藥店醫(yī)?；竟芾碇贫纫弧⒖倓t1.目的為加強(qiáng)藥店醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，確保參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)國家及地方有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)，結(jié)合本藥店實(shí)際情況，制定本管理制度。2.適用范圍本制度適用于本藥店全體員工及醫(yī)保服務(wù)相關(guān)工作。3.基本原則嚴(yán)格遵守國家醫(yī)保政策法規(guī)，誠實(shí)守信、規(guī)范服務(wù)、合理收費(fèi)，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)保服務(wù)。二、醫(yī)保管理職責(zé)分工1.藥店負(fù)責(zé)人全面負(fù)責(zé)藥店醫(yī)保管理工作，確保醫(yī)保工作與藥店整體經(jīng)營管理協(xié)調(diào)一致。定期組織學(xué)習(xí)醫(yī)保政策法規(guī)，督促檢查醫(yī)保管理各項(xiàng)制度的執(zhí)行情況。2.醫(yī)保管理人員具體負(fù)責(zé)藥店醫(yī)保日常管理工作，包括醫(yī)保系統(tǒng)操作、醫(yī)保信息維護(hù)、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等。對藥店員工進(jìn)行醫(yī)保政策培訓(xùn)和指導(dǎo)，解答員工在醫(yī)保服務(wù)過程中遇到的問題。協(xié)助醫(yī)保部門開展醫(yī)保檢查、考核等工作，及時(shí)整改存在的問題。3.各崗位員工嚴(yán)格遵守醫(yī)保管理制度，按照醫(yī)保政策法規(guī)和操作規(guī)程為參保人員提供服務(wù)。積極配合醫(yī)保管理人員做好醫(yī)保相關(guān)工作，及時(shí)反饋醫(yī)保服務(wù)中出現(xiàn)的問題。三、醫(yī)保服務(wù)管理1.服務(wù)規(guī)范藥店員工應(yīng)統(tǒng)一著裝，佩戴工牌，禮貌待人，熱情服務(wù)，使用文明用語。熟悉醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等醫(yī)保政策，準(zhǔn)確為參保人員提供醫(yī)保咨詢服務(wù)。嚴(yán)格按照醫(yī)保處方管理規(guī)定，審核醫(yī)保處方，確保處方書寫規(guī)范、用藥合理。2.參保人員就醫(yī)管理參保人員就醫(yī)時(shí)，應(yīng)主動(dòng)核驗(yàn)其醫(yī)保憑證，確保人證相符。為參保人員提供門診統(tǒng)籌、慢性病等醫(yī)保報(bào)銷服務(wù)，協(xié)助其辦理相關(guān)手續(xù)。對醫(yī)保報(bào)銷范圍外的藥品、診療項(xiàng)目等，應(yīng)提前告知參保人員，并征得其同意。3.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理嚴(yán)格按照醫(yī)保部門規(guī)定的結(jié)算流程和標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)準(zhǔn)確地結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用。做好醫(yī)保費(fèi)用明細(xì)賬目管理，定期與醫(yī)保部門核對賬目，確保賬目清晰、準(zhǔn)確。妥善保管醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算憑證和相關(guān)資料，以備醫(yī)保部門檢查。四、醫(yī)保藥品管理1.藥品采購管理嚴(yán)格按照醫(yī)保藥品目錄采購藥品，確保所采購藥品在醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)。建立健全藥品采購管理制度，選擇合法、信譽(yù)良好的藥品供應(yīng)商，確保藥品質(zhì)量。做好藥品采購記錄，包括藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、價(jià)格、供應(yīng)商等信息，保存期限不少于兩年。2.藥品庫存管理加強(qiáng)藥品庫存管理，確保藥品庫存充足、質(zhì)量合格。定期盤點(diǎn)藥品庫存，做到賬實(shí)相符。