關于胸腔積液護理查房主要內容概述 護理評估 護理診斷 護理措施 護理評價 健康教育第2頁,共16頁，星期六，2024年，5月概述胸膜的臟層和壁層之間存有一個潛在性腔隙，稱之胸膜腔。正常情況下，胸膜腔兩層胸膜間的寬度約為10～20μm，內含漿液，約為每公斤體重0.1～0.2ml，通常無色、透明，起潤滑胸膜作用，它的滲出和再吸收處于平衡狀態。任何因素造成其滲出增加和(或)再吸收減少，即出現胸膜腔內液體積聚，形成胸腔積液。第3頁,共16頁，星期六，2024年，5月護理評估病史回顧 患者：伍永光，男，64歲

主訴：進行性氣促伴咳嗽咳痰1月

現病史：患者于1月前無明顯誘因開始氣促，伴胸悶，間有右側胸痛不適，伴咳嗽，咳少量白痰，無血絲痰，未加診治。氣促進行性加重，近兩天來出現下肢浮腫，遂于來診。患者起病以來，無畏寒、發熱。精神、睡眠及胃納一般，大小便尚正常。近期體重下降明顯。（既往有“房性早搏”病史） 體格檢查

T36.8℃，P100次/分，R20次/分，BP146/96mmHG氣管左偏，右肺觸診語顫減弱，叩診濁音，呼吸音減弱，右肺未聞及明顯干濕羅音。腹凹陷、軟，無壓痛、反跳痛，雙下肢水腫輔助檢查：胸片示，1考慮右側胸腔大量積液，縱膈向左側移位，右肺實變待排除，建議治療后復查或進一步檢查。2左肺感染.3 主動脈硬化診斷：1,肺部感染

2,胸腔積液查因第4頁,共16頁，星期六，2024年，5月患者取騎坐位，抱椅背、曲頸，行胸腔穿刺術（B超定位處為穿刺點），停留右側胸腔細管接負壓瓶，術程順利，安返病房，傷口予無菌紗塊覆蓋，妥善固定。第5頁,共16頁，星期六，2024年，5月臨床表現呼吸困難程度與積液量成正比 胸痛單側銳痛，隨呼吸、咳嗽加重，放射 伴隨癥狀：發熱、干咳—結核性胸膜炎 -消瘦—胸部惡性腫瘤 心功能不全—充血性心衰現 少量積液：胸膜摩擦音無明顯體征 中、大量積液：視—患側呼吸運動受限，肋間隙飽滿 觸—語顫減弱或消失，氣管縱膈偏向健側 扣—積液區叩診為濁音或實音 聽—積液區呼吸音減弱或消失第6頁,共16頁，星期六，2024年，5月主要護理問題1.

氣體交換功能受損 與炎癥使呼吸膜增厚有關2.清理呼吸道無效與炎癥使分泌物增多粘稠、咳嗽無力有關

3.營養失調：低于機體需要量

與胸腔積液引起的不適致食欲下降、攝入量不足有關 4.

胸痛

與胸膜摩擦或胸腔穿刺術有關 5.

焦慮

與疾病時間長、病情反復有關6.

舒適度改變與胸腔閉式引流術有關。 第7頁,共16頁，星期六，2024年，5月護理措施

1改善呼吸功能 a,保持室內空氣空氣新鮮，溫濕度適宜 b,保持患者安靜，避免激烈吵鬧，以減少氧的消耗。 c,體位：半臥位，利于呼吸,平臥時墊高肩頸部。經常變換體位，以減輕肺淤血，防止肺不張。 d,給氧：根據缺氧程度選擇不同的給氧方式。 e,飲食：給予易消化富有營養的食物，防止嗆咳；少量多餐，避免過飽影響呼吸。 f,按醫囑準確實用抗生素，以消除肺部炎癥。第8頁,共16頁，星期六，2024年，5月2保持呼吸道通暢a評估病人清理呼吸道的能力，痰液黏稠不易咳出情況 b向病人及家屬說明咳嗽、咳痰的意義，鼓勵病人主動咳嗽、咳痰，防止墜積性肺炎發生 c指導并協助病人進行有效的咳嗽咳痰，囑病人多飲水， 每2小時協助病人翻身拍背、咳痰D按醫囑予抗感染及止咳、化痰等治療。（霧化吸入，以稀釋痰液，促進痰液排出，必要時增加霧化次數）

第9頁,共16頁，星期六，2024年，5月3營養失調的護理a鼓勵家屬攜帶病人特別喜好的家庭制作食品B注意多食富含粗纖維,高熱量,高蛋白飲食。 C避免飲咖啡（會降低食欲）、碳酸鹽飲料（會有飽腹感） D指導病人進餐前獲得休息機會，以便充分的精力進餐 e遵醫囑給予靜脈營養第10頁,共16頁，星期六，2024年，5月3胸痛1指導病人患側臥位，必要時用寬膠布固定胸壁，以減少胸廓活動幅度，減輕疼痛 2疼痛劇烈時按醫囑予止痛劑第11頁,共16頁，星期六，2024年，5月4胸腔閉式引流的護理1保持管道的密閉性 a定時檢查引流裝置是否密閉及引流管有無脫落 b更換引流瓶時，必須先雙重夾閉引流管，以防空氣進入胸膜腔，嚴格執行無菌操作規程，防止感染。 2保持胸腔閉式引流管的通暢 a病人半坐臥位或患側臥位 b定時擠壓腹膜腔引流管，防止引流管堵塞、扭曲、受壓 C鼓勵病人做咳嗽、呼吸運動及更換體位，以利于胸腔內體液、氣體排出，促進肺擴張第12頁,共16頁，星期六，2024年，5月3嚴格無菌操作，防止逆行感染 a引流裝置應保持無菌 b保持胸腔引流傷口處敷料干結，一旦污染潮濕及時更換。C引流瓶應低于胸壁引流口平面60-100cm,以防瓶內體液逆行進入胸膜腔。 d按規定時間更換引流瓶，更換時嚴格遵守無菌操作4觀察和記錄 a觀察引體液的量，性質，顏色，并準確記錄 5拔管 拔管指征48-72小時后，引流量明顯減少且顏色變淡，24H引流液小于50ML，膿液小于10ML，X線胸片示肺膨脹良好、無漏氣，病人無呼吸困難即可拔管。拔管后觀察病人有無胸憋、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等，如發現異常及時通知醫生處理。 第13頁,共16頁，星期六，2024年，5月5心理護理

a主動向病人及家屬介紹負責醫生、護士及其住院環境，建立信任感。 b加強與病人溝通，鼓勵病人說出焦慮的感受，并對病人表示理解。 c提供安全舒適的環境，使病人感到安全。 d談話時語速要緩慢，態度要和藹，盡量解答病人提出的各種問題。尊重病人，允許他保留自己的意見。 e耐心向病人解釋病情，消除其悲觀、焦慮不安的情緒，配合治療。第14頁,共16頁，星期六，2024年，5月健康指導1、生活起居宜規律，經常鍛煉身體，不吸煙不飲酒，并注意避免被動吸