1、護理記錄單書寫1 危重癥護理記錄單的書寫危重癥護理記錄單的書寫護理記錄單書寫2醫學壓力 2002 2002年年9 9月月1 1日起衛生部頒日起衛生部頒布的醫療事故處理條例明布的醫療事故處理條例明確規定患者確規定患者有權復印或復制有權復印或復制其其門診病歷、住院證、體溫單、門診病歷、住院證、體溫單、醫囑單、醫學影像檢查資料、醫囑單、醫學影像檢查資料、病理報告、檢查同意書、手術病理報告、檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單及同意書、手術及麻醉記錄單及護理記錄護理記錄。以上病歷資料作為。以上病歷資料作為客觀性病歷資料客觀性病歷資料提供給患者提供給患者。 護理記錄單書寫3一患者護理記錄書寫原則一患

2、者護理記錄書寫原則1.1.符合病歷書寫的基本規范符合病歷書寫的基本規范護理記錄護理記錄是護士是護士針對患者針對患者所進所進行的一系列護理活動的行的一系列護理活動的真實反真實反映映。因此護理記錄書寫應當遵。因此護理記錄書寫應當遵循循客觀、真實、準確、及時、客觀、真實、準確、及時、完整的原則。完整的原則。護理記錄使用護理記錄使用藍色水筆藍色水筆書寫，書寫，不能不能遺失、涂改或偽造遺失、涂改或偽造。護理記錄單書寫4文字工整、字跡清楚、文字工整、字跡清楚、描述準確、語句通順、標描述準確、語句通順、標點正確。各眉欄項目、頁點正確。各眉欄項目、頁數逐項填寫齊全。在書寫數逐項填寫齊全。在書寫過程中如出現錯字

3、時，應過程中如出現錯字時，應在錯字上用藍色水筆畫雙在錯字上用藍色水筆畫雙橫（橫（）線，不可采用）線，不可采用刮、刮、貼、粘、涂貼、粘、涂等方法掩蓋或等方法掩蓋或去除原來的字跡。去除原來的字跡。護理記錄單書寫5 護理記錄書寫要求使用護理記錄書寫要求使用中文中文和和醫學術語醫學術語，通，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征疾病名稱可使用原文疾病名稱可使用原文 。 護理記錄應由護理記錄應由注冊護士注冊護士書寫并簽全名。如護書寫并簽全名。如護生、進修護士書寫后，必須由帶老師或值班注生、進修護士書寫后，必須由帶老師或值班注冊護士審閱、修改后簽名。上級護士有冊

4、護士審閱、修改后簽名。上級護士有審查審查修修改下級護士書寫護理記錄的責任，若改下級護士書寫護理記錄的責任，若修改修改內容，內容，應在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改應在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。修改修改后應注明修改日期及簽字后應注明修改日期及簽字。 因搶救危重患者未能及時記錄時，值班人員因搶救危重患者未能及時記錄時，值班人員應在搶救后應在搶救后6 6小時小時內據實補記，并注明搶救完成內據實補記，并注明搶救完成時間及補記時間時間及補記時間。護理記錄單書寫6 2. 2.護理記錄單應客觀記錄，連貫有序，護理記錄單應

5、客觀記錄，連貫有序，體現護理記錄的連續性體現護理記錄的連續性 護理記錄應通過對患者的護理記錄應通過對患者的觀觀察察、交談交談、測量測量及及查閱病歷資查閱病歷資料料等評估方法，準確地描述所等評估方法，準確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢獲得的病史、癥狀、體征、檢查結果等反映病情變化的客觀查結果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用資料并做好記錄。避免使用含含糊不清或難以衡量的主觀判斷糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞用詞，如：患兒體溫偏高、生，如：患兒體溫偏高、生命體征平穩、夜間睡眠尚可等命體征平穩、夜間睡眠尚可等均為不規范用語，如需描述應均為不規范用語，如需描述應記錄具體數值。記錄具體數值

6、。護理記錄單書寫7 護理記錄應在收集資護理記錄應在收集資料的基礎上料的基礎上客觀客觀反映患者反映患者現存、潛在高危及合作性現存、潛在高危及合作性護理問題，與疾病相關的護理問題，與疾病相關的陰性或陽性體征，檢查結陰性或陽性體征，檢查結果等有針對性地制定并實果等有針對性地制定并實施護理措施，及時評價效施護理措施，及時評價效果，準確記錄。果，準確記錄。切忌切忌將將計計劃性、尚未實施的護理措劃性、尚未實施的護理措施及未執行的醫囑施及未執行的醫囑寫在護寫在護理記錄中，非執行人員不理記錄中，非執行人員不能代為記錄。能代為記錄。護理記錄單書寫8 護理記錄應反映護理人護理記錄應反映護理人員對患者的員對患者的連

