1、住院醫療流程管理規定第一條根據現行醫療管理制度，結合我院臨床醫療工作實際，特制定本規定, ,各醫務人員應當遵循該作業流程的管理規定。第二條接診患者入院后，值班護士應當立即接診患者，根據病情安排床位，備好病員所需該床位物品，簡要介紹入院須知。入院患者是急、危、重癥時 ，接診護士應當立即通知該床位當班主管醫師。對一般患者應當在5 5 分鐘內通知當班主管醫師。第三條檢診（一）主管醫師接到通知后，應當立即對患者進行檢診。準確米集病史，進行系統的全面體檢，下達醫囑，做好必要的檢查和開好必要的處方，送當班護士執行。（二）住院患者必須檢查的項目有：血常規、尿常規、大便常規、胸透、心電圖、血糖、血脂、肝功、腎

2、功能、電解質、傳染病四項。各科室根據?？铺攸c規定必須檢查的項目。（三）對急危重患者，主管醫師應當在當班內（2-42-4 小時）完成首次病程記錄。對一般患者，主管醫師應當在 8 8 小時內完成首次病程記錄。（四）凡是夜間入院患者，由值班主管醫師按檢診要求完成全部工作，并于值 班內完成首次病程記錄，次日向主管醫師詳細交班，特殊病情與處置要做詳細交 代。（五）屬他科收治患者而誤收，由首收科室完成入院記錄、首次病程記錄、 轉出記錄, ,轉入科室書寫轉入記錄。遇重危患者誤收，首收科室要積極搶救，待病情平穩后轉科。不得以任何理由拒收或推諉患者，不得無記錄、不搶救將患者直 接轉入他科。（六）遇危重患者入院，

3、要及時報告上級主管醫師或請求急會診，首診主管醫 師應陪同上級主管醫師或會診主管醫師再次檢診。確定進一步治療方案。第三條查房（一）晨間查房1 1、住院醫師每日晨間及下午至少各查房一次，主治醫師每日查房一次，主任 醫師每周不少于兩次。上級醫師查房重點是對新入院患者、危重患者及診斷不 明確、治療效果不佳的患者進行查房，提出診治意見 ，查房要按醫院規定進行。新入院患者應當在 2424 小時內有上級醫師查房意見，急診患者應當在 8 8 小時內有 上級主管醫師查房意見。2 2、節假日病房主管醫師必須全部參加晨間查房，個別情況確實不能查房 的，應當向值班主管醫師交班，其間隔時間不得超過一天。（二）午后查房對

4、分管患者進行重點巡視。觀察重危、疑難、發熱、待 查、新入院及術后患者的病情變化。檢查當天醫囑執行情況及療效。同時做好 向夜班主管醫師交代危重患者需觀察事項的準備。（三）夜間查房夜班主管醫師接班后，應當對危重患者進行重點查房，對一般 患者應當進行夜間巡視。遇有病情發生變化，應迅速采取緊急措施。有重大疑難 患者要請示報告或請求會診。同時對夜間進行的診療工作做好病程記錄和交班 工作。（四）急、危、重病的查房1 1、對急、危、重患者，根據病情需要, ,每日進行數次查房，隨時發現病情變化 并給予有效處理。2 2、工作三年以下的住院醫師，原則上每晚對自已分管的急、危、重患者進 行夜間查房。第四條會診（一）

5、科間會診由主管醫師提出會診要求,在醫囑上書寫 請X科XX會 診”填好 會診記錄”做出病情小結，提出會診目的，經本科上級醫師同意后 送出。一般科間會診，會診主管醫師應于 2424 小時內到位，在主管醫師陪同下 完成會診，詳細書寫會診記錄”（二）急診會診患者病情發生急劇變化，需要他科會診的，由主管醫師邀請會 診，會診單上應當注明 急”字，特別緊急者可用電話邀請。應邀醫師應隨叫隨到不得超過 1010 分鐘，如本人不能前往，應電話詢問或商派相應醫師。緊急會診時申請醫師必須在場配合。急診會診僅限于重危搶救或需緊急處置時提出，不得隨意擴大急診會診范圍。（三）全院會診1 1、疑難病例或者重危患者，凡需要全院

