1、編輯ppt河北省人民醫院河北省人民醫院閆彥寧閆彥寧2015-07-182015-07-18（市人民醫院）（市人民醫院）失用癥的評估與訓練失用癥的評估與訓練編輯ppt認知認知 (cognition) l認知的概念有狹義和廣義之分，認知的概念有狹義和廣義之分，狹義狹義的認知就是指認識，的認知就是指認識，而而廣義廣義的概念是個體對感覺輸入信息的獲取、編碼、操的概念是個體對感覺輸入信息的獲取、編碼、操作、提取和使用的過程，是輸入和輸出之間發生的心理作、提取和使用的過程，是輸入和輸出之間發生的心理過程。過程。物質基礎？物質基礎？編輯ppt腦的三個基本功能系統的理論腦的三個基本功能系統的理論神經心理學家魯

2、利亞神經心理學家魯利亞 第一功能系統第一功能系統調節皮質緊張度調節皮質緊張度并維持覺醒狀態并維持覺醒狀態 第三功能系統第三功能系統規劃、調節和控制復雜信息處理規劃、調節和控制復雜信息處理第二功能系統第二功能系統接受、加工、儲存、處理信息接受、加工、儲存、處理信息編輯ppt額葉l與隨意運動和高級精神活動有關，損傷后產生的精神癥狀主要為癡呆和人格的改變，表現為記憶力減退，注意力不集中，自知力、判斷力和定向力下降，反應遲鈍等。 編輯ppt頂葉l接受對側身體的深、淺感覺信息，分辨觸覺和實體覺，也是運用中樞和視覺語言中樞所在處。運用中樞主要存在于優勢半球，與人體復雜動作和勞動技巧有關，而視覺語言中樞主要

3、是理解看到的文字和符號。l頂葉損傷后導致皮層感覺障礙，如實體覺、位置覺、兩點辨別覺和皮膚定位覺的喪失；體像障礙（右側頂葉損傷），如自體認識不能（患者否認對側肢體的存在）和病覺缺失（患者否認偏癱肢體的存在）；失用癥和失認癥等。 編輯ppt顳葉l與記憶、聯想、比較等高級神經活動有關。優勢半球損傷易導致失語，其中感覺性失語表現為患者能自言自語，但不能理解他人和自己說話的含義；命名性失語，又稱健忘性失語，表現為患者喪失對物品命名的能力；記憶方面表現為存在記憶障礙。 編輯ppt枕葉l主要是接受視覺信息，損傷后易導致視覺失認、視覺變形等，如患者繞過障礙物走路，不認識看見的物體、圖像或顏色等；或對所看見的物

4、體有變大、變小，形狀歪斜不規則及顏色改變等現象。編輯ppt邊緣葉l參與高級神經、情緒與記憶和內臟的活動，損傷后可出現情緒及記憶障礙、行為異常、幻覺、反應遲鈍等精神障礙。 編輯ppt腦半球與認知的關系腦半球與認知的關系左、右大腦半球具有各自的功能特點，左半球：左半球：主管語詞能力，主管語詞能力，如語言、閱讀、書寫，也如語言、閱讀、書寫，也涉及數學能力和分析能力涉及數學能力和分析能力“分析器分析器” 。在言語、邏輯思維、分析綜合及計算功能等方面占優勢。右半球：右半球：主管非主管非語詞性能力，語詞性能力，用形象而不是以詞語用形象而不是以詞語進行思維，進行思維，如如空間合成和旋律等空間合成和旋律等“合

5、成器合成器” 。主要在音樂、美術、空間、幾何圖形和人物面容的識別及視覺記憶功能等方面起主要作用正常人的腦功能需要左右兩個半球共同合作來完成編輯ppt大腦半球的分工大腦半球的分工編輯ppt初級運動皮質初級運動皮質次級運動聯合皮質次級運動聯合皮質運動程序的計劃和運動程序的計劃和編排協調不同身體部位編排協調不同身體部位（運動前區和補充運動區）（運動前區和補充運動區）初級初級感覺感覺皮質皮質次級感覺聯合皮質次級感覺聯合皮質（視聯合區、聽聯合區、（視聯合區、聽聯合區、軀體感覺聯合區等）軀體感覺聯合區等）高級聯合皮質高級聯合皮質前額葉皮質前額葉皮質( (注意、短期記憶、情緒注意、短期記憶、情緒) )邊緣聯