7、續性整體連續性整體的的病情觀察及效果評價。當病情觀察及效果評價。當發現病情變化時應及時記發現病情變化時應及時記錄。錄。護理記錄單書寫93.3.護理記錄中，關鍵性內容必須與護理記錄中，關鍵性內容必須與 醫療記錄相一致。醫療記錄相一致。 診療過程時間診療過程時間（住院、手術、分娩、（住院、手術、分娩、搶救、死亡等時間）及搶救、死亡等時間）及藥物治療性內藥物治療性內容容（藥名、劑量、用法、給藥時間、（藥名、劑量、用法、給藥時間、用藥后反應等）應與醫療記錄、醫囑用藥后反應等）應與醫療記錄、醫囑內容內容一致一致。 根據醫囑、病情及護理常規的內容準根據醫囑、病情及護理常規的內容準確記錄，要求確記錄，要求護

8、理記錄護理記錄應當與應當與體溫單體溫單、醫囑單醫囑單等相關內容保持等相關內容保持一致一致。 護理記錄護理記錄描述的內容與醫療記錄相關描述的內容與醫療記錄相關，如醫療病歷診斷為重型手足口病，護如醫療病歷診斷為重型手足口病，護理記錄描述與重型手足口病相關的癥理記錄描述與重型手足口病相關的癥狀、體征，遵醫囑給予相應治療及護狀、體征，遵醫囑給予相應治療及護理措施等內容。理措施等內容。護理記錄單書寫10 病歷是由醫護人員共同病歷是由醫護人員共同完成的病歷資料，因此保完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治持各種診療記錄在患者治療過程中的療過程中的一致性一致性是十分是十分重要的?；颊咧髟V、病情重要的。

9、患者主訴、病情變化、病程記錄、治療措變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準確反為一份完整資料，準確反映患者從入院到出院過程映患者從入院到出院過程中醫護人員所進行的診治中醫護人員所進行的診治護理護理一致性一致性。護理記錄單書寫114.4.對護理對護理記錄內容記錄內容護士應護士應根據根據專科特點?？铺攸c，準確地評，準確地評估、動態觀察其癥狀、體估、動態觀察其癥狀、體征等病情變化，予以征等病情變化，予以客觀客觀描述描述并做好記錄。并做好記錄。5.5.如患者在住院過程中發如患者在住院過程中發生生突發事件突發事件，應及時、準，應及時、準確、真實、客觀記錄。確

10、、真實、客觀記錄。護理記錄單書寫12二、危重患者護理記錄二、危重患者護理記錄要求要求1. 1. 內容包括內容包括患者姓名、科室、患者姓名、科室、住院（病歷）號、床號、頁住院（病歷）號、床號、頁碼、記錄日期、時間、出入碼、記錄日期、時間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監測的各項生理指標、壓、需監測的各項生理指標、護理措施、效果及護士簽名護理措施、效果及護士簽名等，記錄時間應當具體到分等，記錄時間應當具體到分鐘。重癥監護病房可根據其鐘。重癥監護病房可根據其監護的特殊需要設重癥監護監護的特殊需要設重癥監護記錄單。記錄單。護理記錄單書寫132.2.對危重患者應當根據病情變對

11、危重患者應當根據病情變化化隨時隨時記錄，如病情穩定，記錄，如病情穩定，每每2 2小時小時記錄一次生命體征。記錄一次生命體征。護理記錄單書寫143.3.患者患者一旦發生病情變化一旦發生病情變化，護士應準確記錄病情變化、護士應準確記錄病情變化、搶救、用藥、各項醫療護理搶救、用藥、各項醫療護理技術操作及特殊檢查等，并技術操作及特殊檢查等，并根據相關專科的護理特點，根據相關專科的護理特點，詳細描述其生命體征、意識詳細描述其生命體征、意識狀態、瞳孔變化、與疾病相狀態、瞳孔變化、與疾病相關的體征等，還應記錄各種關的體征等，還應記錄各種儀器監測指標以及皮膚、護儀器監測指標以及皮膚、護理措施及效果等。因故不能

12、理措施及效果等。因故不能及時記錄時，應在搶救后及時記錄時，應在搶救后6h6h內據實補記。內據實補記。護理記錄單書寫154.4.死亡患者應重點記錄死亡患者應重點記錄搶救搶救時間時間、搶救經過搶救經過及及死亡時死亡時間間。護理記錄單書寫165.5.準確記錄出入量。準確記錄出入量。 入量入量包括每餐所進食物、包括每餐所進食物、飲水量、輸液量等。飲水量、輸液量等。 出量出量包括尿量、嘔吐量、包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。大便、各種引流量等。護理記錄單書寫17要求要求 護士在記錄中沒有做過護士在記錄中沒有做過的事情的事情不要寫不要寫，做過的，做過的事項也事項也不要漏記不要漏記，不能，不能由別人由

13、別人代寫代寫記錄，護理記錄，護理記錄要求護士記錄要求護士做什么寫做什么寫什么什么，不要將計劃性內，不要將計劃性內容、尚未實施的措施寫容、尚未實施的措施寫在記錄中在記錄中。護理記錄單書寫18條例規定條例規定 “ “在特殊情況下，為了爭取在特殊情況下，為了爭取時間采取時間采取口頭醫囑口頭醫囑，護士應，護士應復誦一遍醫生確認無誤，護復誦一遍醫生確認無誤，護士可執行并認真記錄士可執行并認真記錄”。由。由于危重患者搶救成功率難以于危重患者搶救成功率難以保證極易發生醫療糾紛，因保證極易發生醫療糾紛，因此記錄患者的病情變化及搶此記錄患者的病情變化及搶救過程是判定責任的重要依救過程是判定責任的重要依據。據。護

