1、非計劃再次手術上報及監管制度一、非計劃再次手術是指在同一次住院期間，因各種原因導致患者需進行的計劃外再次 手術。二、醫務科負責，手術科室及手術室、病案室共同參與構建我院上報、監管、反饋、改 進的質量管理體系。（-）各臨床手術科室負責嚴格執行闈手術期管理制度及手術分級管理辦法， 監控各類各級手術，對各種原因導致的非計劃再次手術均進行登記和上報。由主管醫師按照 要求填寫非計劃再次手術申報表（下稱“申報表”）一式兩份，科室主任簽字確認后，在 再次手術之前一份上報醫務部，一份科室存檔。對急癥再次手術可先電話上報，術后再填寫 申報表，井在術后24小時內上報醫務部。申報表內容包括：患者基本信息、病情摘要、

2、第 一次手術情況及并發癥原因分析、再次手術目的、再次手術術前準備情況、術中及術后可能 出現的問題及防范措施等，要求項目填寫齊全。再次手術后，科室應對患者施行非計劃再次 手術的原因及術后情況進行討論和分析，由主管醫師記錄在科室非計劃再次手術專項管理登 記本。手術室負責配合各臨床科室開展雙渠道上報。常規手術在手術前一天手術通知單送達 后，通過檢索確定是否為一次住院期間施行多于一次手術，一旦發現立即進行記錄，實時上 報醫務部：急癥手術在手術結朿后24小時內完成檢索、上報工作。（二）病案室負責全院病歷的質控工作，每月月底檢索并總結當月出院患者中一次住院 施行多于一次手術的病例，排檢出其中屬于非計劃再次

3、手術的病例進行重點檢查。將質檢結 果通過質量檢查以書面反饋的形式下發到主管醫師，督導其進行改正。同時將結果上報醫務 部。在醫院信息系統（Hospital Information System. HIS系統）及電子病歷全而施行后， 通過運行病歷管理系統實時監控非計劃再次手術的發生，配合每月月底病案總結工作，完善 主動上報監控措施，防止任何非訃劃再次手術上報遺漏情況的發生。（三）醫務部負責監管整個實施過程，保證制度的落實；設置專人收集整理臨床科室和 手術室上報的再次手術病例；必要時組織有關專家進行調查評估，將存在的問題以意見書的 形式反饋至科室，督導科室認貞査找原因，持續改進。毎月月底根據病案室的

4、總結報告査對 各手術科室及手術室的上報情況。發現科室未按規左上報時，仔細調查原因及責任人，對未 按規上上報的科室進行記錄。發現手術室未按規左上報，也需進行記錄。根據相關規楚、質 控指標及監管內容進行全而匯總評楚。三、在醫療質量監管中增加非計劃再次手術管理權重。如科室未按規立上報，毎漏報一 例，扣罰科室當月醫療質量考核分10分，井院內通報：對因科室、病區工作人員過錯或差 錯造成再次手術的，責令科室限期整改，并上交整改報告，醫務部負貴監督：對因再次手術 造成醫療糾紛、醫療事故的，將按照醫療糾紛（事故）防范、預警與處理規楚等有關規 運嚴肅處理。降低非計劃再次手術的風險醫療核心制度不能落實是誘發非訃劃

5、再次手術風險的根本原因。一位想者因術后出血需緊急行開腹探査術，術中發現脾出血且修補不成功，如果不進行脾切 除術，可能危及生命。醫師在未告知患者家屬的情況下進行了脾切除，雖然挽救了患者生命, 但卻因違背知情告知原則，承擔了賠償責任。非計劃再次手術監管缺位：這是一例典型的因非計劃再次手術引發的醫療糾紛。北京腫瘤醫 院的此類糾紛曾占醫療糾紛總量的25亂由于非計劃再次手術在臨床中長期存在，往往造成 患者住院日延長、病死率增加、醫療費用增加及醫療糾紛風險性増加等問題.如何監控再次 手術目前已進入醫院管理者醫療風險防范的考走范疇。非訃劃再次手術是監測醫療質量與安全的有效指標，是指某位患者原手術的宜接或間接

6、并發 癥導致的再次手術。根據臨床的可操作性，北京腫瘤醫院將其規；4為同一患者在同一次住院 期間進行第二次或二次以上的手術。這其中包括訃劃性的再次手術，應當予以剔除，例如乳 腺癌患者在完善術前檢査所進行日前哨淋巴結活檢術等。2008年，北京腫瘤醫院院非計劃再次手術發生率為1.43軌英中24小時內行再次手術的占 再次手術總例數的6. 7%, 48小時內行再次手術的占5.1%, 72小時內行再次手術的占1.7%。發 生再次手術的前三位主要原因:手術切口感染或不愈合占29. 8%,術后出現吻合口痿占22. 8%, 胸、腹腔出血占14. 0虬在再次手術病例的病案質控中發現，該類病案存在記錄過簡.不嚴謹，

