1、腦卒中護理手冊目錄1.腦卒中的基本概述2.腦卒中的常見癥狀及臨床體征的評估3.腦血管病的危險因素4.腦血管病的輔助檢查5.缺血性腦血管病的治療及護理6.出血性腦血管病的治療及護理7.腦卒中血管內治療及護理8.腦卒中患者的康復治療 腦卒中的基本概述腦血管疾病是指各種原因導致的腦血管性疾病的總稱。卒中為腦血管疾病的主要臨床類型，包括缺血性卒中和出血性卒中，以突然發病，迅速出現局限性或彌散性腦功能缺損為共同臨床特征，為一組器質性腦損傷導致的腦血管疾病。腦卒中是危害中老年人身體健康和生命的主要疾病之一，是目前導致人類死亡的第二位原因，它與缺血性心臟病，惡性腫瘤構成多數國家的三大致死疾病。目前我國腦卒中

2、已成為超過惡性腫瘤成為中國第一致死病因，發病率120-180/10萬，每年死亡病例大于150萬，存活者600-700萬，且2/3存活患者留有不同程度的殘疾。本病高發病率，高死亡率和高致殘率給社會，家庭帶來沉重的負擔和痛苦。 腦卒中常見癥狀及臨床體征的評估一.頭痛：通常指局限于頭顱上半部，包括眉弓，耳輪上緣和枕外隆突連線以上部位的疼痛。評估：1.病史（1）了解頭痛的部位，性質和程度：詢問是全頭痛，局部頭痛還是部位轉換不定的頭痛：是搏動性頭痛還是脹痛，鉆痛，鈍痛，觸痛，撕裂痛或緊箍痛，是輕微痛，劇烈痛還是無法忍受的疼痛。（2）頭痛的規律：詢問頭痛發病的急緩，是持續性還是發作性，起始與持續時間，發作

3、頻率，激發，加重或緩解的因素。急起的頭痛可能提示蛛網膜下腔出血，腦出血。（3）有無先兆及伴發癥狀：蛛網膜下腔出血導致的頭痛，病人可伴有惡心，嘔吐等癥狀。 （4）疼痛常用工具：1.數字式疼痛評定法：將一條直線等分為10段，一端0代表無痛，另一端10代表極度疼痛，病人可選擇其中一個能代表自己疼痛感受的數字來表示疼痛程度。2.文字描述式，將一直線等分5段，其中一端表示“沒有疼痛”。另一端表示“無法忍受的疼痛”患者選擇其一表示疼痛程度。3.視覺模擬評定法4.面部表情測量圖，圖示6個代表不同疼痛程度的面孔，患者選擇其一來代表自己的感受。插入圖表二意識障礙： 是指人對外界環境刺激缺乏反應的一種精神狀態，可

4、表現為覺醒度下降和意識內容變化，臨床可通過病人的言語反應，對針刺的痛覺反應，瞳孔對光反射，吞咽反射，角膜反射等來判斷意識障礙的程度。1.以覺醒度改變為主的意識障礙（1）嗜睡：意識障礙的早期表現，病人表現為睡眠時間過度延長，但能被喚醒，醒后可勉強配合檢查及回答簡單問題，停止刺激后又繼續入睡。（2）昏睡：病人處于沉睡狀態，正常的外界刺激不能喚醒，需大聲呼喚或較強烈刺激才能使其覺醒，可做簡單，含糊而不完全的答話，停止刺激后又很快入睡。(3)淺昏迷：意識完全喪失，可有較少的無意識自發動作。對周圍事物及聲光刺激全無反應，對強烈的疼痛刺激可有回避動作及痛苦表情，但不能覺醒。吞咽反射，咳嗽反射，角膜反射及瞳

5、孔對光反射存在，生命體征無明顯變化。（4）中昏迷：對外界刺激均無反應，自發動作少。對強刺激的防御反射，角膜反射及瞳孔對光反射減弱，大小便潴留或失禁，生命體征發生變化。（5）深昏迷：對外界刺激均無反應，無任何自主運動，眼球固定，瞳孔散大，各種反射消失，大小便多失禁。生命體征明顯變化，呼吸不規則，血壓下降等。2.以意識內容改變為主的意識障礙（1）意識模糊：表現為情感反應淡漠，定向力障礙，活動減少，語言缺乏連貫性，對外界刺激可有反應，但低于正常水平。（2）譫妄：患者對周圍環境的認識及反應能力均下降，表現為認知，注意力，定向與記憶功能受損，思維推理遲鈍，語言功能障礙，錯覺，幻覺，睡眠覺醒周期紊亂等。3