6、幾個科室共同討論會診的病例，可由 申請科主任提出，醫務科同意并確定會診時間及人員。非緊急情況，應提前一天將會診病例的病情摘要發給參加會診人員。全院會診一般由分管院長主持，醫務科參加, ,主管醫師報告病歷，主管醫師做好討論記錄，并認真執行確定的診療方 案。2 2、應邀醫師在執行會診時，若遇特殊情況，應先提出緊急處置意見，必要時向 本科上級醫師匯報。遇危重患者，應邀醫師應隨訪會診意見實施結果。3 3、會診和急會診應邀醫師要及時認真書寫會診意見 ，提出診治措施。（四）院外會診遇本院不能解決的問題，或者患者及其家屬要求會診的，由科主任提出，報醫務科備案，與有關醫院聯系會診。會診由申請科主任主持，主管醫

7、師報告病歷和做好會診記錄工作。必要時，分管院長和醫務科參加。第五條病例討論（一）有下列情況的，應當組織病例討論。1 1、病危患者在病危報告出后，應當盡快組織病危病例討論。2 2、常規手術患者應當在手術前進行術前討論。3 3、一周內未確診的疑難病例，應當組織科內討論；兩周內未確診者，應當組織 全院討論。4 4、死亡患者應于患者死亡后馬上組織科內討論。（二）病例討論由科室主任主持，主管醫師報告病例并做好討論記錄。第六條治療（一）主管醫師應當制訂合理的治療方案，治療方案根據病情需要包括服 藥、注射、手術、穿刺、理療、護理、營養等。治療方案實施以醫囑的形式執 行。（二）主管醫師開具醫囑應當注意掌握護理

8、級別、飲食、體位、病危、陪 護的指征, ,注意掌握各類藥物、特殊診療檢查手段的適應癥狀、禁忌癥。醫囑由 具有處方權的醫師簽字后生效，嚴禁代簽醫師姓名。（三）主管醫師醫囑一般于晨間查房時開出。除個別特殊病例外，全科醫囑 應于上班后兩小時內結束，保證護士有足夠時間做好較復雜的處置工作。新入院 患者應當在半小時內開出醫囑，使入院患者盡快得到治療。（四）一般的治療和處置都要填寫醫囑，除搶救和手術外不得下達口頭醫 囑。因搶救需要下達的口頭醫囑，執行者在執行前須復誦一遍，經核對無誤后再 執行。執行者事后應當及時記錄，并由主管醫師補記醫囑。（五）應用抗菌素，應當嚴格遵守抗菌藥物臨床應用指導原則。使用激 素和

9、劇毒藥物，應當嚴密觀察療效和副作用，發現問題應當立即處理，必要時需 與患者或家屬簽訂特殊藥物使用知情同意書。（六）主管醫師應當從嚴掌握輸液指征，尤其要控制盲目靜滴抗菌素和無指 征輸血。需要控制輸液速度的，應當在醫囑中注明。輸液量大時，應當均衡輸 液。（七）藥物混合使用時，應準確了解藥物配伍禁忌及可能出現的異常情況，尤 其要重視藥品使用時對心、肝、腎功能的影響。（八）主管醫師對患者治療過程中，應當嚴格執行醫院內感染控制制度，減少 和預防醫院內感染的發生。第七條危重患者的搶救（一）收治危重患者和患者病情突然變化，主管醫師或值班醫師應當立即 處置, ,并且立即向上級主管醫師請示匯報。（二）患者發生未

10、預料的心臟驟停、休克、呼吸循環功能衰竭、急性腎 衰、大咯血、大嘔血、昏迷、窒息及術后發生未預料的生命體征大范圍波動 時，應立即通知科主任，科主任及主管醫師應立即赴科室進行搶救，并向總值 班、醫務科或分管院長匯報。（三）搶救危重患者時，與之有關的醫護人員、醫技科室人員、行政后勤人 員以及其他有關人員，應當以最快的速度到達工作崗位，配合搶救。（四）搶救危重患者，有可能發生醫療糾紛的，主管醫師和科室應向患者家屬 做好解釋工作，并立即報告科主任和醫務科。第八條病歷書寫（）新入院患者在 8 8 小時內完成首次病程記錄,24,24 小時內完成入院記錄。不具備執業的進修、實習生書寫病歷；指導的執業老師應在2

