1、腰突癥文本文檔一、腰 3/4 椎間盤脫出癥 ( 腰 4 神經根損害 ) 肌力試驗 1( 腰前肌受累 ( 故足背伸、內翻力量減弱成完全喪失，2( 趾伸肌及腓骨肌不受累，故伸趾及足外翻活動無障礙。 反射試驗 1( 股四頭肌主要出腰4 神經根支配，因其受累，故膝腱反射減弱或消失。2( 小腿三頭肌不受累，故跟腿反射存在。 感覺試驗 小腿及足的內側皮膚感覺障礙二、腰 4/5 椎間盤脫出癥 ( 腰 5 神經根損害 ) 肌力試驗 1( 趾伸肌受累，故伸趾運動無力或完全障礙;2( 脛前肌、腓骨肌不受累，故足背伸、內翻及外翻活動無障礙。 反射試驗 股四頭肌和小腿三頭肌均不受累，故膝腱及跟腱反射均存在。 感覺試驗

2、 小腿外側及足背皮膚感覺障礙。三、腰 5 骶 1 椎間盤脫出癥 ( 骶 l 神經根損害 ) 肌力試驗 1( 腓骨長、短肌受累，故足外翻力量減弱或完全喪失;2( 脛前肌、趾伸肌不受累，故足背伸、內翻及趾背伸無障礙。 反射試驗 1( 小腿三頭肌受累，放跟腱反射減弱或消失;2( 股四頭肌不受累，故膝腱反射存在。 感覺試驗 足外側皮膚感覺障礙。【臨床表現】( 一) 腰痛和一側下肢放射痛是該病的主要癥狀。腰痛常發生于腿痛之前，也可二者同時發生; 大多有外傷史，也可無明確之誘因。疼痛具有以下特點:1. 放射痛沿坐骨神經傳導，直達小腿外側、足背或足趾。如為腰3-4間隙突出，因腰4 神經根受壓迫，產生向大腿前

3、方的放射痛。2. 一切使腦脊液壓力增高的動作，如咳嗽、噴嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。3. 活動時疼痛加劇，休息后減輕。臥床體位 : 多數患者采用側臥位，并屈曲患肢 ; 個別嚴重病例在各種體位均疼痛，只能屈髖屈膝 * 在床上以緩解癥狀。合并腰椎管狹窄者，常有間歇性跛行。( 二) 脊柱側彎畸形 : 主彎在下腰部，前屈時更為明顯。側彎的方向取決于突出髓核與神經根的關系 : 如突出位于神經根的前方，軀干一般向患側彎。左 : 髓核突出位于神經根內前方，脊柱向患側彎，如向健側的彎則疼痛加劇右 : 髓核突出位于神經根外前方，脊柱向健側彎，如向患側的彎則疼痛加劇( 三) 脊柱活動受限 髓核突出，壓迫神經

4、根，使腰肌呈保護性緊張，可發生于單側或雙側。由于腰肌緊張，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活動受限制，前屈或后伸時可出現向一側下肢的放射痛。側彎受限往往只有一側，據此可與腰椎結核或腫瘤鑒別。( 四) 腰部壓痛伴放射痛 椎間盤突出部位的患側棘突旁有局限的壓痛點，并伴有向小腿或足部的放射痛，此點對診斷有重要意義。( 五) 直腿抬高試驗陽性由于個人體質的差異，該試驗陽性無統一的度數標準，應注意兩側對比。患側抬腿受限，并感到向小腿或足的放射痛即為陽性。有時抬高健肢而患側腿發生麻痛，系因患側神經受牽拉引起，此點對診斷有較大價值。( 六) 神經系統檢查腰 3-4 突出 ( 腰 4 神經根受壓 ) 時，可有

5、膝反射減退或消失，小腿內側感覺減退。腰4-5 突出 ( 腰 5 神經根受壓 ) 時，小腿前外側足背感覺減退，伸及第 2 趾肌力常有減退。腰5 骶 1 間突出 ( 骶 1 神經根受壓 ) 時，小腿外后及足外側感覺減退，第3、4、5 趾肌力減退，跟腱反射減退或消失。神經壓迫癥狀嚴重者患肢可有肌肉萎縮。如突出較大，或為中央型突出，或纖維環破裂髓核碎片突出至椎管者，可出現較廣泛的神經根或馬尾神經損害癥狀，患側麻木區常較廣泛，可包括髓核突出平面以下患側臀部、股外側、小腿及足部。中央型突出往往兩下肢均有神經損傷癥狀，但一側較重 ; 應注意檢查鞍區感覺，常有一側減退，有時兩側減退，常有小便失控，濕褲尿床，大