6、.特殊類型的意識障礙（1）去皮質綜合征：患者對外界刺激無反應，無自發語言及有目的的動作，能無意識睜閉眼或吞咽動作，瞳孔對光反射和角膜反射以及睡眠覺醒周期存在。（2）無動性緘默癥：患者可注視檢查者和周圍的人，貌似覺醒，但緘默不語，不能活動。四肢肌張力低，腱反射消失，肌肉松弛，大小便失禁。（3）植物狀態評估：1.了解有無意識障礙及其類型2.判斷意識障礙的程度：通過言語，針刺及壓眶等刺激，檢查患者能否回答問題，有無睜眼動作和肢體反應情況。國際通用Glasgow昏迷評定量表來判斷患者意識障礙的程度。圖表Glasgow昏迷評定量表檢查項目臨床表現評分檢查項目臨床表現評分A.睜眼反應自動睜眼4C.運動反應

7、能按指令動作6呼之睜眼3對針痛能定位5疼痛引起睜眼2對針痛能躲避4不睜眼1刺痛肢體屈曲反應3B.言語反應定向正常5刺痛肢體過伸反應2應答錯誤4無動作1言語錯亂3言語難辨2不語13.全身情況評估：檢查瞳孔是否等大等圓，對光反射是否靈敏；觀察生命體征的變化，尤其注意有無呼吸節律與頻率的改變；評估有無肢體癱瘓，皮膚有無破損，發紺，出血，水腫，多汗；腦膜刺激癥是否陽性。三，言語障礙1. 失語圖表2. 構音障礙：發聲困難，發音不清，聲音，音調及語速異常。四感覺障礙 指機體對各種形式刺激（如痛，溫度，觸，壓，位置，振動等）無知覺，感知減退或異常的一組綜合征。（1） 淺感覺:包括痛覺，觸覺，溫度覺（2） 深

8、感覺包括運動覺，位置覺，振動覺。（3） 復合感覺包括定位覺，圖形覺，兩點辨別覺，實體覺。 五.癱瘓 指肌力下降或喪失而導致的運動障礙。1.腦血管疾病一側大腦半球病變，如內囊出血，腦梗死等可表現為偏癱?；颊叱霈F三偏征：病灶對側肢體偏癱，偏盲，偏身感覺障礙。2.肌力的評估見圖表肌力的分級分級臨床表現0級肌肉無任何收縮(完全癱瘓)1級肌肉可輕微收縮,但不能產生動作(不能活動關節)2級肌肉收縮可引起關節活動,但不能抵抗地心引力,即不能抬起3級肢體能抵抗重力離開床面,但不能抵抗阻力4級肢體能作抗阻力動作,但未達到正常5級正常肌力 腦血管病的危險因素腦血管疾病往往是多種危險因素共同作用的結果，單一危險因素

9、與發病并不一定有著必然的因果關系。腦血管病的危險因素分為干預危險因素和不可干預危險因素兩大類，其中可干預危險因素是疾病預防的主要針對目標。（一）不可干預的危險因素1.年齡 55歲以后發病率明顯增加，每增加10歲，卒中發生率約增加1倍2.性別 流行病學資料顯示，男性卒中的發病率高于女生3.遺傳因素 4.種族 黑人比白種人發生卒中的風險高，中國人和日本人發生卒中的風險較高。（二）可干預的危險因素1.高血壓 是腦卒中最重要的可干預的危險因素。收縮壓160mmhg和（或）舒張壓95mmhg,卒中相對風險約血壓正常者的4倍。2.吸煙 研究表明尼古丁可刺激交感神經促使血管收縮，血壓升高。吸煙可以使出血性卒

10、中的風險升高2-4倍。3.糖尿病 缺血性卒中的獨立危險因素，但不是出血性卒中的獨立危險因素4.心房顫動 單獨心房顫動可以使卒中的風險增加3-4倍.5.其他心臟病 心臟瓣膜修補術后，心肌梗死，擴張性心肌病，心臟病的圍手術期，心導管和血管內治療，心臟起搏器和射頻消融等均增加栓塞性卒中的發生率。6.血脂異常 7.無癥狀性頸動脈狹窄 明確的卒中獨立危險因素8.鐮狀細胞貧血9.絕經后雌激素替代治療 10膳食和營養 11.運動和鍛煉 12.肥胖 13.飲酒過量 14.其他 代謝綜合征，口服避孕藥，藥物濫用，高脂蛋白血癥，感染，血流動力學異常，血粘度增高，纖維蛋白原增高及血小板聚集功能亢進。腦血管病的輔助檢