6、合皮質邊緣聯合皮質( (記憶、行為動機、情緒記憶、行為動機、情緒) )頂頂- -顳顳- -枕交界區皮質枕交界區皮質( (整合、存儲整合、存儲) )2 2級區級區3 3級區級區抽象抽象 具體具體抽象抽象 具體具體腦內信息處理的基本條件腦內信息處理的基本條件 1 1級區級區三個系統配合三個系統配合加加工工處處理理編輯ppt認知障礙認知障礙(cognitive impairment)l各種原因引起腦部組織損傷時，導致患者記憶、各種原因引起腦部組織損傷時，導致患者記憶、語言、視空間、執行、計算和理解判斷等功能中語言、視空間、執行、計算和理解判斷等功能中的一項或多項受損，影響個體的日常或社會活動的一項或

7、多項受損，影響個體的日常或社會活動能力，稱為認知障礙，又稱高級腦功能障礙能力，稱為認知障礙，又稱高級腦功能障礙l包括注意障礙、記憶障礙、知覺障礙和執行能力包括注意障礙、記憶障礙、知覺障礙和執行能力的障礙等。的障礙等。編輯ppt初級運動皮質初級運動皮質次級運動聯合皮質次級運動聯合皮質運動程序的計劃和運動程序的計劃和編排協調不同身體部位編排協調不同身體部位（運動前區和補充運動區）（運動前區和補充運動區）初級初級感覺感覺皮質皮質次級感覺聯合皮質次級感覺聯合皮質（視聯合區、聽聯合區、（視聯合區、聽聯合區、軀體感覺聯合區等）軀體感覺聯合區等）高級聯合皮質高級聯合皮質前額葉皮質前額葉皮質( (注意、短期記

8、憶、情緒注意、短期記憶、情緒) )邊緣聯合皮質邊緣聯合皮質( (記憶、行為動機、情緒記憶、行為動機、情緒) )頂頂- -顳顳- -枕交界區皮質枕交界區皮質( (整合、存儲整合、存儲) )2 2級區級區3 3級區級區抽象抽象 具體具體抽象抽象 具體具體腦內信息處理的基本條件腦內信息處理的基本條件 1 1級區級區三個系統配合三個系統配合加加工工處處理理編輯ppt認知及感知覺障礙認知及感知覺障礙編輯ppt臨床上常見的知覺障礙臨床上常見的知覺障礙l失認癥失認癥l失用癥失用癥l軀體構圖障礙軀體構圖障礙l視覺辨別功能障礙視覺辨別功能障礙l其他其他編輯ppt失用癥失用癥（apraxia）l指在指在無肌力下降

9、、肌張力異常、運動協調性障礙無肌力下降、肌張力異常、運動協調性障礙、感覺缺失、視空間障礙、感覺缺失、視空間障礙、語言理解障礙語言理解障礙、注意力、注意力差或差或不合作不合作等情況下，不能正確地運用后天習得等情況下，不能正確地運用后天習得的運動技能進行有目的的運動的運用障礙。的運動技能進行有目的的運動的運用障礙。l可表現為雙側或一側的失用。可表現為雙側或一側的失用。 l多見于左側腦損傷的患者，且常合并失語。多見于左側腦損傷的患者，且常合并失語。編輯pptl運動性失用運動性失用l意意念運動性失用念運動性失用l意念性失用意念性失用l結結構性失用構性失用l穿衣失穿衣失用用l步行失用步行失用l發音失用發

10、音失用l口顏面失用口顏面失用l其他其他常見失用癥的類型常見失用癥的類型編輯ppt意識障礙意識障礙理解旨意理解旨意執行命令執行命令積極心態積極心態失用癥的評定流程失用癥的評定流程特異性評估特異性評估日常生活行為觀察評估編輯pptl適應癥：運適應癥：運動性失用、意念運動失用、意念性失用動性失用、意念運動失用、意念性失用者的評測者的評測。l評測內容：評測內容：1)1)顏面部動作：顏面部動作：咳嗽；用鼻用力吸氣或嗅；吹火柴；用吸咳嗽；用鼻用力吸氣或嗅；吹火柴；用吸管吸飲料；鼓腮。管吸飲料；鼓腮。2)2)肢體動作：肢體動作：“再見再見”；“過來過來”；手指放唇上作噓聲；手指放唇上作噓聲；敬禮；敬禮；“停

