門有完整的新技術檔案資料，包括項目階段總結與監管資料4.3.3.218、 根據監管評價。實施動態管理，確定新技術中止或轉入常規技術4.3.3.219、有實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等高風險技術操作的衛生技術人員實行授權的管理 制度與審批程序 4.3.5.120、有需要授權許可的高風險診療技

12、術項目的目錄21、有相應的資格許可授權程序及考評標準，對資格許可授權實施動態管理4.3.5.2三、臨床路徑與單病種管理1、臨床路徑管理委員會和指導評價小組（醫療、護理、醫技、藥學）4.4.1.12、臨床路徑、單病種管理實施科室和實施病種目錄4.4.2.13、對相關的科室人員實施“臨床路徑與單病種質量管理”教育、培訓與考核，包括患者的 知情同意 4.4.2.14、有臨床路徑與單病種質量管理信息平臺4.4.3.15、對臨床路徑與單病種質量管理實時監測4.4.3.16、臨床、醫技科室、藥學負責人及職能部門及時收集、記錄實施中存在的問題與缺陷，7、通過醫療、護理、質控等部門的聯席會議對存在問題與缺陷進行總結分析，提出改進措 施8、每季度對監測信息進行匯總與分析。提出持續改進措施4.4.4.19、對執行臨床路徑管理相關的醫務人員和患者進行滿意度調查，總結分析影響病種實施臨 床路徑的因素 ,不斷完善和改進路徑標準。 4.4.5.110、監督上報單病種病例，尤其死亡病例。4.4.6.2四、