1、心肌頓抑與心肌冬眠心內一科 杜昌立 心肌缺血與壞死關系的認識演變 1.80年代以前的認識：全或無的觀點 2.80年代以后的觀點： 證實了兩種可逆性心肌功能障礙： 心肌頓抑與心肌冬眠 心肌頓抑與心肌冬眠的概念和特點: 概念： 1.心肌頓抑：指心肌短時間缺血而不發生壞死，但所引起的結構、代謝和功能的改變在再灌注后需數小時、數天乃至數周才能恢復的現象。 2.心肌冬眠：指靜息時由于冠狀動脈血流減少而引起的左室功能持續障礙的狀態。如果增加血流供應或減少需求而改善了心肌氧的供需平衡，心功能可恢復正常。 特點： 1.心肌頓抑的特點: 發生于可逆性缺血（2-20分鐘）再灌注之后； 心肌功能是可逆的，可完全恢復

2、； 局部血流正常或幾乎正常； 局部高能磷酸鹽儲備降低。 2.心肌冬眠的特點： 持續性收縮功能障礙，可長達數月或數年； 功能障礙是可逆的，在血管重建術后可完全恢復正常； 局部心肌血流降低，但尚足以維持組織的存活； 糖代謝正常或甚至略升高。 發 生 機 制 心肌頓抑的發生機制：心肌頓抑的發生機理尚未完全明了，目前認為其產生有三個主要機制。 氧自由基學說： 心肌缺血再灌注后產生大量具有毒性的氧自由基： 超氧陰離子（O2-); 羥自由基（OH）; 過氧化氫（H2O2）。 2.細胞內鈣超載學說： 心肌缺血后再灌注引起細胞內鈣超載的原因： 肌漿網對Ca2+的攝取、貯存障礙； Na+-Ca2+交換。缺血心肌

3、由于Na+-K+-ATP酶活性降低，外向性Na+轉運障礙。同時H+-Na+交換加強，導致細胞內Na+超載。再灌注時Na+-Ca2+交換引起Ca2+超載。目前認為Ca2+超載是再灌注早期的一種短暫現象，隨著再灌注的繼續，Ca2+將恢復正常。 Ca+超載引起心肌損傷的機理： 激活磷脂酶A2,促進磷脂膜分解，細胞膜及細胞器膜均受損傷； 膜磷脂分解過程中產生的溶血磷脂，進入線粒體，抑制ATP合成，而Ca+又激活ATP酶，促進ATP分解，故能量急驟減少； Ca+增多引起肌纖維的攣縮。 以上一系列變化促進細胞損傷，甚至死亡。 3.興奮-收縮偶聯障礙 由于心肌缺血，使肌漿網轉運Ca2+能力下降和Ca2+-M

4、g2+-ATP酶活性降低。進一步引起肌漿網內Ca2+的貯存減少在收縮時對Ca2+的釋放減少，使得收縮蛋白活性降低，興奮-收縮偶聯障礙，導致心肌收縮功能不全。 心肌冬眠 目前認為可能是心肌細胞降低氧利用以減少氧需求的保護性反應，即“灌注-收縮匹配”。 心肌的灌注-收縮匹配大致有三種形式： 急性匹配，持續數分鐘； 短期匹配，或稱短期冬眠，持續數小時； 慢性匹配，或稱慢性冬眠，持續數月或數年。臨床更多見的是慢性冬眠。 心肌頓抑與心肌冬眠的異同 共同點：兩者都是由于冠狀動脈供血減少所引起的一種缺血后狀態；若缺血改善，二者均可恢復正常，都是可逆的。 不同點： 心肌頓抑多由冠狀動脈完全閉塞引起，而心肌冬眠

5、常為冠狀動脈不完全閉塞所致； 心肌頓抑常發生于再灌注后血流恢復正常或幾乎正常時，而心肌冬眠則發生于慢性長時間缺血后； 心肌頓抑的功能障礙持續時間較短心肌頓抑與心肌冬眠的臨床意義 心肌頓抑 1.急性心肌梗塞早期再灌注后的心肌頓抑問題 急性心肌梗死溶栓成功 血栓自溶 緊急PCI 以上三種情況的心肌再灌注引起心功能改善并不發生在冠脈再通后即刻，而是幾天后才逐步出現。相反，有可能在再灌注后出現急性心衰，即是心肌頓抑的結果。 2.不穩定性心絞痛患者的心肌頓抑 不穩定性心絞痛患者通常存在短暫而嚴重的心肌缺血，缺血緩解后可發生心肌頓抑。已發現不穩定性心絞痛患者的局限室壁運動異常在發作間歇期也持續存在，這種心

6、功能異常可能是由前一次心肌缺血引起的心肌頓抑現象。 3.勞累性心絞痛患者的心肌頓抑 變異性心絞痛是由心外膜冠狀動脈痙攣導致透壁性心肌缺血引起的，這種短時間的冠脈痙攣解除后可發生心肌頓抑。其對心功能的影響取決于缺血發作的頻度、嚴重性及持續時間。單次發作并立即使用血管擴張劑通常心肌頓抑不明顯，長時間反復發作的變異性心絞痛，特別伴有倒置T波者，常可有心肌頓抑的發生。 4.運動誘發心肌缺血后的心肌頓抑 運動可造成已狹窄的冠脈血流量相對減少，導致心肌缺血和功能障礙。運動誘發的心肌缺血持續時間短，故心肌頓抑多較輕。但短時間內多次缺血發作可產生累加效應，從而產生嚴重而持續的心功能異常。5.小面積急性心肌梗塞