11、止停止”；刷牙；刮胡須；釘釘子；鋸木板；刷牙；刮胡須；釘釘子；鋸木板；用螺絲刀。用螺絲刀。3)3)全身動作：全身動作：拳擊；打高爾夫球；正步走；鏟雪；立正、拳擊；打高爾夫球；正步走；鏟雪；立正、向后轉、再向后轉、坐下。向后轉、再向后轉、坐下。l評測方法：先讓患者按指令做動作；如不能完成，評測方法：先讓患者按指令做動作；如不能完成，再模仿治療師做動作；若仍不能完成，再提供實物。再模仿治療師做動作；若仍不能完成，再提供實物。l結果判定：結果判定：l正常：正常：不用實物即可按指令完成大多數動作者；不用實物即可按指令完成大多數動作者；l陽性：陽性：給予實物時才能完成大多數動作者；給予實物時才能完成大多

12、數動作者；l嚴重障礙：嚴重障礙：即使給予實物也不能完成動作者。即使給予實物也不能完成動作者。GoodglassGoodglass失用測驗失用測驗編輯ppt運動性失用（運動性失用（motor apraxia）l無麻痹、共濟失調、感覺障礙、異常反射等運動無麻痹、共濟失調、感覺障礙、異常反射等運動障礙卻不能按要求進行有目的的運動，是對運動障礙卻不能按要求進行有目的的運動，是對運動記憶的喪失。記憶的喪失。l動作困難與動作的簡單或復雜程度無關；有時并動作困難與動作的簡單或復雜程度無關；有時并非完全不能，而是動作笨拙、緩慢、低下等，進非完全不能，而是動作笨拙、緩慢、低下等，進行精細動作時更易出現。行精細動

13、作時更易出現。l常見于顏面部、上肢、下肢及軀干等部位，以一常見于顏面部、上肢、下肢及軀干等部位，以一側上肢和舌多見。側上肢和舌多見。編輯ppt運動性失用的評價運動性失用的評價（1 1）精細運動進行評測精細運動進行評測l用手指快速敲擊桌面用手指快速敲擊桌面l用腳趾叩擊地面用腳趾叩擊地面l用手指模仿治療師做對指的動作用手指模仿治療師做對指的動作l快速的前臂旋前旋后快速的前臂旋前旋后l手指快速屈伸手指快速屈伸（2 2）GoodglassGoodglass失用測驗失用測驗有運動性失用者動作笨拙，但可以完成。有運動性失用者動作笨拙，但可以完成。編輯pptl意念中樞與運動中樞之間聯系受損。可以理解指意念中

14、樞與運動中樞之間聯系受損。可以理解指令卻不能把指令傳達到動作執行器官，即不能按令卻不能把指令傳達到動作執行器官，即不能按指令完成動作，但在適當的時間與地點能下意識指令完成動作，但在適當的時間與地點能下意識地完成那些從前熟練的技能動作。地完成那些從前熟練的技能動作。不能模仿不能模仿使用使用某種工具的活動，但在使用實物時動作的準確性某種工具的活動，但在使用實物時動作的準確性明顯提高。明顯提高。編輯ppt意念運動性失用的評價意念運動性失用的評價l采用采用GoodglassGoodglass失用測驗，有意念運動性失用者失用測驗，有意念運動性失用者不能正確地按指令完成動作，也不能模仿治療師不能正確地按指

15、令完成動作，也不能模仿治療師完成動作，在操作實物時動作的準確性提高。完成動作，在操作實物時動作的準確性提高。編輯ppt（三）意念性失用（三）意念性失用（ideational apraxia）l動作意念或概念的形成障礙，是一種較嚴重的運動作意念或概念的形成障礙，是一種較嚴重的運用障礙。用障礙。l表現為可以正確地完成復雜動作中的每一個分解表現為可以正確地完成復雜動作中的每一個分解動作，但不能把各分解動作按照一定順序排列成動作，但不能把各分解動作按照一定順序排列成為一套連貫、協調的功能活動，也不能描述一項為一套連貫、協調的功能活動，也不能描述一項復雜活動的實施步驟。復雜活動的實施步驟。編輯ppt意念

16、性失用的評價意念性失用的評價 （1 1）GoodglassGoodglass失用測驗失用測驗有意念性失用者：有意念性失用者：l按指令完成動作按指令完成動作（）l模仿各種動作模仿各種動作（）l使用實物多步驟操作使用實物多步驟操作（）（2 2）系列動作測試）系列動作測試l讓患者進行沏茶、刷牙、寄信、點燃蠟燭等系列動讓患者進行沏茶、刷牙、寄信、點燃蠟燭等系列動作。作。編輯ppt系列動作測試系列動作測試l備好信紙。信封、郵票、膠水等，請患者折疊備好信紙。信封、郵票、膠水等，請患者折疊信紙放入信封，貼好郵票寫上地址信紙放入信封，貼好郵票寫上地址l備好蠟燭、火柴。請患者立起蠟燭，用火柴點備好蠟燭、火柴。請

