1、精品文檔For personal use only in study and research; not forcommercial use深靜脈血栓指南ACCP指南解讀推薦總則1.4.3我們推薦 , 機械性預防血栓方法主要應用于出血高風險的患者(1C 級) 或作為抗凝劑預防血栓的輔助方法(2A 級 ) 。我們推薦使用機械性裝置必須謹慎, 以確保正確和最佳的使用(1C 級) 。1.4.4我們推薦 , 對于任何患者 , 都反對單獨使用阿司匹林來預防血栓(1A 級 ) 。1.4.5.1對于每一種抗血栓藥物, 我們推薦 , 臨床醫師必須考慮生產廠家的劑量使用指南(1C 級 )。1.4.5.2我們推薦

2、 , 在決定低分子量肝素、合成戊糖(fondaparinux)、凝血酶直接抑制劑和其他抗血栓藥物等由腎臟清除的藥物劑量時, 特別是對老年患者和有出血高風險的患者, 應考慮其對腎功能的損害(1C級)。1.5.1我們推薦 , 對于接受神經軸麻醉或鎮痛患者, 使用抗凝劑預防時要特別小心(1C級) 。2.0普通外科手術、血管外科手術、婦產科手術和泌尿外科手術2.1普通外科手術精品文檔精品文檔2.1.1接受小手術、 年齡小于40 歲和無其他危險因素的低危普通外科患者, 我們推薦 ,除早期和堅持活動外, 不需特殊的預防(1C 級 ) 。2.1.2對于中度危險的普通外科患者, 即年齡在 4060 歲 , 而

3、且接受非大型手術, 或者有其他危險因素的患者 , 以及對于年齡在40 歲以下、接受大手術而且無其他危險因素的患者, 我們推薦, 低劑量普通肝素5000U,每天 2 次, 或低分子量肝素 3400 U, 每天1 次(1A 級 ) 。2.1.3對于接受非大型手術而且年齡大于60 歲或者有其他危險因素, 以及對于接受大型手術而且年齡大于40 歲或有其他危險因素的更高危險普外科患者, 我們推薦 , 低劑量普通肝素5000U,每日 3 次, 或低分子量肝素 3400 U, 每天1 次(1A 級 ) 。2.1.4對于有多種危險因素的高危普通外科手術患者, 我們推薦 , 藥物方法 ( 如低劑量普通肝素500

4、0U,每天 3 次, 或低分子量肝素 3400 U/ 天) 和彈力襪或間歇氣囊壓迫裝置聯合應用(1C級) 。2.1.5對于出血高危的普通外科手術患者, 我們推薦 , 一開始即使用機械預防方法, 至少直至出血危險降低(1A 級) 。2.1.6對于某些高危的普通外科患者, 包括接受較大腫瘤手術的患者, 我們建議 , 出院后低分子量肝素預防治療(2A 級) 。2.2血管外科手術2.2.1對于接受血管外科手術而又無其他血栓栓塞危險因素的患者, 我們建議 , 臨床醫師不要常規進行血栓預防治療(2B 級) 。精品文檔精品文檔2.2.2對于接受血管大手術又有其他血栓栓塞危險因素的患者, 我們推薦 , 應用低

5、劑量普通肝素或低分子量肝素預防(1C 級) 。2.3婦產科手術2.3.1 對于手術時間小于 30 分鐘的良性疾病的婦產科患者 , 我們推薦 , 除了早期和堅持活動 , 不需要特別預防 (1C 級 ) 。2.3.2對于接受腹腔鏡手術又有其他血栓栓塞危險因素的患者, 我們推薦 , 以下一種或幾種方法: 低劑量普通肝素、低分子量肝素、彈力襪及間歇氣囊壓迫裝置等(1C 級 ) 。2.3.3我們推薦 , 對所有婦產科大手術患者進行血栓預防(1A 級 ) 。2.3.4對于接受良性疾病大手術的婦產科患者, 如果沒有其他血栓栓塞危險因素, 我們推薦低劑量普通肝素,5000U,每天 2 次(1A 級 ) 。其他

6、替代方法包括每天1 次的低分子量肝素 , 3400U/天 (1C 級), 或手術前開始應用間歇氣囊壓迫裝置直至術后患者能行走時(1B 級) 。2.3.5對于接受較大的惡性腫瘤手術患者和有其他血栓栓塞危險因素的患者, 我們推薦, 常規應用普通肝素5000U,每天 3 次(1A 級 ), 或大劑量低分子量肝素 ( 3400U/天 )(1A 級 ) 。其他方法包括單獨使用間歇氣囊壓迫裝置直至出院(1A 級), 或應用低劑量肝素或低分子量肝素聯合間歇氣囊壓迫裝置或彈力襪(1C 級) 。2.3.6對于婦產科大手術患者, 建議預防持續至患者出院(1C 級 ) 。對于接受癌癥手術, 年齡大于 60 歲 ,