11、424 小時內進行 修改和簽名。（二）對病危患者根據病情變化隨時記病程記錄，2424 小時內不得少于 2 2 次。病重患者病程記錄,24,24 小時內不得少于 1 1 次。普通患者及慢性病患者至少 3 3 天記一次病程記錄。每月寫一次階段小結。（三）死亡病歷當日完成所有記錄，最遲應于死亡后 2424 小時內完成。（四）出院病歷應當于出院當日完成，并附出院記錄交給患者，詳細記錄主要 診斷、主要輔助檢查結果、出院帶藥、出院后注意事項及隨診事宜。（五）病歷書寫其他要求按衛生部病歷書寫基本規范 （試行）和湖南 省醫療文書書寫規范嚴格執行。第九條值班與交班（一）住院醫師要堅持節假日查房制度。值班醫師負責

12、全科的臨時醫囑、急癥手術、急診會診、重癥患者的觀察治療和病程記錄，對新入院患者進行初步 檢診，下達醫囑、書寫首次病程記錄。（二）值班醫師要做好病房管理工作，晚 11:0011:00 時協助護士清查探視人員， 準時關燈，保持病區安靜, ,休息時間不得早于晚 12:0012:00 時，遇重大問題應當及時報 告院總值班。（三）值班人員要認真書寫交班報告，于晨會時報告患者流動情況和新入 院、危重及手術前后特殊患者的病情變化。主管醫師交班應采用背誦形式。（四）危重患者和手術患者，主管醫師除書面交班外還應在床頭向值班醫師 交班。（五）值班人員要堅守崗位，離開病區要向護士講明去向，嚴禁脫崗、串崗及酒后上崗。

13、夜間值班最遲應于上班前1 1 小時起床巡視病房，認真書寫交班報告, , 整理值班室和主管醫師辦公室。第十條輔助檢查（一）主管醫師應當熟悉各項輔助檢查指征及適應癥、禁忌癥，既要完善必 要檢查，又可減少不必要的重復檢查和濫用昂貴檢查。（二）主管醫師應當熟悉特殊送檢（如痰培養、血培養、脫落細胞檢查、病 理標本檢查）標本的取材方法、注意事項及送檢時間，并向護士交代清楚。（三）認真填寫檢查和檢驗申請單，要求描述言簡意賅、部位準確，有關檢驗 項目齊全。各項檢查的檢驗單開出后，應及時察看檢查結果，在 2424 小時內認真粘 貼于病歷，并在病程記錄中記錄和分析。非特殊情況下 ，檢驗的檢查單未回，不 得讓患者出

14、院，并應向有關科室查詢。（四）危重患者生命體征未穩定，應當以搶救為主。生命體征穩定后需要作 輔助檢查的, ,主管醫師應當隨同前往輔助科室，并嚴密觀察患者病情發展情況，發 現危象，應當立即組織搶救。（五）建立危急值報告登記，并按危急值處置流程立即進行復查或處理。第十一條手術（一）術前1 1、主管醫師對手術患者應及時診斷，無論大、小手術，手術者在術前必須親 自檢查患者。2 2、手術醫師應當嚴格掌握手術適應癥和把握手術時機，排除手術禁忌癥后， 方可決定施行手術。3 3、中等以上手術或復雜手術，要做好術前討論，仔細確定手術方案，對患者 臟器功能狀態、對手術耐受性和可能發生的情況進行評估，做好充分的應急