17、患者立起蠟燭，用火柴點燃，再吹滅火柴燃，再吹滅火柴l備好牙刷、牙膏、牙杯，請患者從牙杯中取出備好牙刷、牙膏、牙杯，請患者從牙杯中取出牙刷，將牙膏涂在牙刷上牙刷，將牙膏涂在牙刷上結果評定：結果評定：l不能按口令和模仿動作不能按口令和模仿動作l不能理解動作的概念或對動作進行正確的描述；不能理解動作的概念或對動作進行正確的描述；l不會自發完成習慣性動作不會自發完成習慣性動作l不能完成復雜動作不能完成復雜動作編輯ppt運動性失用、意念性失用與意念運動性失用運動性失用、意念性失用與意念運動性失用檢查檢查項目項目運動性失用運動性失用意念性失用意念性失用意念運動性失用意念運動性失用執行口令執行口令動作笨拙，

18、但動作笨拙，但可以完成可以完成模仿動作模仿動作同上同上實物操作實物操作同上同上操作混亂操作混亂編輯ppt小結小結l運動性失用運動性失用: :病位在運動中樞，動作笨拙但可完病位在運動中樞，動作笨拙但可完成l意念運動性失用：病位在弓狀纖維，指即使患者完全意念運動性失用：病位在弓狀纖維，指即使患者完全了解作業的概念或意念但也不能模仿姿勢或進行有目了解作業的概念或意念但也不能模仿姿勢或進行有目的的運動的一種大腦損傷癥狀。的的運動的一種大腦損傷癥狀。l意念性失用意念性失用: :病位在意念中樞，系列動作完成困難。不病位在意念中樞，系列動作完成困難。不能模仿和按口令完成動作，也不能理解動作的概念或能模仿和按

19、口令完成動作，也不能理解動作的概念或對動作進行正確的描述，也不會自發地完成習慣性動對動作進行正確的描述，也不會自發地完成習慣性動作作編輯ppt（四）結構性失用（四）結構性失用（constructional apraxia）l指不能將各個不同的部件按正常空間關系組合成指不能將各個不同的部件按正常空間關系組合成為一體化的結構，不能將物體各個部分連貫成一為一體化的結構，不能將物體各個部分連貫成一個整體。表現為臨摹、繪制和構造二維或三維的個整體。表現為臨摹、繪制和構造二維或三維的圖形或模型有困難。圖形或模型有困難。l結構性失用多見于左側或右側大腦半球的頂葉后結構性失用多見于左側或右側大腦半球的頂葉后部

20、的損傷。部的損傷。編輯ppt結構性失用的評價結構性失用的評價l畫空心十字圖形畫空心十字圖形l復制火柴拼圖復制火柴拼圖( (火柴棒構圖用火柴棒構圖用2 2根到多根根到多根) )編輯ppt結構性失用的評價結構性失用的評價復制幾何圖形復制幾何圖形 編輯ppt結構性失用的評價結構性失用的評價l復制立體模型復制立體模型: :積木搭橋積木搭橋l注意事項：積木搭橋從注意事項：積木搭橋從3 3塊開始逐漸增加塊數；塊開始逐漸增加塊數；編輯ppt結構性失用的評價結構性失用的評價自由繪畫自由繪畫編輯pptBenton立體結構檢查立體結構檢查 45患側患側示范圖案 積木盒積木盒結構性失用的評價結構性失用的評價編輯pp

21、t評價結果判定評價結果判定l結構性失用者完成上述各項檢查困難，表現為一結構性失用者完成上述各項檢查困難，表現為一些線段缺失或彎曲、空間排列不合理。重度結構些線段缺失或彎曲、空間排列不合理。重度結構性失用者所模仿的圖畫無法辨識。性失用者所模仿的圖畫無法辨識。編輯ppt1 1例結構性失用者復制的幾何圖形例結構性失用者復制的幾何圖形原圖原圖患者復制的圖形患者復制的圖形編輯ppt左右半球損傷所致結構性失用的區別左右半球損傷所致結構性失用的區別l左腦損傷者畫圖非常簡單，缺少細節，自行制作三維結左腦損傷者畫圖非常簡單，缺少細節，自行制作三維結構圖形困難，但照模型做較容易；構圖形困難，但照模型做較容易；l右