7、或者既往有靜脈血栓栓塞史等特別高危的患者, 我們建議 , 持續預防直至出院后24周(2C 級 )。精品文檔精品文檔2.4泌尿外科手術2.4.1對于接受經尿道或其他低危泌尿外科手術的患者, 我們推薦 , 除早期和堅持活動外, 不需特別的預防 (1C 級 ) 。 2.4.2對于接受較大的開放性泌尿外科手術患者, 我們推薦 , 低劑量普通肝素,23 次/ 天 (1A),其他方法包括間歇氣囊壓迫裝置和或彈力襪(1B 級), 或低分子量肝素(1C 級 ) 。2.4.3對于有活動性出血或有出血高風險的泌尿外科患者, 我們推薦 , 使用間歇氣囊壓迫裝置和( 或 ) 彈力襪機械性預防方法, 至少直至出血危險降

8、低(1C 級 ) 。2.4.4對于有多種危險因素患者, 我們推薦 , 聯用間歇氣囊壓迫裝置和( 或 ) 彈力襪加低劑量肝素或低分子量肝素(1C 級) 。2.5腹腔鏡外科手術2.5.1我們推薦除積極活動外不需常規的血栓預防(1A 級 ) 。2.5.2對于有其他血栓栓塞危險因素接受腹腔鏡手術患者, 我們推薦 , 以下一種或幾種方法:低劑量普通肝素、低分子量肝素、彈力襪及間歇氣囊壓迫裝置(1C 級) 。3.0骨科手術3.1選擇性髖關節成形術3.1.1對于選擇性髖關節成形術患者, 我們推薦常規應用以下三種方法之一:低分子量肝素 ( 通常高風險劑量), 手術前 12 小時或手術后1224 小時開始應用,

9、 或手術后 46 小時應用通常高風險劑量的一半, 第 2 天增至通常高風險劑量;精品文檔精品文檔 戊糖 (fondaparinux,2.5 mg,術后 68 小時開始 );維生素 K 拮抗劑 , 術前或手術當晚(INR 目標為 2.5, 范圍為 2.33.0)(1A級）基本考慮和選擇: 我們沒有推薦戊糖優于低分子量肝素或維生素K 拮抗劑 , 或低分子量肝素優于維生素 K 拮抗劑 , 是因為我們相對較少注重靜脈血栓的預防 , 而更注重減少出血性并發癥。3.1.2對于選擇性髖關節成形術患者, 我們推薦不單獨使用阿司匹林、右旋糖苷、低劑量普通肝素、彈力襪、間歇氣囊壓迫裝置或足部靜脈泵進行預防(1A

10、級) 。3.2選擇性膝關節成形術;3.2.1對于選擇性膝關節成形術患者, 我們推薦常規應用低分子量肝素( 通常高風險劑量) 、戊糖、維生素K 拮抗劑 (INR 目標為 2.5, 范圍為 2.33.0)(1A級 ) 。基本考慮和選擇: 我們沒有推薦戊糖優于低分子量肝素或維生素K 拮抗劑 , 或低分子量肝素優于維生素 K 拮抗劑 , 是因為我們相對較少注重靜脈血栓的預防 , 而更注重減少出血性并發癥。3.2.2較好地使用間歇氣囊壓迫裝置可替代抗凝劑預防(1B 級) 。3.2.3我們推薦反對單獨使用下列一種血栓預防方法: 阿司匹林 (1A 級); 低劑量普通肝素(1A 級 ); 或足部靜脈泵進行預防

11、 (1B 級) 。 3.3 膝關節鏡手術3.3.1我們建議除早期活動外不需常規行血栓預防(2B 級 ) 。3.3.2精品文檔精品文檔對于接受膝關節鏡手術, 有靜脈血栓栓塞危險因素或手術時間延長, 手術復雜等風險高于一般的患者 , 我們建議采用低分子量肝素預防血栓(2B 級) 。3.4髖關節手術3.4.1對于髖關節手術患者 , 我們推薦常規應用戊糖 (1A 級 ) 、通常高風險劑量低分子量肝素(1C+級 ) 、維生素 K 拮抗劑 (INR 目標為 2.5, 范圍為 2.33.0)(2B 級 ) 或低劑量普通肝素 (1B級) 。3.4.2我們推薦不單獨使用阿司匹林(1A 級 ) 。3.4.3 如果

