1、兒童糖尿病酮癥酸中毒診療 兒二科 陳榮l糖尿病酮癥酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA)是以高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質紊亂、代謝性酸中毒為特征的一組癥候群。DKA是糖尿病患兒血循環中胰島素缺乏胰島素抵抗，反調節激素增加，導致代謝紊亂進展，病情不斷加重的結果，是兒童糖尿病最常見的死亡原因之一。新發l型糖尿病患兒DKA的發生率與地域、社會經濟狀況及發病年齡相關，年齡越小，DKA越多。各國報道不一，約15-70，國內尚缺乏多中心流行病學調查的結果，北京地區報道約為20，浙江為43。l國外報道兒童2型糖尿病患者診斷時DKA的發牛率可高達25，而北京兒童醫院6年來97例住院

2、2型糖尿病兒童中，首次診斷糖尿病時DKA的發牛率為一、臨床表現lDKA患兒大多具有多飲、多食、多尿、體重下降等糖尿病的特征表現，呼氣有酮味及口唇櫻紅等酮癥酸中毒的病癥，甚至出現昏迷。但急重癥，特別是爆發型l型糖尿病患兒以上表現可不典型；以DKA發病的兒童，當伴有呼吸道感染、消化道病癥，或表現為急腹癥時，也不易首先考慮到DKA而延誤診斷。因此對于不明原因的酸中毒、昏迷患者應該首先了解有無糖尿病的病史，并做尿糖、血糖和電解質檢查，及時確定有無DKA。DKA的高危因素l(1)糖尿病控制不佳或以前反復出現DKA者；l(2)圍青春期女孩；l(3)精神異?；蚧加羞M食紊亂癥；l(4)問題家庭的患兒；l(5)

3、遺漏胰島素注射；l(6)無錢就醫者；l(7)胰島素泵使用不當者。二、DKA診斷的生化標準l血糖11.1mmolL，靜脈血pH7.3，或HC03-15mmoLL，酮血癥和酮尿癥。兒童偶爾可見血糖正常范圍的DKA。三、DKA嚴重程度分度l1輕度：pH7.3，或HCO3-15mmolL；l2中度：pH7.2，或HCO3-10mmoLL；l3重度：pH7.1，或HCO3-33.3mmolL(600 mgdl)；(2)動脈血pH7.30；(3)血HC03-15 mmolL；(4)酮體少量(無或微量)，B羥丁酸l0.2 (SEM)mmolL；(5)血滲透壓320mmolL；(6)意識渾沌、恍惚或昏迷。四、

4、DKA的治療l同標：糾正脫水酸中毒，維持血糖接近正常，防止相關的并發癥，注意識別和處理突發事件。中心內容是補液和小劑量胰島素應用等降低血糖、糾正酮癥酸中毒的相關處理。l方法：緊急評估、急診處理和對癥處理。治療監測、再次評估、調整治療。l緊急評估和對癥處理：診斷DKA后，立即評判生命體征，急診化驗血糖、血酮、電解質和血氣分析，判斷脫水和酸中毒的程度以及給予心電、血氧監測，吸氧等對癥治療，必要時呼吸支持。l由于DKA時高血糖的利尿作用，除失水導致有效循環容量缺乏外，大量電解質隨尿排出，補液和補充電解質都相當重要。補充累積喪失以恢復有效血容量，保證腎臟血流灌注，去除高糖和酮體，同時注意盡量減少腦水腫

5、危險。1估計脫水程度l輕度脫水有不易覺察的輕微唇舌枯燥，可按50 mlkg口服補液。l中度脫水表現為比較容易識別的唇舌枯燥、皮膚彈性差，眼窩凹陷，按5一7計算補液量。l重度脫水常伴休克表現，血清肌酐和紅細胞壓積增高是提示有效循環血容量嚴重缺乏的有效指標，補液按7一10計算。2計算補液量l總量包括累積喪失量和維持量。含靜脈和口服途徑給予的所有液體量。l累積喪失量(ml)=估計脫水百分數()體重(kg)1000(ml)l維持量的計算：(1)體重法：維持量(ml)=體重X每kg體重ml數(50 kg，35 mlkg)。 l (2)體外表積法：維持量每日1200-1500mlm2。 3補液療法l第一種

6、補液療法(48 h均衡補液法，目前國際上推薦采用)：每日液體總量一般不超過每日維持量的1.5-2倍。此種方法一般不需要額外考慮繼續喪失，液體復蘇所補入的液體量一般無需從總量中扣除?？傄后w張力約12張。補液總量=累積喪失量+維持量。l快速補液：對于中、重度脫水的患兒，尤其休克者，最先給予生理鹽水1020mLkg，于30-60 min以內快速輸注擴容，據外周循環情況可重復，但第一小時一般不超過30 mlkg。l序貫補液：48 h均衡補入累積喪失液及維持液體。補液中根據監測情況調整補充相應的離子、含糖液等。l舉例：中度脫水患兒，體重20 kg，按5脫水計算：累積喪失量為1000 ml，維持量為140

