1、外科切 11 的處理?術中傷 II 的處理?術后傷 II 的處理?并發癥傷 11 的處理?關于傷 II 處理的幾個問題切開?切 I 選擇原那么切口形狀、大小、方向病變部位、血管神經走行、皮紋、關節功能、操作方便?切開技術：用力適當，一次完成?切 II 保護：大紗墊或治療巾，防止細菌、腫瘤污染，減少挫傷?切開器械：普通刀片、高頻電刀高頻電刀的使用?高頻電刀是近年外科手術中常用的器械，操作簡單和止血效果好?無限度地和不正確的使用電刀，加重了對組織的損傷，導致手術后并發癥的增加如：切 II 愈合延遲、切 II 感染、脂肪液化和切 II 裂開，增加乳腺手術皮下積液、皮瓣 壞死 高頻電刀增加切 11 愈

2、合不良發生率的機制?局部高溫作用：可達 2oo °ioo rc,造成人量組織細胞的破壞，切II積液和愈合不良。?局部組織缺血： 電流和熱能會導致切緣兩側組織的壞死、 變性和血管閉塞， 造成血液供給 障礙， 易發生感染。?有利于細菌的生長：高溫造成人量的脂肪細胞破壞，使脂肪外溢，加上出現凝固性壞死組織，這些均是細菌的良好培養基?局部形成高滲狀態：脂肪細胞破壞后形成小分子物質，使切II 處于高滲狀態，促進皮下積液的形成，導致切 I 愈合不良如何正確使用電刀？?臨床上也有一些比照性研究認為使用普通刀片和電刀切| 并發癥無明顯差異?控制性使用電刀，少用，電凝，控制電流量?但是，高電流量與低電

3、流量的電凝相比，其切II 并發癥的發生率沒有統計學的意義。?手術結束前認真去除切 11 游離脂肪組織，對于預防切門液化是有積極作用的止血?完善的傷 II 止血，防止形成血清腫 (Hematoma), 減少傷 I I 感染和裂開?止血方法：壓迫止血、結扎、縫扎止血、電凝止血、藥物止血( 凝膠海綿、速避紗、纖 維蛋白膠 )筋膜分層縫合和單層縫合?分層縫合：腹膜和白線、腹膜和后前鞘分層縫合 ?單層縫合：腹膜和白線、腹膜和腹直肌后前鞘單層連續縫合， 臨床觀察結果?分層縫合或前鞘與后鞘、腹膜分層縫合的各層組織，其腹膜與腹白線目前均已融合成一 層，并 形成纖維組織，局部腹膜、腹白線已無法別離，故分層縫合與

4、不分層縫合其組織的愈合轉歸結呆均為相同?所以，單層縫合簡便易行，不增加并發癥單層縫合優點?手術時間縮短?抗張力增強，減少關腹時的腹膜撕裂，尤其對麻醉效果不好、老年人、極度肥胖病人 ?腹膜內側面光滑，減少腸粘連?消除因分層縫合形成的殘腔，減少局部液化、積液甚至感染的時機皮卜脂肪層縫合?傳統觀點：徹底止血，嚴密縫合，不留死腔?傳統的各種縫合方法要求不留死腔，對脂肪層過厚的切II ，上下兩端縫合相當困難，有經驗的醫生方能勝任，費力費時。?缺點：脂肪壞死，縫線異物，脂肪出血 ?脂肪層經受操作及縫線異物刺激容易液化，直接影響了病人的康復出院和精神狀態， 克氏外科? The closure of dead

5、 space by sutures produces localized areas of wound ischemia and neciosis, and the presence of additional suture material may create uifection?事實證明 , 脂肪不縫合是切實可行的。皮卜脂肪層不縫合?觀察組患者無論脂肪層多厚都不做縫合，直接縫皮，愈合良好?理論根底：按照原解剖層次愈合；消除縫線異物，防止縫線感染；沒有絲線牽拉刺激，病人的自覺病癥輕微?優點：省力，手術時間短，脂肪液化少，切II 愈合后呈線條性，皮膚美觀，深受廣闊患者和醫生青睞脂肪層不縫合實

6、際操作?更應徹底止血，保持傷 II 枯燥 ?建議：多頭腹帶加壓包扎下腹部，邊包扎邊將卞腹兩側脂肪向正中傷II 方向推送，盡量使傷 11 兩側脂肪對合皮膚縫合?傳統方法：單純結節縫合，? 優點：皮膚對合良好，省錢?缺點：異物絲線刺激皮膚，產生縫線反響， “蝦蚣腳樣瘢痕，甚至針腳膿腫，縫線處產生 硬結、斑痕，影響美觀皮膚縫合方法改良?纖維蛋白粘合劑，生物粘合劑?皮內縫合?皮膚縫合器?創 11 貼拉合傷 11縫皮考前須知?縫合關閉手術切 11 的各種方法均不能改變創傷愈合進程?各種方法關閉手術切 11 早期均是物理性因素使抗張度增加，不是真正意義的傷11愈合?每種改良方法都有其優缺點和適應癥? 切