11、查一 腰椎穿刺術和腦脊液檢查 腰椎穿刺術是通過穿刺第3-4腰椎或第4-5腰椎間隙進入蛛網膜下腔放出腦脊液的技術，用于疾病的診斷。1. 目的：（1）檢查腦脊液的成分，了解腦脊液常規，生化，細胞學，免疫學變化以及病原學證據。 （2）測定腦脊液的壓力 （3）注入藥物或者放出炎性，血性腦脊液。2.禁忌癥（1）穿刺部位皮膚和軟組織有局灶性感染或有脊柱結核者，穿刺有可能細菌帶入蛛網膜下腔或腦內。 （2）顱內病變伴有明顯顱高壓或已有腦疝先兆，可加重腦疝的形成，引起呼吸驟停或死亡。 （3）開發性路腦損傷或有腦脊液漏者。 （4）明顯出血傾向或病情危重不宜搬動。3.護理 （1）術前護理評估病人的文化水平，合作程度

12、，指導病人了解腰椎穿刺的目的，特殊體位，過程與注意事項，消除病人的緊張，恐懼心理，征得病人及家屬的簽字同意。物品準備：穿刺包，測壓包，無菌手套，利多卡因，棉簽，皮膚消毒物品。病人準備：排空大小便，在床上靜臥15-30分鐘。（2）術中護理 指導和協助病人保持腰椎穿刺的正確體位。 觀察病人呼吸，脈搏及面色變化，詢問有無不適感。 協助病人擺放術中測壓體位，協助病人測壓。 協助病人留取所需的腦脊液標本，督促標本送檢。 （3）術后護理 指導病人去枕平臥4-6小時，告知臥床期間不可抬高頭部，但可轉動身體， 觀察病人有無頭痛，腰背痛，腦疝及感染等穿刺后并發癥。 保持穿刺部位的紗布干燥，觀察有無滲血滲液，24

13、小時內不淋浴。 二.影像學檢查 1.頭顱CT 頭顱CT掃描是診斷出血性腦血管疾病的首選方法，可清楚顯示出血部位，出血量大小，血腫形態，是否破入腦室和占位效應等。病灶多呈圓形或卵圓形均勻高密度區，邊界清楚，腦室大量積血時多呈高密度鑄型，腦室擴大。腦梗死患者發病后盡快進行CT檢查,早期不能顯示病灶，但對排除腦出血至關重要。腦梗死多數病例發病24小時逐漸顯示低密度梗死灶。出血性梗死呈混雜密度。CTA檢查可發現血管狹窄，閉塞及其其他血管病變，如動脈瘤，腦底異常血管網病，動脈瘤，動靜脈畸形等。2.MRI和MRA檢查 MRI檢查可清晰顯示早期缺血性梗死，腦干，小腦梗死，靜脈竇血栓形成等.MRA可發現血管的

14、閉塞和狹窄。在腦出血的治療和診斷方面，對發現結構異常，明確腦出血病因有幫助。MRI對檢出腦干和小腦的出血灶和監測腦出血的演進過程優于CT。 缺血性腦卒中的治療及護理腦梗死又稱缺血性卒中，是指各種原因所致的腦部血液供應障礙，導致局部腦組織缺血，缺氧性壞死，而出現相應神經功能缺損的一類臨床綜合征。一.急性期治療早期治療：在發病后6小時內可進行溶栓使血管再通，及時恢復血流和改善組織代謝。重組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）和尿激酶是我國目前使用的主要溶栓藥物。使用溶栓藥物期間應嚴密監護病人，及時發現有無出血的情況。調整血壓：急性期維持患者的血壓于較平時稍高水平，以保障腦部灌注，防止梗死面積擴大。發病

