1、2016新編胺碘酮應用指南胺碘酮（amiodarone）是目前最常用的抗心律失常藥物之一，自2004年制定胺碘酮抗心律失常治療應用指南1經來，又有不少新的相關指南和新的循證依據公布，且國內應用經驗也日益豐富，這此必須對原指南加以修訂，以便與當前的共識相一致。藥理與電生理作用機制胺碘酮是以？類藥作用為主的心臟離子多通道阻滯劑，兼具？、？、？類抗心律失常藥物的電生理作用。包括：（1）輕度阻斷鈉通道（?類作用），與靜息態和失活態鈉通道親和力較大，與激活態鈉通道親和力小，使其從失活態恢復顯著延長，通道開放概率減少，表現電壓和使用依賴阻滯（在較小負向鉗制電壓、較快除極頻率時阻滯作用加強）2，但沒有？類抗

2、心律失常藥物的促心律失常作用。（2）阻斷鉀通道（？類作用）。胺碘酮可同時抑制慢、快成分的延遲整流鉀電流（IKs、IKr），特別是開放狀態的IKs。此外，胺碘酮還可阻滯超快激活的延遲整流鉀電流（IKur）和內向整流鉀電流（IKI）。（3）阻滯L型鈣通道（?類作用），抑制早期后除極和延遲后除極。（4）非競爭性阻斷a和B受體，擴張冠狀動脈，增加其血流量，減少心肌耗氧，擴張外周動脈，降低外周阻力。胺碘酮有類似B受體阻滯劑的抗心律類作用），但作用較弱，因此可與B受體阻滯劑合用。就整體電失常作用（？生理而言，胺碘酮延長動作電位時程，但基本不誘發尖端扭轉型室性心動過速（室速）。這是因為胺碘酮雖可延長心房和心

3、室的動作電位時程，但不誘發后除極電位，不增加復極離散。胺碘酮阻滯肥厚心肌細胞INa、IKs的敏感性大于正常心肌細胞，阻滯ICa-L、Ito、IKI的敏感性又低于正常心肌細胞。胺碘酮對電重構的肥厚心肌細胞急性電生理反應有利于其在抗心律失常中的應用網。靜脈注射胺碘酮顯示，？、？、？類的藥理作用較快，？類藥理起效時間較長。胺碘酮的電生理作用主要表現在抑制竇房結和房室交界區的自律性，減慢心房。房室結和房室旁路傳導，延長心房肌、心室肌的動作電位時程和有效不應期，延長旁路前向和逆向有效不應期。因此它有廣泛的抗心律失常作用，可抗心房顫動（房顫）和心室顫動（室顫），可治療房性心動過速（房速）和室速，也可治療房

4、室結折返性心動過速和房室折返性心動過速等。盡管胺碘酮延長QT/QTc間期，但尖端扭轉型室速不常見（發生率,1%）4-5。胺碘酮的多種電生理作用使其成為一廣譜抗心律失常藥。胺碘酮藥代動力學復雜。口服生物利用度平均為50%（變化范圍22%,86%），血藥濃度和劑量呈線性相關。胺碘酮具有高度脂溶性，廣泛分布于肝、肺、脂肪、皮膚及其他組織，分布容積大（可達60L/kg）同;主要通過肝臟細胞色素P450系統代謝，經糞便排泄；幾乎不經腎臟清除（尿排泄，1%），故可用于腎功能減退的患者且無需調整劑量。胺碘酮口服起效及清除均慢，口服需數天至數周起效。靜脈注射后由于胺碘酮從血漿再分布于組織中，血漿中藥物濃度下降

5、較快。胺碘酮清除半衰期長，長期用藥在停藥后3,10d血濃度降低至初始濃度的50%。之后隨著組織儲存藥物的排出進入較長的終末半衰期，可持續13,142d。胺碘酮主要代謝產物去乙基胺碘酮亦具有藥理活性，且比胺碘酮的清除半衰期更長。胺碘酮和去乙基胺碘酮的血藥濃度與治療有效性和副作用之間沒有相關性5。1/37頁臨床應用1在房顫和心房撲動（房撲）中的應用房顫是最常見的心律失常，而且患病率隨著年齡增長。中國房顫患者在年齡分布、病因及相關因素、房顫類型、腦卒中危險因素等流行病學特點與國外報道相似7-8。房顫雖不即刻導致生命危險，但可造成程度不同的癥狀及血流動力學障礙，尤其伴有明顯器質性心臟病時可能使心臟功能

6、惡化，出現低血壓、休克或心力衰竭（心衰）加重。在有危險因素的患者中易發生血栓栓塞。房顫根據發作情況分為初發性、陣發性、持續性及永久性。房顫的藥物處理策略為：（1）將房顫轉復并維持竇性節律（節律控制）；（2）不轉復房顫，控制心室率（室率控制）。近年來非藥物治療房顫不斷取得進展，但藥物仍是多數房顫患者的主要治療措施。雖然四類抗心律失常藥對房顫都能起到不同的治療作用，但以胺碘酮循證醫學的資料最豐富。與其他藥物或安慰劑對比，胺碘酮對房顫的轉復、防止復發、維持竇性心律（竇律）的總體療效較其他藥物為好，且負性肌力作用和促心律失常作用少，故適用于多種臨床情況。多中心臨床試驗證明，在急性心肌缺血、急性心肌梗死