對盤盈、盤虧的藥品，應(yīng)及時(shí)查明原因，進(jìn)行相應(yīng)處理。做好藥品效期管理，對臨近效期的藥品，應(yīng)及時(shí)采取措施，確保藥品質(zhì)量安全。3.藥品銷售管理嚴(yán)格按照醫(yī)保藥品銷售規(guī)定，向參保人員銷售醫(yī)保藥品。不得誘導(dǎo)、誤導(dǎo)參保人員超量購藥，不得將醫(yī)保目錄外藥品串換為醫(yī)保目錄內(nèi)藥品銷售。做好藥品銷售記錄，包括藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、價(jià)格、購買人等信息，保存期限不少于兩年。五、醫(yī)保信息管理1.醫(yī)保系統(tǒng)管理配備專人負(fù)責(zé)醫(yī)保系統(tǒng)的日常維護(hù)和管理，確保醫(yī)保系統(tǒng)正常運(yùn)行。嚴(yán)格按照醫(yī)保部門要求，及時(shí)準(zhǔn)確地錄入、上傳醫(yī)保相關(guān)信息，保證信息的真實(shí)性、完整性和及時(shí)性。加強(qiáng)醫(yī)保系統(tǒng)安全管理，設(shè)置不同級(jí)別的用戶權(quán)限，防止信息泄露和濫用。2.醫(yī)保信息查詢與統(tǒng)計(jì)為參保人員提供醫(yī)保信息查詢服務(wù)，包括個(gè)人賬戶余額、消費(fèi)記錄、報(bào)銷明細(xì)等。定期對醫(yī)保信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為醫(yī)保管理決策提供數(shù)據(jù)支持。做好醫(yī)保信息備份工作，防止數(shù)據(jù)丟失。六、醫(yī)保監(jiān)督檢查與考核1.內(nèi)部監(jiān)督檢查建立健全醫(yī)保內(nèi)部監(jiān)督檢查制度，定期對藥店醫(yī)保管理工作進(jìn)行自查自糾。檢查內(nèi)容包括醫(yī)保服務(wù)規(guī)范執(zhí)行情況、醫(yī)保藥品管理情況、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算情況、醫(yī)保信息管理情況等。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時(shí)制定整改措施，限期整改，并跟蹤整改落實(shí)情況。2.接受醫(yī)保部門監(jiān)督檢查積極配合醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查工作，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息。對醫(yī)保部門提出的整改意見，應(yīng)認(rèn)真落實(shí)，及時(shí)反饋整改情況。3.考核管理建立醫(yī)保工作考核制度，對藥店員工的醫(yī)保工作表現(xiàn)進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。考核內(nèi)容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、服務(wù)質(zhì)量、工作效率、違規(guī)違紀(jì)情況等。根據(jù)考核結(jié)果，對表現(xiàn)優(yōu)秀的員工給予獎(jiǎng)勵(lì)，對存在問題的員工進(jìn)行批評(píng)教育和相應(yīng)處罰。七、醫(yī)保違規(guī)處理1.違規(guī)行為界定以下行為屬于醫(yī)保違規(guī)行為：誘導(dǎo)、誤導(dǎo)參保人員就醫(yī)購藥，騙取醫(yī)保基金。將醫(yī)保目錄外藥品、診療項(xiàng)目等串換為醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目進(jìn)行結(jié)算。偽造、變造醫(yī)保憑證或醫(yī)療文書，騙取醫(yī)保報(bào)銷。虛記、多記藥品或診療項(xiàng)目費(fèi)用，套取醫(yī)?；?。其他違反醫(yī)保政策法規(guī)的行為。2.違規(guī)處理措施對于發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為，視情節(jié)輕重給予相應(yīng)處理：責(zé)令限期整改，追回違規(guī)金額，并給予警告。暫停醫(yī)保服務(wù)[X]個(gè)月，進(jìn)行整改培訓(xùn)，整改合格后恢復(fù)醫(yī)保服務(wù)。解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，取消醫(yī)保定點(diǎn)