15、24小時內，當收縮壓200mmhg或者舒張壓大于110mmhg才需降壓。（高血壓腦病，蛛網膜下腔出血，主動脈夾層分離，心力衰竭和腎衰竭等除外）急性缺血性卒中早期（24小時-7天）持續出現的高血壓應積極降壓，一般將血壓控制在185mmhg或舒張壓110mmhg是安全的，甚至可降低至16090mmhg以下。（3）防治腦水腫：嚴重腦水腫和顱內壓增高是急性重癥腦梗死的常見并發癥和主要死亡原因。通常使用20%復方甘露醇125-250ml快速靜滴，心腎功能不全的病人可改用呋塞米，甘油果糖，人血白蛋白等?？寡“寰奂?，抗凝:常用藥物有阿司匹林，氯吡格雷，低分子肝素，華法林等。中醫中藥治療：丹參，川穹嗪，疏血

16、通等活血化瘀，改善腦循環。腦保護治療：應用腦復康，自由基清除劑依達拉奉，腦蛋白水解物等，通過降低腦代謝，干預缺血引起的腦損傷。二.護理（一）病情評估1.癥狀的評估 觀察病人生命體征，意識，瞳孔的變化，有無頭暈，肢體發麻主訴。2.臨床體征的評估 評估病人有無肢體活動障礙和有無感覺障礙，評估肌張力狀況，有無語言障礙，吞咽障礙等。3.輔助檢查的評估 發病24小時后檢查出現低密度灶，MRI可早期顯示缺血組織，注意生化指標有無異常。4.并發癥的評估 觀察有無腦疝，肺部感染，泌尿系感染，上消化道出血等并發癥。（二）護理措施1.基礎護理措施 臥床病人協助翻身，做好皮膚護理保持病室環境整潔，空氣新鮮，避免著涼

17、保持大便通暢給予低脂低鹽飲食，如有吞咽困難，嗆咳者必要時鼻飼進食。2.?？谱o理措施 保持呼吸道通暢，清除呼吸道分泌物，遵醫囑予氧氣吸入應用抗凝纖溶藥物治療時，嚴格掌握藥物劑量，注意觀察有無出血現象靜脈應用血管擴張藥時，滴速要慢，注意血壓變化。3.康復護理 肢體保持功能位，病情穩定后及早進行康復護理。（三）健康指導1.疾病相關知識指導 告訴病人本病好發于中老年人，最常見的病因是腦動脈粥樣硬化，且伴有高血壓，高血脂，冠心病或糖尿病，年輕發病者以動脈炎多見，因病人易發生眩暈做好安全護理，采取適當防護。告知長期臥床防止發生并發癥的預防措施。2.特殊檢查和治療指導 告訴病人CT，MRI以及生化指標檢查的

18、目的，講解使用抗凝，溶栓治療的目的，意義以及相關副作用。3.出院指導 遵醫囑服藥，定時檢查血壓，檢查康復鍛煉（四）心理護理1.評估病人及家屬對疾病的認知程度，心理反應，家庭及社會對治療的支持情況。2.重視對病人精神，情緒變化的監控，及時發現病人的心理問題，做好解釋，鼓勵，安慰工作，增強病人自我照顧的能力和信心。出血性腦卒中的治療及護理出血性腦卒中可分為腦出血和蛛網膜下腔出血，腦出血是指原發性非外傷性腦實質內出血，急性病死率20%-30%，是病死率最高的腦卒中類型。一.腦出血的治療 原則為脫水降顱壓，調整血壓，防止繼續出血，減輕血腫所致的繼發性損害，促進神經功能的恢復，加強護理防治并發癥。1.一

19、般治療 臥床休息，密切觀察生命體征，保持呼吸道通暢，吸氧，保持肢體功能位，鼻飼，預防感染，維持水電質平衡等。2.脫水降顱壓 積極控制腦水腫，降低顱內壓是腦出血急性治療的重要環節。可選用20%復方甘露醇125-250ml，快速靜滴，1次6-8小時，療程7-10日。呋塞米20-40mg靜脈注射。甘油果糖靜滴，降壓作用較甘露醇緩和，適用于輕癥病人，重癥病人病情好轉期和腎功能不全者。3.調控血壓 腦出血急性期一般不予降壓藥物，而已脫水降顱壓治療為基礎。當收縮壓200mmhg，或舒張壓110mmhg時，在脫水治療的同時平穩降壓，是血壓略高于發病前水平或在180105mmhg左右為宜。當收縮壓在165mm

