1、新冠疫苗接種知情同意書 （3-11歲人群使用）【疾病簡介】新冠是一種由新冠感染引起、經呼吸道飛沫和接觸傳播為主要傳播途徑、人群普遍易感的新發傳染病。常見的臨床表現有發熱、乏力、干咳等，少數患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹瀉等癥狀。多數患者預后良好，少數患者可出現多臟器損害等危重病情?！疽呙缙贩N】有關部門已經批準國藥中生北京公司、北京科興中維公司、國藥中生武漢公司的滅活疫苗在3-17歲人群中緊急使用，六個企業（長春生物、成都生物、長春祁健、蘭州生物、北京科興、大連科興）為以上企業生產的新冠疫苗進行分包裝，其出品的新冠疫苗亦可用于3-11歲人群。以上疫苗均為新冠滅活疫苗（Vero細胞）。今后如有

2、其他新冠疫苗獲批在兒童中使用，以產品說明書為準?！疽呙缱饔谩拷臃N本品可刺激機體產生抗新冠的免疫力，用于預防新冠引起的疾病。按照工作要求，加快推進新冠疫苗接種，對適齡兒童做到應接盡接?！窘臃N對象】3周歲及以上人群?！窘臃N劑量、部位、途徑】每劑0.5ml，上臂三角肌肌內注射?！久庖叱绦颉啃鹿跍缁钜呙纾╒ero細胞）：接種2劑，2劑之間接種間隔建議3周，第2劑在8周內盡早完成。【不良反響】接種疫苗后發生局部不良反響以接種部位疼痛為主，還包括局部瘙癢、腫脹、硬結和紅暈等，全身不良反響以疲勞乏力為主，還包括發熱、肌肉痛、頭痛、咳嗽、腹瀉、惡心、厭食和過敏等?！窘臃N禁忌】疫苗接種禁忌參照產品說明書。通常接

3、種禁忌包括：1. 對疫苗和疫苗成分過敏者；2. 患急性疾病者；3. 處于慢性疾病的急性發作期者；4. 正在發熱者。【注意事項】接種后請在留觀區留觀30分鐘；接種后監護人要進行不少于24小時的健康觀看，如有不適，請及時告知接種醫生，嚴峻者請及時就醫。與其他疫苗一樣，接種本疫苗可能無法對所有受種者產生100%的保護效果。【異常反響補償】如經調查診斷或鑒定，結論為異常反響或不能排除的，由疫苗生產企業自主招標確定承保預防接種異常反響補償保險的保險公司負責補償。請您認真閱讀以上內容，如實提供受種者的健康狀況和是否有接種禁忌等情況。如需了解更多信息，請查看疫苗說明書

4、；如有疑問請咨詢接種醫生。-為了保證平安有效地接種，醫護人員將詢問以下健康信息并提出醫學建議。正在發熱或患急性疾病是  否對疫苗成分過敏或以往接種同類疫苗時出現過敏是  否既往發生過疫苗嚴峻過敏反響（如急性過敏反響、血管神經性水腫、呼吸困難等）是  否未控制的癲癇和其他嚴峻神經系統疾?。ㄈ鐧M貫性脊髓炎、格林巴利綜合征、脫髓鞘疾病等）是  否慢性疾病急性發作期或未控制的嚴峻慢性病是  否14天內是否接種過其它疫苗是  否醫學建議：您此次新冠疫苗接種：建議接種  推遲接種  不宜接種接種新冠疫苗種類：滅活疫苗 醫護人員

5、：_   日期：_年_月_日接種單位（蓋章）：   聯系號碼：_ 以下由受種者監護人填寫：本人已了解上述信息，如實提供健康狀況，并同意醫護人員的接種建議。受種者姓名：監護人與受種者的關系：母親  父親  其他（請注明）          監護人簽字：                聯系號碼：