6、便秘結，性功能障礙，甚至兩下肢部分或大部癱瘓。鑒別診斷】( 一) 腰椎后關節紊亂相鄰椎體的上下關節突構成腰椎后關節，為滑膜關節，有神經分布。當后關節上、下關節突的關系不正常時，急性期可因滑膜嵌頓產生疼痛，慢性病例可產生后關節創傷性關節炎，出現腰痛。此種疼痛多發生于棘突旁1.5 厘米處，可有向同側臀部或大腿后的放射痛，易與腰椎間盤突出癥相混。該病的放射痛一般不超過膝關節，且不伴有感覺、肌力減退及反射消失等神經根受損之體征。對鑒別困難的病例，可在病變的小關節突附近注射2%普魯卡因 5 毫升，如癥狀消失，則可排除腰椎間盤突出癥。( 二) 腰椎管狹窄癥間歇性跛行是最突出的癥狀，患者自訴步行一段距離后，

7、下肢酸困、麻木、無力，必須蹲下休息后方能繼續行走。騎自行車可無癥狀。患者主訴多而體征少，也是重要特點。少數患者有根性神經損傷的表現。嚴重的中央型狹窄可出現大小便失禁，脊髓碘油造影和CT掃描等特殊檢查可進一步確診。( 三) 腰椎結核早期局限性腰椎結核可刺激鄰近的神經根，造成腰痛及下肢放射痛。腰椎結核有結核病的全身反應，腰痛較劇，X 線片上可見椎體或椎弓根的破壞。 CT掃描對 X 線片不能顯示的椎體早期局限性結核病灶有獨特作用。( 四) 椎體轉移瘤疼痛加劇，夜間加重，患者體質衰弱，可查到原發腫瘤。X 線平片可見椎體溶骨性破壞。( 五) 脊膜瘤及馬尾神經瘤為慢性進行性疾患，無間歇好轉或自愈現象，常有

8、大小便失禁。腦脊液蛋白增高，奎氏試驗顯示梗阻。脊髓造影檢查可明確診斷。CT表現 :?正常腰椎間盤后緣不超過椎體骨性終板的后緣，且中部略有凹陷呈腎形。椎間盤脫出表現為局部突出于椎體后緣的弧形軟組織影，通常與椎間盤相連，且密度多一致，并可見硬脊膜外游離髓核。髓核在椎間盤平面上方或下方，其密度低于椎骨但高于硬脊膜及椎旁軟組織，突出的椎間盤可鈣化。?硬脊膜外脂肪受壓、移位，甚至消失，硬脊膜下腔前緣或側方受壓變形。?向側后方突出的椎間盤，可使側隱窩前、后徑縮短，壓迫相應的脊神經根使其向后移位 ; 脊神經根亦可因水腫而增粗。椎管碘水造影后 CT掃描有助于顯示脊神經根鞘和硬脊膜腔的變化。?椎體后部骨質硬化及

9、有時可見椎間相鄰椎體上、下緣可見許使氏(Schmorl) 結節。椎間盤膨出 CT表現 :?輕度膨出時表現為椎間盤后緣正常腎形凹陷消失，圓隆飽滿。?重度時彌漫膨出的間盤邊緣明顯向四周均勻一致增寬，超出上下椎體邊緣，但椎間盤仍然對稱，沒有局部突出，外形保持橢圓形，可伴真空變性。嚴重時可造成硬膜囊受壓狹窄，馬尾神經受壓。CT椎間盤突出分型以椎間盤疝出物突出的方向分為四型，即中央型、外側型、遠外側型和側前型，前兩種為椎管內型，后兩種為椎管外型。中央型椎間盤疝出物位于椎管中部主要對硬膜外脂肪間隙和硬膜囊形成壓迫 ; 外側型椎間盤疝出物位于椎管內一側，未超過椎間孔內口，主要對硬膜外脂肪間隙、硬膜囊和神經根

10、形成壓迫;遠外側型椎間盤疝出物位于椎管以外，主要引起椎間孔狹窄和一側根神經受壓;側前型椎間盤疝出物本身不引起壓迫癥狀，但由于椎間盤的外 1/3 有神經分布，亦是腰痛的原因之一，所以應引起足夠的重視。椎間盤突出程度與椎管狹窄程度并不呈正比，椎管狹窄程度受疝出物大小、硬膜囊大小、韌帶厚度、關節肥大和椎間盤膨出等因素的影響。椎管內腫瘤和腰椎鍵盤突出癥狀鑒別:1. 椎間盤突出疼痛夜間無明顯加劇痛，體位改變、步行時疼痛加劇，查體 :lasegue 癥多為陽性，突出椎間隙或旁有壓痛。椎管內造影可見神經根受壓，側位片可有造影劑部分缺損，腦脊液檢查無異常。2. 硬膜內髓外腫瘤發病時已疼痛為主要表現，疼痛與體位也有關系，但疼痛比較劇烈，象急性椎間盤突出癥狀，夜間痛比較明顯，可有脊髓半切癥，查體 :lasegue 可為陰性，椎間隙無明顯壓痛。椎管內造影可見明顯較大范圍造影劑缺損，腦脊液蛋白明顯增高。椎間盤術后復發 postoper