15、準 備。4 4、做好術前一切醫療護理工作，尤其重視全麻前禁食禁水或胃管減壓的工 作。5 5、手術醫師應當在術前做好與患者或者家屬的溝通工作，詳細告知手術方 案及術中可能存在的風險，并按規定請患者或家屬在 手術同意書”上簽字。（二）術中1 1、手術者對手術范圍內的局部解剖必須十分熟悉 ，不熟悉者不能做手術。未當過某種手術助手，不得擔任術者；下級醫師首次擔任某種手術者，必須有上 級醫師在場。2 2、術中要求解剖層次清楚，止血完善, ,對分辨不清的組織不能隨便切割。3 3、手術者應當嚴格遵守無菌操作規程，預防醫院內感染的發生。4 4、手術人員應隨時保持周圍的物品整齊有序。（三）術后1 1、嚴密觀察麻

16、醉復蘇情況，保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤吸入肺內，防止患者在復蘇過程中發生受壓和墜床等情況。密切觀察生命體征，嚴防術后大出血或 休克的發生。2 2、術后禁食禁水時間要嚴格把關，向親屬仔細交代，以免發生急性胃潴留及 返流。正確掌握輸血、輸液量及速度，防止發生心、肺功能衰竭。3 3、防止感染，保護傷口。敷料及引流物都應得到良好的固定。各種導管保 持通暢, ,防止脫落, ,準確記錄引流物數量及性狀變化，術后腹部脹氣及尿潴留應 進行妥善處理。4 4、手術記錄應由主刀醫師（第一手術者）于術后 2424 小時內完成。第十二條麻醉（一）麻醉醫師在麻醉前一天必須親自巡視患者 ，全面了解病情，閱讀病歷和 各項輔

17、助檢查結果，并進行必要檢查。必須掌握患者的心肺功能情況及對麻醉的耐受性, ,確定麻醉方式，開好術前醫囑，對復雜及重大手術應組織麻醉前討論。（二）向患者及家屬交代麻醉的必要性、可靠性、可能出現的不良反應或意外。交代要實事求是，不能夸大不良反應及意外因素，讓患者及家屬過分擔心；也不能過于自信，不介紹可能出現的麻醉風險。（三）當患者及家屬對麻醉有所了解后，由家屬在 麻醉同意書”上簽字。（四）麻醉前應妥善準備并檢查麻醉用具和嚴格查對藥品，準備好急診手術或心肺復蘇用具。（五）麻醉者必須按麻醉操作規程實施麻醉，根據手術要求和患者情況調整麻醉深度或阻滯平面，采取各種措施維護患者生理功能。（六）麻醉過程中應及

18、時填寫麻醉記錄，一般每 5-105-10分鐘測記一次。除記載用藥品名、濃度、劑量、應用途徑、手術操作的主要步驟、生命體征監測、輸血血型、輸液成分、濃度、起止時間和其他監測指標外, ,還應記錄麻醉或術中意外情況及處理經過。（七）進行硬膜外麻醉必須掌握心肺復蘇技術，隨時做好心肺復蘇搶救的準備工作。頸胸段阻滯患者要高度重視呼吸管理。有凝血功能障礙及需用肝素患者, ,要避免用持續硬膜外麻醉。（八）全麻者要高度警惕嘔吐和返流。全麻患者術前至少禁食6 6 小時，飽食患者或有腸梗阻患者進行全麻時更應提高警惕。應先行胃腸減壓，考慮選擇清醒氣管內插管并使套囊充氣，或將食管阻塞防止返流。術畢拔管時一定要先讓患者側臥后再拔管或清醒后拔管。要預防嚴重喉痙攣窒息；要避免眼及肢體受壓發生 損傷、惡性高熱、呼吸抑制、肺水腫及休克。（九）手術完畢，麻醉終止，麻醉醫師要把麻醉記錄單各項填寫清楚，親自護 送患者回病房，并向醫護人員及家屬交代注意事項。（十）麻醉后應進行隨訪。對全麻及其他重危病員 ，應于 2424 小時內隨訪, ,將 有關情況寫入麻醉記錄單，遇有并發癥及時向上級醫師匯報，有嚴重并發癥者隨 訪不應少于 3 3 天。（十一）麻醉師應隨請隨到參加搶救呼吸、心跳驟停等危重患者。第十三條患者出院、轉院（一）患者出院由主管醫師提出，主管醫師或科主任同意后，于出院前一日下 達