7、后的心肌頓抑 臨床上有些小面積急性心肌梗塞的病人常發生難以解釋的的急性左心衰竭，可能因一側冠脈阻塞經冠-冠反射引起對側冠脈痙攣產生缺血后心功能障礙。與大面積梗塞引起的泵衰竭不同，一般的血管擴張劑及正性肌力藥物較容易控制這類左心衰。6.經皮冠脈成形術后的心肌頓抑 經皮冠脈成形術中的球囊擴張，完全阻塞冠脈，造成暫時性心肌缺血，可引起心肌頓抑，多為舒張功能異常，表現為室壁僵硬度增加、順應性下降。7.心臟手術后的心肌頓抑 在心臟手術中，雖用心臟停搏液、低溫等心肌保護措施，心肌扔處于缺血狀態，故可發生心肌頓抑。盡管此時使用左室輔助循環裝置，心肌缺血所致的心功能障礙也要數天才能恢復。8.心臟移植術后的心肌

8、頓抑 心臟移植前后全心缺血及心肌再灌注，術后暫時性血流動力學不穩定很常見，這部分與心肌頓抑有關。心肌冬眠 心肌冬眠的特點為心室功能障礙的可逆性。認識這點對冠脈旁路移植術適應癥的選擇有重要意義。過去認為慢性左心功能障礙由心肌壞死及瘢痕所致，被認為是CABG的相對禁忌癥。但自從認識到有心肌冬眠的存在，在CABG及冠心病介入治療后心功能障礙明顯好轉，而對CABG手書適應癥有所改變。可能存在心肌冬眠的情況 1.穩定性心絞痛 慢性冠狀動脈供血不足的穩定性心絞痛患者經冠脈旁路移植術后，其靜息時的左室功能異常可以恢復。約1/3的患者室壁運動改善，左室射血分數明顯增加。其余2/3患者室壁運動雖無改善，但射血分

9、數也有明顯增加，說明有心肌冬眠存在。 2.不穩定性心絞痛 這類患者常同時存在大量的無癥狀性心肌缺血。治療宜針對所有的缺血發作，而不僅僅是針對有癥狀的心肌缺血，否則死亡率不會降低。這類患者雖未發生心肌梗塞，但靜息狀態下心肌灌注仍然很差，室壁運動低下，且這些室壁運動異常在冠脈旁路移植術后40%可以恢復。一般認為慢性無癥狀性心肌缺血、嚴重心肌缺血和較輕負荷癥狀就加重者較易發生心肌冬眠。 3.心肌梗塞 心肌梗塞患者，尤其是有梗塞后心絞痛者常存在遠離梗塞區的心肌運動異常，其中有些可能提示有心肌冬眠。室壁運動異常區供血冠脈狹窄常在70%以上，體表心電圖上相應導聯無病理性Q波，R波亦正常。當室壁運動異常區冠

10、脈狹窄90%或完全閉塞而遠端由側支循環供血時，存在心肌冬眠的可能性更大。 4.不明原因的左室功能不全 臨床上無心絞痛及心肌梗塞病史，以呼吸困難、左室舒張末壓增高等心力衰竭為突出表現的冠心病患者，冠脈旁路移植術后心功能常可顯著改善。部分缺血性心肌病患者，組織學檢查無嚴重的心肌細胞壞死，因此不能用心肌壞死來解釋其嚴重的心功能不全。這種心功能不全很可能與嚴重而大面積的心肌冬眠或合并心肌頓抑有關。心肌頓抑與心肌冬眠的診斷 201TI心肌灌注顯像 正常心肌細胞對放射性201TI有選擇性主動攝取，且攝取量與局部血流成正比。因此，201TI心肌灌注顯像與細胞膜完整性、確定心肌是否存活的重要方法。但應結合其他

11、影像學方法觀察室壁運動情況。近年來此項技術發作迅速。心肌頓抑常表現為局限性室壁運動異常而201TI灌注正常，而心肌冬眠則表現為可逆性局部放射性稀疏或缺損。 心肌收縮儲備試驗 若心肌收縮力可以被正性肌力刺激所改善，則說明存在心肌收縮儲備，表明心肌功能障礙是可逆的，經冠脈成形術或冠脈旁路移植術可望提高存活率。心肌收縮儲備試驗必須在超聲心動圖或心血管造影觀察下進行，包括：小劑量多巴酚丁胺試驗；早搏后心肌收縮力增強現象；硝酸甘油試驗；其他兒茶酚胺類藥物試驗。 正電子發射斷層顯像 原理：正常心肌細胞主要靠脂肪酸提供能源。當心肌缺血時則轉為利用葡萄糖產生高能磷酸。臨床上利用這一特點來檢測心肌代謝活性，確定

12、心肌是否存活。防治措施 心肌頓抑的預防和治療 1、預防 首要的預防是設法減輕心肌缺血的程度。 其次，可在缺血時或再灌注前應用自由基清除劑以減輕氧自由基對心肌的損害。 目前應用較多的自由基清除劑為超氧化物歧化酶（SOD)和過氧化氫酶（CAT）。據報道，SOD和CAT聯合應用能明顯減輕缺血再灌注引起的心肌細胞損傷，促進頓抑心肌功能的恢復，單獨使用效果欠佳。另外，實驗研究表明，在再灌注前使用鈣拮抗劑，如維拉帕米、地爾硫卓、硝苯地平等能有效防止鈣超載，減輕心肌受損程度，促進心肌頓抑的恢復。 2、心肌頓抑的治療 心肌頓抑的治療與心功能不全的治療相似，治療效果良好。臨床上在可能發生心肌頓抑的情況下及時應用正性肌力藥物及降低心臟負荷治療有重要意義，可改善心功能，減輕心肌頓抑程度，從而改善預后