12、手術可能推遲 , 我們推薦在入院至手術期間開始應用低劑量普通肝素或低分子量肝素 (1C 級 ) 。3.4.4如果抗凝藥預防血栓因為出血高風險而有禁忌時, 我們推薦機械性預防方法(1C+級 ) 。3.5骨科大手術的其他預防要點3.5.1對于骨科大手術, 我們推薦藥物預防的開始時間應在權衡特殊藥物療效和出血的基礎上進行 (1A 級 ) 。對于低分子量肝素, 因術前或術后開始應用的時間差別極小, 兩種方法皆可接受 (1A 級) 。3.5.2對于出院時無癥狀的骨科大手術患者, 我們推薦不必常規進行超聲檢查(1A 級 ) 。3.5.3.1我們推薦接受全髖關節置換術、全膝關節成形術或髖關節骨折修復術患者使

13、用以下藥物預防血栓至少10 天 : 戊糖 (2.5mg/天 ) 、高風險劑量低分子量肝素、或維生素K 拮抗劑 (INR 目標為 2.5, 范圍為2.33.0)(1A級 ) 。精品文檔精品文檔3.5.3.2對于接受全髖關節置換術、髖關節 骨折 修復術患者 , 我們推薦血栓預防時間延長至術后2835 天 (1A 級 ) 。對于全髖關節置換術患者推薦使用低分子量肝素(1A 級 ) 、維生素K 拮抗劑(1A 級 ) 、戊糖 (1C+級 ); 髖關節骨折修復術推薦使用戊糖(1A 級 ) 、低分子量肝素(1C+級 ) 、維生素 K 拮抗劑 (1C+級 ) 。3.6選擇性脊柱手術3.6.1對于無其他危險因素

14、的脊柱手術患者, 我們推薦除了早期和堅持活動, 不常規進行血栓預防 (1C 級 ) 。3.6.2對于有其他危險因素的脊柱手術患者如年齡大, 惡性疾病、神經系統功能不全、有血栓栓塞性疾病史、或前路徑手術, 我們推薦采用一些血栓預防措施(1B 級 ) 。3.6.3對于有其他危險因素的患者, 我們推薦下列預防措施: 術后單獨應用低劑量普通肝素(1C+級 ); 術后單獨應用低分子量肝素(1B 級 ); 圍手術期單獨應用間歇氣囊壓迫裝置(1B 級),其他方法包括圍手術期單獨使用彈力襪(2B 級 ) 或圍手術期聯合應用彈力襪和間歇氣囊壓迫裝置 (2C 級); 對于有多種血栓栓塞危險因素的患者 , 我們推薦

15、使用低劑量普通肝素或低分子量肝素加彈力襪和 ( 或 ) 間歇氣囊壓迫裝置 (1C+級 ) 。3.7單獨下肢損傷我們建議單獨下肢損傷的患者, 不進行常規血栓預防(2A 級) 。4.0神經外科4.0.1我們推薦對接受神經外科大手術患者常規進行血栓預防(1A 級 ) 。4.0.2對于接受顱內神經外科手術的患者, 我們推薦間歇氣囊壓迫裝置或聯合彈力襪(1A 級) 。精品文檔精品文檔4.0.3其他可以替代上述措施的預防方法有低劑量普通肝素(2B 級 ) 或術后低分子量肝素(2A 級 )。4.0.4對于高危的神經外科手術患者, 我們建議聯合應用機械預防 如彈力襪和 ( 或 ) 間歇氣囊壓迫裝置 和藥物預防

16、 ( 低劑量普通肝素或低分子量肝素)(2B 級 ) 。5.0創傷、脊髓損傷和燒傷5.1創傷5.1.1我們推薦所有創傷患者如果有至少一種靜脈血栓栓塞危險因素, 盡可能接受血栓預防 (1A 級) 。5.1.2對于無明顯禁忌, 使用是安全的患者, 我們推薦盡早使用低分子量肝素預防(1A級) 。5.1.3如果低分子量肝素預防延緩或因為活動性出血, 或出血高風險有禁忌時, 我們推薦單獨使用彈力襪或間歇氣囊壓迫裝置的機械預防方法(1B 級)。5.1.4靜脈血栓栓塞的高風險患者 ( 如脊髓損傷 , 下肢或骨盆骨折 , 較大的頭部外傷 , 股靜脈留置導管 ) 和未接受預防或預防不太滿意患者 , 我們推薦進行多