14、理記錄單書寫19條例中規定條例中規定 “ “在發生醫療事故爭議時，在發生醫療事故爭議時，醫患雙方共同在場情況下，醫患雙方共同在場情況下，對病歷予以對病歷予以封存封存，保證原，保證原始病歷記錄的真實性始病歷記錄的真實性”。所以要求及時補記防止患所以要求及時補記防止患者家屬在其搶救中對搶救者家屬在其搶救中對搶救程序、技術、用藥等措施程序、技術、用藥等措施提出異議。提出異議。護理記錄單書寫20三、PICU護理記錄單護理記錄單書寫21 一、適用范圍一、適用范圍 病重、病危患者病重、病?；颊?。 病情發生變化、需要監護病情發生變化、需要監護 的患者。的患者。護理記錄單書寫22二、眉欄部分二、眉欄部分楣欄項

15、目包括：楣欄項目包括： 姓名、年齡、性別、床號、姓名、年齡、性別、床號、住院（病歷）號、體重、住院（病歷）號、體重、診斷、入院日期、頁碼。診斷、入院日期、頁碼。護理記錄單書寫23三、填寫內容三、填寫內容（一）（一）意識意識：根據患者：根據患者實際實際意識狀態選擇填寫：清醒、意識狀態選擇填寫：清醒、嗜睡、淺昏迷、深昏迷。嗜睡、淺昏迷、深昏迷。（二）（二）體溫體溫：單位為：單位為，直，直接在接在“體溫體溫”欄內填入測得欄內填入測得數值數值，不需要填寫數據單位。，不需要填寫數據單位。（三）（三）脈搏脈搏：單位為次：單位為次/ /分，分，直接在直接在“脈搏脈搏”欄內填入測欄內填入測得得數值數值，不需要

16、填寫數據單，不需要填寫數據單位。位。（四）（四）呼吸呼吸：單位為次：單位為次/ /分，分，直接在直接在“呼吸呼吸”欄內填入測欄內填入測得得數值數值，不需要填寫數據單，不需要填寫數據單位。位。護理記錄單書寫24（五）（五）血壓血壓：單位為毫米：單位為毫米汞柱（汞柱（mmHgmmHg），直接在），直接在“血壓血壓”欄內填入測得欄內填入測得數數值值，不需要填寫數據單位。，不需要填寫數據單位。（六）（六）血氧飽和血氧飽和度度：根據：根據實際填寫實際填寫數值數值。 （七）（七）血糖血糖：根據實際填：根據實際填寫寫數值數值。 （八）（八）中心靜脈壓中心靜脈壓：根據：根據實際填寫實際填寫數值數值。護理記錄單

17、書寫25 (九）呼氣末二氧化碳監測呼氣末二氧化碳監測(ETCO2)(ETCO2)：根據實際填寫根據實際填寫數數值值。( (反應肺通氣，還可以反應肺通氣，還可以反應肺血流反應肺血流) ) （十（十) ) 吸氧吸氧: :單位為升單位為升/ /分分（L/minL/min），可根據實際情），可根據實際情況在相應欄內填入況在相應欄內填入數值數值，不需要填寫數據單位，并不需要填寫數據單位，并記錄吸氧方式，如鼻導管、記錄吸氧方式，如鼻導管、雙腔鼻導管、機械通氣等。雙腔鼻導管、機械通氣等。護理記錄單書寫26(十一）十一）出入量出入量 1. 1.入量入量: :單位為毫升單位為毫升（mlml），項目包括：使用），

18、項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及服的各種食物和飲料以及經鼻胃管、腸管輸注的營經鼻胃管、腸管輸注的營養液等。養液等。 2. 2.出量出量: :單位為毫升單位為毫升（mlml），項目包括：尿、），項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，便、嘔吐物、引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。需要時，寫明顏色、性狀。護理記錄單書寫27（十二）十二）病情觀察及措施病情觀察及措施。簡要記錄護士觀察患者病情簡要記錄護士觀察患者病情的情況，以及根據醫囑或者的情況，以及根據醫囑或者患者病情變化采取的措施?；颊卟∏樽兓扇〉拇胧?。護理記錄單書寫28新入院新入院患者護理記錄患者護理記錄 應在患者入院后應在患者入院后24h24h內完成。內完成。記錄內容包括：患者主訴記錄內容包括：患者主訴, ,入院時間入院時間, ,診斷診斷, ,入院方式；入院方式；入院時體溫、脈搏、呼吸、入院時體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護理級別血壓、病情，護理級別, ,飲食飲食, ,采取的護理措施及采取的護理措施及執行醫囑等情況。并要求執行醫囑等情況。并要求三班連續性三班連續性。護理記