7、告知內容不完整 等問題。記錄過簡的現象尤英體現在手術記錄方面0第一次手術的術前討論記錄不翔實，不 能體現病情特點，尤其缺乏對手術后可能出現的嚴重并發癥的討論：第一次手術后的術后觀 察記錄簡單，不能體現病情發展趨勢和造成二次手術的原因：行再次手術的術前討論闡明手 術目的過于簡單.這些環節均存在安全隱想。記錄不嚴謹主要體現在搶救記錄中，例如慮者在住院期間發生心臟驟停、呼吸停止。心臟驟停后5分鐘內是想者救治的關鍵時間點，丙此，病歷書寫要求對病情特別詳細清晰地 記述，想者病情發展和實施的各項搶救操作均應精確到時、分，甚至秒。在救治期間，上級 醫師何時到位-參加搶救的人員及職務等信息均應詳細記錄于病案中

8、。知情告知內容不完整常體現在急診手術中，在手術進行中患者出現病情變化而需擴大 手術范圍或改變手術方式等情況下，醫務人員的知情告知意識顯得尤為重要。建立再次手術上報程序：創建一個安全有效的醫療衛生保健體系，減少醫療風險，是每家醫 院致力達到的目標。眾所周知，著名的“奶酪原理(Swiss Cheese Model) ”闡述了醫療風 險的發生不只是個別醫護人員的問題，而是復雜傳遞系統中醫療服務傳遞過程的一次失敗, 而通過良好的組織設訃與管理，許多醫療風險是完全可以避免的。因此，相應的醫療風險® 理也應該是面向整體醫療保健系統全過程的笛理，以此來減少醫療風險發生的可能性。醫療風險管理的原則首

9、當加沖是重在預防為此，北京腫瘤醫院構建了完整的組織結構, 并制泄了系統的風險應對方案。非計劃再次手術的風險管理應由醫療質量管理主責部門扮演主導角色。北京腫瘤醫院是 在醫務處的統籌領導下，由醫務處、護理部、醫院感染管理科、重癥監護室、麻醉科及齊手 術科室等協作管理，醫務處設置專人負責再次手術病例的收集、監控，組織再次手術調査、 干預等工作。北京腫癥醫院規定，緊急非計劃再次手術須第一時間上報。大量數據表明，醫療風險在早期處理的效果要遠遠優于后期，80%以上的醫患糾紛和醫 療危機來自于對早期風險預兆或小風險的忽視和延誤。因此，反應時間在醫療管理方而是一 個極夷重要的因素。同樣，再次手術上報的時效性對

10、于醫療風險的管理尤為重要，制度中規 定想者需進行再次手術時，應在進行再次乎術之前上報醫務處。對于緊急手術應當在第一時 間上報.以便及時響應。對于再次手術上報既要全面又應兼顧簡潔，以保證上報的時效性0上報內容包括慮者病 情摘要、第一次手術情況、再次手術目的、術中及術后可能出現的問題及處皆原則、第二次 手術術前準備情況等，統一采用表格形式進行網絡上報.要求項目填寫齊全科室主任簽字 確認。根據制度規；各手術科室須在再次手術發生前主動上報，但主動上報不良事件在現階 段組織安全文化中尚未成熟，因此科室對再次手術存在防范意識淡薄的現彖，往往忽略再次 手術上報，更甚者認為醫療質量管理部門會對發生再次手術的科

11、室或個人進行懲罰，因此制 度實施之初許多科室漠視甚至瞞報，有的科室因實施再次乎術而發生醫療糾紛后才上報主皆 部門，延誤了風險干預的時機。因此，醫療質量管理部門除規范制度之外，還應在運行病歷 管理系統中采用實時監控的方式，隨時發現和預警再次手術的發生。核心制度監控是重點：醫療風險的識別僅是風險聳理的第一步。認淸風險的存在后處 理醫療風險才是風險管理的核心，因此再次手術的質量管理才是醫療風險管理的核心內容。非訃劃再次手術監控的主要方法是核心制度的監控，包括評估知情告知制度、術前討論制度、 用手術期處理制度等齊項核心制度是否充分、周到，突發事件應對的預案是否建立并執行, 從而最大限度保障醫療安全、降

12、低醫療風險。在非計劃再次手術發生的監控中發現,誘發醫療風險的最根本的系統原因是醫療核心制 度不能落實。因此，在再次手術上報表中，再次手術實施前必須先要達到各項核心制度的要 求，即知情告知是否憲善，是否讓患者及家屬充分認識到再次手術的必要性和風險性，術前 討論是否認真、全而、翔實，是否有突發事件應對的方案，術前準備是否充分。在當前“舉證責任倒置”的形勢下，病案成為解決醫療糾紛、進行醫療事故鑒定、判泄 醫務人員和醫療活動與想者損害后果之間丙果關系的重要法律依據。據此，強化再次手術病 例的病案質量皆理、規范病案書寫就顯得尤為重要。目前北京腫瘤醫院對于監控中的非計劃 再次手術病案可以做到“例例質檢、逐個把關"O醫療質量管理部門下設病歷質控管理組, 由兩名副主任醫師組成，負貴全院病歷的質控工作，尤英是對有潛在醫療風險的病歷包括 再次手術病歷。質檢結果以書而反饋的形式下發到主管醫師.督導其進行改正，有效地杜絕 了因病案書寫及病案管理帶來的醫療糾紛。在再次手術實