22、腦損傷者圖畫零亂，相互間缺乏適當的空間關系，設右腦損傷者圖畫零亂，相互間缺乏適當的空間關系，設計復雜，常難于辨認，設計三維結構十分困難。計復雜，常難于辨認，設計三維結構十分困難。左腦損傷左腦損傷右腦損傷右腦損傷原圖原圖編輯ppt（五）穿衣失用（五）穿衣失用（dressing apraxia）l指喪失了習慣而熟悉的穿衣操作能力，不能自己指喪失了習慣而熟悉的穿衣操作能力，不能自己穿衣服。其原因不是由于肢體功能障礙，而是由穿衣服。其原因不是由于肢體功能障礙，而是由于體像障礙和空間關系紊亂引起。于體像障礙和空間關系紊亂引起。l損傷部位常見于非優勢半球頂葉或枕葉。損傷部位常見于非優勢半球頂葉或枕葉。編輯

23、ppt穿衣失用的評價穿衣失用的評價l主要是觀察穿衣動作，如給自己或布娃娃穿脫主要是觀察穿衣動作，如給自己或布娃娃穿脫衣服。有穿衣失用時表現為不知從哪個部位開衣服。有穿衣失用時表現為不知從哪個部位開始穿或找不到袖孔；衣服的前后里外顛倒；扣始穿或找不到袖孔；衣服的前后里外顛倒；扣錯扣眼等。錯扣眼等。編輯ppt失用癥的康復訓練失用癥的康復訓練l改善功能的作業活動：改善功能的作業活動：即針對受損的功能進行訓練。即針對受損的功能進行訓練。如采用如采用技能法、訓練轉移法技能法、訓練轉移法、感覺整合法、神經發感覺整合法、神經發育法育法等等。l功能適應性作業活動：功能適應性作業活動：即教會患者利用未受損的感即

24、教會患者利用未受損的感覺通路來代償某一感覺通路上的認知缺陷。主要是覺通路來代償某一感覺通路上的認知缺陷。主要是采用功能代償和環境改造的方法。采用功能代償和環境改造的方法。編輯ppt運動性失用的訓練運動性失用的訓練l改善功能的作業活動改善功能的作業活動1 1）活動前先給予肢體本體感覺、觸覺、運動覺刺激，）活動前先給予肢體本體感覺、觸覺、運動覺刺激，如在制動輪椅訓練前給肢體進行活動。如在制動輪椅訓練前給肢體進行活動。2 2）練習中給予暗示、提醒或親手教，癥狀改善后逐漸）練習中給予暗示、提醒或親手教，癥狀改善后逐漸減少提示并加入復雜動作。減少提示并加入復雜動作。l功能適應性訓練：功能適應性訓練：盡量

25、減少口頭指令。盡量減少口頭指令。編輯ppt意念運動性失用的訓練意念運動性失用的訓練l改善功能的作業活動改善功能的作業活動1 1）在治療前及治療中給患肢以觸覺、本體感覺和運動）在治療前及治療中給患肢以觸覺、本體感覺和運動覺刺激，加強正常運動模式和運動計劃的輸出。覺刺激，加強正常運動模式和運動計劃的輸出。2 2）對于動作笨拙和動作異常盡量不用語言來糾正，而）對于動作笨拙和動作異常盡量不用語言來糾正，而應握住患者的手幫助其完成動作，并隨動作的改善逐應握住患者的手幫助其完成動作，并隨動作的改善逐漸減少輔助量。漸減少輔助量。3 3）訓練前先進行想象或觀摩，然后再進行嘗試。）訓練前先進行想象或觀摩，然后再

26、進行嘗試。l功能適應性訓練功能適應性訓練1 1）不宜將活動分解，應盡量使活動在無意識的水平上）不宜將活動分解，應盡量使活動在無意識的水平上整體地出現；整體地出現；2 2）ADLADL訓練應盡可能在相應的時間、地點和場景進行。訓練應盡可能在相應的時間、地點和場景進行。編輯pptl改善功能的作業活動改善功能的作業活動1 1）故事圖片排序練習；）故事圖片排序練習；2 2）把某項）把某項ADLADL活動分解為若干步驟練習，逐步串連起活動分解為若干步驟練習，逐步串連起來完成一整套系列動作；來完成一整套系列動作；3 3）口頭、視覺或觸覺提示。）口頭、視覺或觸覺提示。l功能適應性訓練功能適應性訓練1 1）應選用動作簡化或步驟少的代償方式，如使用松