20、hg或舒張壓在95mmhg時，僅以脫水治療來降低顱內壓為主。4.止血治療5.亞低溫治療 腦出血的輔助治療二.蛛網膜下腔出血的治療原發性蛛網膜下腔出血是指腦底或腦表面血管病變（先天性動脈瘤，腦血管畸形，高血壓腦動脈硬化所致的微動脈瘤等）破裂，血液流入蛛網膜下腔，占急性腦卒中的10%。治療目的：防治再出血，降低顱內壓，防治繼發性腦血管痙攣，減少并發癥，尋找出血原因，治療原發病和預防復發。（1）一般護理維持生命體征穩定，嚴密監測生命體征和神經系統體征變化，保持氣道通暢，維持呼吸，循環系統功能。降低顱高壓，使用脫水劑避免用力和情緒波動，保持大便通暢。（2）預防再出血絕對臥床休息4-6周。調控血壓應用止

21、血藥物破裂動脈瘤的外科和血管內治療（3）腦血管痙攣的防治 口服或靜脈泵入尼莫地平可有效減少蛛網膜下腔出血引發的并發癥。（4）腦積水，癲癇的處理及防治。三.出血性腦血管病的護理(一)病情評估1.癥狀的評估 密切觀察生命體征，意識，瞳孔的變化，注意有無頭痛，惡心，嘔吐等腦疝的先驅癥狀，維持血壓穩定。如有異常及時通知醫師處理。2.臨床體征的評估 評估病人有無肢體活動障礙和有無感覺障礙，評估肌張力狀況，有無語言障礙，吞咽障礙等，注意有無腦膜刺激征（頸強直，Kening征，Brudzinski征）3.輔助檢查的評估 CT檢查可明確診斷，必要時行DSA檢查腦血管有無異常。4.并發癥的評估 觀察有無腦疝，急

22、性腎衰，消化道出血等表現。（二）護理措施1.基礎護理 急性期臥床休息，保持安靜，減少搬動，床頭抬高15-30°，每2小時翻身一次，翻身時注意保護頭部，轉頭時要輕，慢，穩。病情危重者24-48小時內禁食，48小時后鼻飼流質，神志清楚而無吞咽困難者給流質或半流質，做好口腔，皮膚及會陰部護理，保持大便通暢，便秘者可用緩瀉劑或開塞露，排便時避免屏氣用力，禁止灌腸。大便失禁者注意防止肛周皮膚受損。2.專科護理 保持呼吸道通暢，清除呼吸道分泌物，遵醫囑予氧氣吸入。頭痛，嘔吐嚴重者，防止窒息，積極做好降低顱內壓的治療。建立靜脈通道，遵醫囑給藥，使用脫水劑速度要快。3.康復護理 癱瘓肢體保持良肢位。

23、（三）.健康指導1.疾病相關知識 介紹出血性腦血管病的危險因素和預防方法，告知誘發加重因素，痊愈后不宜從事過重的體力勞動及劇烈的活動，生活有規律，養成良好的排便習慣以保持大便通暢。2.特殊檢查和治療 講解腰穿，CT和DSA檢查的目的和配合事項，使用脫水劑，尼莫地平等藥物治療的作用和副作用。3.出院指導 避免情緒激動，不要多度勞累，定期檢查，指導家屬協助進行癱瘓肢體功能鍛煉。4.心理護理 評估病人的心理反應，家庭及社會對治療的支持治療，重視對病人精神情緒的監控，及時發現病人的心理問題，做好解釋，鼓勵，安慰工作，增強病人自我照顧的能力和信心。 神經介入血管內治療的護理神經介入治療是指血管內導管操作

24、技術，在計算機控制的數字減影血管造影（DSA）系統的支持下，對累及人體神經系統血管和非血管病變進行診斷和治療的一種臨床醫學科學。目前我科開展的技術有1.Seldinger動脈插管技術2.全腦血管造影術3,經導管腔內血管成形術4.支架植入術5.動脈溶栓術6.動脈取栓術7.動脈瘤栓塞術。一.術前護理1.心理護理 做好病人及家屬的解釋工作，并簽字同意。2.局部皮膚備皮，碘過敏試驗。3.術前指導病人禁食禁水4-6小時，注意雙側足背動脈搏動。4.術前30分鐘肌肉注射魯米那0.2.5.藥物準備：碘造影劑，肝素，魚精蛋白，500ml生理鹽水10袋，尼莫地平50ml。6.建立靜脈通道，一般在病人左側肢體給予靜脈留置，留置尿管。7.各種導管的準備二.術后護理1.并發癥的觀察 給予多功能監護，密切觀察生命體征，意識，瞳孔