7、或心功能不全時，當其他抗心律失常藥屬于禁忌時，推薦應用胺碘酮，故此成為重癥情況合并房顫時的首選藥物9。用于轉復房顫：1.1已經有多項臨床研究證實，胺碘酮可轉復新近發生的房顫，其轉復作用優于安慰劑7，9-10，房顫持續時間超過48h者益處更明顯10。但就即刻轉復房顫的作用，胺碘酮并不優于多非利特、氟卡尼或普羅帕酮11-18。因此房顫指南中將其作為轉復房顫的備選藥物（？a類推薦、證據水平A）9。需在短時間轉復房顫者，可選用靜脈胺碘酮。血流動力學穩定、已超過48h的房顫，可選胺碘酮口服。房顫已超過7d以上者，藥物轉復成功率降低，此時胺碘酮常用作電復律的準備用藥，通常選靜脈或口服胺碘酮。如不能轉復，施

8、行電復律，由此增加電復律成功機會，并減少電除顫次數，復律后又可減少房顫復發，維持穩定竇律。胺碘酮配合電復律為房顫復律的?a類推薦、證據水平B°1.2用于房顫后維持竇律：目前胺碘酮是用于房顫轉復后維持竇律的最常用的藥物。由于臨床試驗中所選房顫的類型、年齡、心臟病等情況及病程不同，胺碘酮在房顫復律后維持竇律結果的可比性差。多項臨床試驗及薈萃分析顯示，胺碘酮在維持竇律方面優于其他抗心律失常藥物14，19-21。國內研究亦顯示，胺碘酮維持竇律的1年有效率為67.5%,71.8%22-23。AFFIRM亞組研究13顯示，在維持竇律方面，胺碘酮明顯優于索他洛爾和？類抗心律失常藥物。雖然藥物引起的

9、不良反應比較常見，但在中途停藥及促心律失常方面，胺碘酮少于？類抗心律失常藥物。房顫復律后是否長期用胺碘酮維持竇律，取決于多種因素。房顫頻發者或不用藥物不能保持竇律者，需長期用胺碘酮。對于初發房顫，不論自發終止或復律終止，都不主張加用胺碘酮。由于胺碘酮的心外副作用多，長期應用應先進行效益，風險評估。胺碘酮不用于房顫的一級預防。鑒于AFFIRM研究發現，在特定的人群中，節律控制與室率控制在腦卒中、生活質量、死亡率方面差異無統計學意義，故在應用抗心律失常藥物維持竇律時一定2/37頁要衡量效益，風險比24。胺碘酮主要用于有明顯器質性心臟病、有癥狀房顫患者的竇律維持。房顫指南建議用于明顯左室肥厚和慢性心

10、衰患者。若是應用某個維持量仍有發作，可在短期內適當增加劑量（再負荷），以后給予新的維持量。用胺碘酮期間，如果房顫僅偶有發作，發作時頻率不快，且持續時間不長，不應視為失敗，可以繼續用原劑量維持。1.3用于控制房顫心室率：房顫不能轉復為竇律或無需轉復時，應該將心室率控制到合理范圍。在無禁忌證患者，急性期首選的藥物是靜脈B受體阻滯劑或鈣拮抗劑。伴有心功能降低的重癥患者，洋地黃制劑及胺碘酮可以作為首選。靜脈應用胺碘酮控制房顫心室率與地爾硫卓療效相當，低血壓發生率較少25。在其他藥物控制無效或有禁忌時，靜脈胺碘酮為?a類推薦。口服胺碘酮不適宜作為一線藥物用于慢性房顫的室率控制。如果B受體阻滯劑、鈣拮抗劑

11、或地高辛（單獨或聯合應用）無效，房室結消融加起搏器也可選擇9。口服胺碘酮，雖然也可以降低快速房顫的心室率，但長期應用可能有一定副作用，因此在歐美及我國處理房顫的建議中，實際推薦類別僅為？a。1.4在預激綜合征伴房顫中的應用：小規模研究表明，靜脈胺碘酮對于預激伴房顫有效，但應注意靜脈用藥后也有心室率加快導致室顫的報道26-28。由于靜脈胺碘酮起效相對慢，所以作用有限。此時電復律應作為首選。胺碘酮的長半衰期可能會影響心律失常病情判斷和介入治療決策的選擇29。對于長期治療，胺碘酮適用于合并器質性心臟病且不宜行射頻消融或其他措施無效時29。血流動力學穩定的經旁路前傳的房顫患者應用胺碘酮為?b類推薦9&

12、#176;1.5在慢性心衰伴房顫中的應用：胺碘酮不加重心衰并且有可能使其改善30，產生促心律失常作用較其他藥物小。慢性心衰抗心律失常生存研究亞組分析(CHF,STAT)評價了胺碘酮對慢性心衰患者房顫的作用，胺碘酮治療組房顫轉復較對照組更多見，房顫未轉復者心室率明顯減慢。接受胺碘酮治療轉復為竇律組的生存改善。基線為竇律者應用胺碘酮可減少新發房顫的出現31。慢性心衰伴有癥狀性房顫，可考慮應用胺碘酮行節律控制，但屬二線治療，僅用于其他治療不成功的病例，對于重癥患者可靜脈給藥32。慢性心衰合并無癥狀的房顫，衡量效益，風險比，應選擇控制心室率的策略。L6在急性心肌梗死伴房顫中的應用：房顫可并發于急性心肌梗死，心室率多較快。原有房顫者發生急性心肌梗死，因交感興奮和心功能不全也使心室率加快。二者室率控制都是基本治療。此時心肌對洋地黃較敏感，應慎用洋地黃控制心室率，僅作為?a類推薦，而此時靜脈應用胺碘酮減慢心室率為？類推薦33。1.7與B受體阻滯劑聯合在房顫中的應用：胺碘酮與B受體阻滯劑合用，心臟性死亡、心律失常及猝死的相對危險均可能較