17、普勒超聲篩查 (1C 級 ) 。5.1.5對于創傷患者 , 我們推薦不使用下腔靜脈濾器作為主要的預防措施(1C 級 ) 。5.1.6我們推薦持續血栓預防直至出院, 包括住院患者恢復期(1C+級 ) 。我們建議行走有明顯障礙的患者出院后, 持續應用低分子量肝素或維生素K 拮抗劑 (INR 目標為 2.5, 范圍為2.33.0)(2C級 ) 。精品文檔精品文檔5.2急性脊髓損傷5.2.1我們推薦所有急性脊髓損傷的患者進行血栓預防(1A 級) 。5.2.2 我們推薦反對將低劑量普通肝素、彈力襪和 ( 或 ) 間歇氣囊壓迫裝置作為單獨的預防措施 (1A 級 ) 。5.2.3對于急性脊髓損傷的患者, 我

18、們推薦一旦主要的出血已明顯制止, 即開始應用低分子量肝素 (1B 級) 。我們建議聯合應用間歇氣囊壓迫裝置和低劑量普通肝素(2B 級) 或低分子量肝素(2C 級 ) 替代低分子量肝素。5.2.4損傷早期當抗凝藥有禁忌時, 我們推薦使用彈力襪和或間歇氣囊壓迫裝置(1C+級) 。5.2.5我們推薦反對將下腔靜脈濾器作為肺栓塞 的主要預防措施(1C 級) 。5.2.6在急性脊髓損傷的恢復期, 我們推薦持續應用低分子量肝素預防或轉為口服維生素K拮抗劑 (INR 目標為 2.5, 范圍為 2.33.0)(1C級 ) 。5.3燒傷5.3.1對于有以下一種或更多種其他靜脈血栓栓塞危險因素的燒傷患者,如年齡大

19、 ,病態肥胖,大面積或下肢燒傷, 合并下肢創傷, 股靜脈插管 , 和 ( 或 ) 制動延長 , 我們推薦 , 盡可能時進行血栓預防 (1C+級 ) 。5.3.2如果無禁忌 , 只要考慮使用是安全時, 我們推薦 , 盡早開始使用低劑量普通肝素或低分子量肝素(1C 級 ) 。7.0癌癥患者精品文檔精品文檔7.0.1癌癥手術患者在目前危險狀況適宜的情況下, 我們推薦 , 進行預防 (1A 級), 措施可參考相關的手術部分。7.0.2住院的癌癥患者如果因急性疾病需臥床, 在他們目前危險狀況適宜的情況下, 我們推薦 , 進行預防 (1A 級 ), 措施可參考相關的疾病部分。7.0.3我們建議 , 不要對

20、癌癥患者應用常規的預防措施來預防因長期靜脈插管導致的血栓(2B級) 。特別是 , 我們建議 , 不使用低分子量肝素 (2B 級 ), 也反對固定劑量的華法林 (1B 級) 。 8.0 危重監護8.1我們推薦 , 一旦進入危重監護室, 所有患者應接受靜脈血栓栓塞風險評估。相應地 ,大多數患者應接受血栓預防(1A 級) 。8.2 對于出血高風險的患者 , 我們推薦使用彈力襪和 ( 或 ) 間歇氣囊壓迫裝置的機械預防方法 , 直至出血危險降低 (1C+級 ) 。8.3 中度靜脈血栓栓塞風險的 ICU患者 ( 疾病或術后患者 ), 我們推薦使用低劑量普通肝素或低分子量肝素預防 (1A 級 ) 。8.4

21、對于更高風險的患者如較大的創傷或骨科手術, 我們推薦應用低分子量肝素預防(1A 級)9.0長途旅行9.1對于長途旅行者 ( 例如飛行時間大于 6 小時 ), 我們推薦以下的一般措施 : 避免穿下肢或腰部過緊的衣服 ; 避免脫水 ; 經常進行小腿肌肉伸展活動 (1C 級 ) 。9.2對于有其他靜脈血栓栓塞風險的長途旅行者, 我們推薦上述措施: 如果考慮積極預防,因為可預知靜脈血栓形成風險增大, 我們建議穿戴適中、踝壓在2030精品文檔精品文檔mmHg的膝下彈力襪(2B 級 ), 或在啟程前單獨使用一次預防劑量的低分子量肝素(2B級) 。 9.3我們推薦反對使用阿司匹林預防旅途引起的靜脈血栓栓塞癥(1B 級)精品文檔精品文檔僅