7、0mld，48 h補液總量共計3800 ml。每日補液1900 ml，24 h均勻輸入，每小時補入液體量為80ml。第1小時一般輸入生理鹽水，其后為1/2張含鉀鹽水，總液體張力為1/22/3張。l第二種補液療法(傳統補液療法)按照先快后慢、先濃后淡、見尿補鉀的原那么進行。首先計算需要補充的24 h總液量。液體計算：液體需要量=累積喪失量+生理維持量。累積喪失量和生理維持量的計算同上。累積喪失液量的1/2于前8-10 h輸入，余量在剩余的16 h內補足，補液張力為1/2張-等張。維持液以1/3張含鉀鹽水24 h均勻輸入。繼續喪失液體的補充按照喪失多少補多少的原那么進行，一般給予含鉀1213張鹽水

8、輸入?；純嚎赡褪芸诜?，自由口服補充含鈉、鉀液體。l對于外周循環穩定的患兒，也可以直接進行48 h均衡補液而不需要快速補液。須強調，糾正DKA脫水的速度應較其他原因所致者緩慢，因為過快地輸入張力性液體可能加重腦水腫進程。二、小劑量胰島素的應用l胰島素一般在補液后1 h開始應用，特別是對有休克的患兒，只有當休克恢復、含鉀鹽水補液開始后，胰島素才可應用。這樣可以防止鉀突然從血漿進入細胞內導致心律紊亂。l1.小劑胰島素最初量為0.1 u/(kgh)，可使用輸液泵輸入。l。l3.胰島素輸注速度一般不低于0.05 u/(kg-h)。l4.小劑量胰島素靜脈輸注應持續至酮癥酸中毒糾正(連續2次尿酮陰性，血p

9、H7.3，血糖下降至12 mmol/L以下)。l5.必要時可輸入含糖的1/3-1/2張晶體液，以維持血糖水平為8-12 mmolL。l只有當臨床狀況穩定后，口服液體可耐受時才逐漸減少靜脈輸液，最后過渡到皮下胰島素注射的常規治療。在停止滴注胰島素前半小時應皮下注射常規胰島素025 U(kg次)。也可以適當延長靜脈小劑量胰島素的治療，直至進餐時停用靜脈胰島素，改為常規皮下注射。四、監測中調整補液治療l在使用胰島素后應該注意低血糖的情況，注意及時處理，防止血糖的大幅波動。治療中，當血糖下降至12-17 mmolL時開始改換為含2-5糖濃度的晶體液輸注，使血糖維持在812 mmolL之間。含糖液的濃度

10、和輸注速度視血糖情況定，葡萄糖濃度一般最高不超過125。l1.要注意血漿滲透壓和Na+的變化，預防腦水腫等合并癥的發生。局部患兒合并高糖高滲狀態(HHS)，處理中應該特別注意。 血漿滲透壓(mmolL)=2(K+Na+)mmolL+葡萄糖mmolL+BUN mmolL。當血漿滲透壓310 mmolL時就要警惕高滲狀態。l2.應注意及時補鉀，以防止低鉀血癥的發生。但是化驗時血鉀水平可顯示降低、正常或升高。最初補液時如沒有血鉀數據，在輸入含鉀液之前應先用心電圖監測，假設無高鉀的證據，那么盡早使用含鉀液體。膀胱有尿后(一般輸注第二步液體時)，將氯化鉀與12張鹽水混合輸入，鉀濃度為40mmolL(03

11、)，使血鉀維持在正常范圍。靜脈補鉀停止后改為氯化鉀l3 gd口服1周。l3堿性液的使用：目前沒有證據說明使用碳酸氫鈉有任何明確的益處。然而有證據說明碳酸氫鹽的使用可加重中樞神經系統酸中毒和組織缺氧，可加重低鉀血癥和改變鈣離子濃度而發生危險，還可增加血漿滲透壓，因此應該慎用。胰島素治療可以利用酮體生成碳酸氫鹽逆轉酸中毒；糾證低血容量可促進有機酸的排泄。只有當動脈血氣pH69，休克持續不好轉，心臟收縮力下降時可以考慮使用。通常用5NaHCO3，12 mlkg稀釋后在l h以上時間內緩慢輸入，必要時可以重復。4腦水腫：DKA患兒病癥性腦水腫發生率為0.50.9，其中約2124死亡。 腦水腫發生的警惕信號如下：頭痛、血壓升高和心率減慢，氧