7、II 縫合多由低年資醫生完成，由于缺乏經驗，易造成切II 部位缺陷，為口后發生切 II 并發癥留卞隱患。因此建議將切 11 縫合作為一個專項內容對低年資醫生進行訓練 縫皮考前須知?纖維蛋白粘合劑，超過 6cm傷II,邊緣不整齊，有張力的傷 II,不宜使用。應用時對合 整齊嚴緊， 止血徹底，涂膠均勻?切 11 張力人或關節活動部位；感染傷11 或污染嚴重的切 11:疤痕部位的傷 11:過度肥胖者 切 II 不規整者，不適于兩種皮內縫合和生物膠粘合皮膚縫合器?縫合迅速、節省麻醉和手術時間，提高手術臺利用率?縫合材料采用不銹鋼針，其強度遠遠人于縫線，傷II 不會發現崩裂，密合程度好，愈合疤 痕小傷

8、11 包扎和敷料?敷料包扎主要作用：隔絕創面、防止污染、止血、止痛、防止機械性損傷和安撫等 ?急性創面敷料：包括傳統敷料和新型敷料傳統敷料?又叫惰性敷料如紗布，對創面的愈合無明顯作用，其優點是：保護創面；有吸收性；制作簡單；價格廉價；可重復使用。?缺點：無法保持創面濕潤，創面愈合延遲；敷料纖維易脫落，造成異物反響，影響愈合：創面肉芽組織易長入敷料的網眼中，換藥時可引起疼痛；敷料被浸透時，病原體易通過；換藥時，易損傷新生的組織；換藥工作量大新型敷料?生物活性敷料也稱密閉性敷料 ,它能與創面周 I 制緊密連接， 防止枯燥， 為創面提供一個低氧、 微 酸的濕潤環境。町通過直接與間接作用進而加速創傷修

9、復進程。?特點： 1.有利于壞死組織和纖維蛋白溶解；2.創造低氧壞境，促進毛細血管生成。3.促 進多種生長因子釋放并上調其活性。4.減輕疼痛與創面換藥時的再損傷。5.不增加感染 率。新型敷料種類?浹酸鹽類敷料?水膠體敷料非感染傷 II 換藥?擇期術后傷I I換藥選擇在術后3-5天，觀察傷I I有無感染、液化 ？方法：酒精棉球消毒切II周 閑皮膚，消毒后切 II 覆蓋敷料，一次性創 II 貼 傷 11 制動拆線？影響拆線時間的因素：傷 II 張力、營養狀態、放化治療、美容考慮？早期拆線防止“娛蚣腳、 “鐵路軌樣瘢痕?血循環好的部位如頸部甲狀腺手術4 天拆線，腹部 6-9 天，四肢 14 天傷 I

10、I 并發癥?近期并發癥傷I裂開、傷I】感染、脂肪液化、傷 1血腫、傷II血清腫?遠期并發癥瘢痕疙瘩、切 II 疝切I I脂肪液化切I I脂肪液化?切 II 脂肪細胞壞死液化，屬無菌性炎癥，先由細胞壞死，后有液化?術后 5-7 天，無自覺病癥?肥胖病人、高頻電刀的使用使切II 脂肪液化增加?診斷：1.切【I滲液，脂肪滴；2.無感染、壞死征象紅腫；3.涂片有脂肪滴，無細菌連 續3 次培養切I I脂肪液化?預防：1?精細操作，嚴格止血；2.嚴密縫合不留死腔；3.正確實用電刀；4.沖洗傷II,去除壞死組織； 5?腹帶加壓包扎?治療：敞開引流一藥一二期縫合?不要輕易敞開全部切 1 丨，以免延長切 II

11、愈合時間?考慮理療切I I感染切I I感染病因?全身性因素：糖尿病、化療、激素?局部因素：血循壞障礙、?手術操作：止血不嚴密、切 II 污染和手術者無菌操作不嚴、殘留血腫死腔切11感染處理?局部處理是關鍵 ?傳統處理：撐開一小 II 引流，換藥，靠肉芽組織填合，?缺點：時間長，易形成竇道切 11 感染改良處理?敞開換藥：早期，全程，全層，去除各種異物、積液、積膿?換藥 4-6 天二期縫合， ?優點：愈合快，并發癥少 ?縫合方法：分層縫合或者全層縫合 切I I感染兩種處理方法療效比擬傷I I裂開傷I I裂開原因?全身因素：自身愈合能力低下，如合并貧血、極度營養不良、肝臟疾病、糖尿病、Vitami

12、nC缺乏、糖皮質激素的應用、闈手術期的化療或放療，造成局部組織愈合力減低 ?局部因素：感染、血腫、脂肪液化、各種原因致腹壓增高，使切II 處于不穩定狀態?切 I I 裂開全身營養狀況不良及局部因素綜合作用的結果 傷I I裂開原因?手術操作：皮膚皮下脂肪組織的縫合方法、電刀使用也是影響切II 愈合的關鍵因素 1縫線縫針太淺。 2縫線拉斷。 3滑結。 4結扎太緊、過松或縫合間隙過人， 允許腹 腔內容物突出。 5縫線撕裂筋膜。最后一種是切 II 裂開最常見的一個原因。 ?因此，我們認為切 II 裂開不是病員、組織的質量不好，而與切 I I 縫合技術密切相關 傷 II 裂開分類?分類：淺層局部裂開 深

13、層局部裂開 全層裂開切 II 裂開的預防 ?術前處理，糾正營養不良、貧血，控制血糖，防止應用激素類藥物 ?防止增加腹壓止吐、鎮咳、胃腸減壓、?切II處理：適當地選用腹部橫切 II,嚴格止血、少縫合結扎，護皮防止污染，預防切 II感 染 ?合理應用電刀?縫合技術：滿意麻醉，防止筋膜撕裂；邊距不能太小，；確切打結：果斷的加作減張縫合切 II裂開的處理?非手術治療， 局部切 11裂開或局部傷 11 不宜立即縫合考。 用紗布塊填塞和腹帶或繃帶包扎， 收 緊、閉合傷 II ，或者待傷 II 好轉再延期手術縫合?手術治療即刻給予裂開切 II 清創縫合。方法有全層或分層縫合，當前熱衷于全層縫合。 其優點 是

14、平安、有效、省時關于外科切 I 的假設干問題傷 II 覆蓋與暴露?傳統方法：術后切 II 覆蓋敷料直至拆線?但是：經觀察發現術后暴露切 11 甲級愈合率明顯高于傳統的換藥療法 手術傷 II 暴露的可行性?外科醫師的無菌觀念和操作技術造成的內源性污染是術后傷II 感染的主要因素?細菌入侵發生在傷 11 未形成保護性纖維素膜之前發生，已經閉合的傷11 那么侵襲力大為卞降?術后24? 48小時切II處血漿纖維蛋白凝固填充創腔， 傷II外表完全上皮化，有一定的抗張 強度， 細菌不能入侵?臨床觀察發現傷 I I 感染都是在皮卜組織最先出現傷I I暴露優點?暴露切 II 防止感染，可使創面枯燥，減少細菌繁

15、殖，尤其是在炎熱的夏季，揭去敷料，避 免了人量汗液對切 II 的浸蝕?利于切 II 愈合，減輕組織水腫，改善局部血液循壞，根本防止傷11“偽足征 ，?切 II 暴露后便于觀察和護理，節省了人量敷料和膠布，從而減少了膠布引起的過敏反響，也減輕了病人的經濟負擔切I I疼痛?影響了病人的休息、睡眠、血壓升高、阻礙早期活動，使胃腸功能減弱，飲食減少; 并且 容易并發呼吸系統及泌尿系統并發癥?有關因素：切 II 疼痛、心理性疼痛、張力増高、感染因素、個體差異切 11 疼痛處理?取舒適體位， ?做好心理護理、保持人便通暢，?分散注意力，聽音樂，聊天，看報 ?給予止痛劑，度冷丁?鎮痛泵?術后 3 天疼痛加重

16、，要注意除外感染切I I類型與感染?1類切【1,清潔傷I】，如甲狀腺、體表小腫瘤、擇期骨科手術，感染率v2%,?I【類傷II,清潔而有輕微沾染傷II,如擇期胃腸道手術中感染率5%-10%?III類傷I I,污染傷I丨，如胃腸道手術中犬量胃腸液外溢、闌尾穿孔、腹膜炎，感染率15-30%?IV類傷【I,已經感染傷I】，術前已經化膿、發熱征彖抗生素應用原那么?I類傷門原那么上不用抗生素，最多只需在術前應用一次?II 類傷 1 預防性應用，術前術后 2天內，選擇小劑量廣譜抗生素，如無感染跡彖此后不能 再用?治療性應用抗生素 III 和 IV 類傷 I I 治療性應用抗生素直到感染控制為止 抗生素應用原

17、那么?實踐證明，應用抗生素不能減少1 類傷 I I 的感染率，?預防性用藥最正確時機是在術前30-120分鐘，可在麻醉開始時靜脈注入，使在開 II 時血藥濃度最高。 2 天內如無感染跡象此后不能再用?治療性應用抗生素必須盡快、足量選用抗生素，時間足夠長，?預防性 II 服抗生素無效腹部手術切 II 與胃腸功能?腹部手術切 II 越長、越深，那么手術后腸麻痹時間越長?機制：可能與體神經/交感神經反射激活和 alpha2-腎上腺素受體有關，?研究發現：5cm的腹部皮膚切II和背部肌肉切II對胃腸排空功能無影響，但是， 5cm的 腹肌筋 膜切 11 和進腹切 11 顯著延緩胃腸排空時間。?5cm的進腹切I I較lcm顯著增加胃腸排空時間切 I I 感染的因素：1 患者自身免疫狀態2 患者的體型3 住院時間4 手術切門類型5 手術種類6 抗生素使用情況切I I感染的預防：臨床上術后切 I I 感染多表現脂肪層液化繼發細菌感染后出現切 I I 感染I I 游離1 術中減少脂肪層牽拉和游