1、抗菌藥物的合理應用抗菌藥物的合理應用 安徽醫科大學第一附屬醫院感染病科 安徽省細菌耐藥監控中心葉 英2015.5 內內 容容l我國抗菌藥物濫用的現狀和危害l抗菌藥物應用指征l各類抗菌藥物的適應癥l抗感染治療的基本思路 抗菌藥物濫用的現狀和危害抗菌藥物濫用的現狀和危害20132013年度中國與國際藥品銷售比較年度中國與國際藥品銷售比較l抗菌藥物所占全部藥物份額 中國：超過總量的1/4（25.38）， 抗生素占3/4以上 世界：抗菌藥物僅占2 l銷售額前10位藥物 中國：有4種抗菌藥物 且排名第一、二、四、五位 世界：沒有抗菌藥物 “抗生素濫用抗生素濫用”1.應用指征太松：75上感患者應用抗菌藥。

2、2.過度應用：大劑量使用、長時間使用、聯合使用3.對抗菌藥物了解不足 抗菌活性 抗菌譜 藥代藥效學特征4.利益驅使5.抗菌藥物自由購買6.獸用抗菌藥物的廣泛使用動物濫用抗菌藥物狀況動物濫用抗菌藥物狀況l每年有7501000噸的金霉素，50007000噸的土霉素用于食用動物。l1997年諾氟沙星生產總量1100噸（獸用400噸），環丙沙星200噸(獸用85噸)。l飲水、蔬菜、肉類、乳品等抗生素含量超標。 環境中耐藥菌可通過飲食、呼吸進入人體。抗菌藥物濫用的危害抗菌藥物濫用的危害l浪費醫療資源、增加患者的負擔l誘導細菌耐藥產生、導致抗菌藥物失效l導致嚴重毒副反應不合理使用導致嚴重毒副不合理使用導致

3、嚴重毒副反應反應l國內每年有20萬人死于藥品不良反應，其中40%與抗菌藥物相關。l中國三分之一的殘疾人屬于聽力殘疾，而60的致聾原因與使用抗菌藥物有關。l不合理使用導致不合理使用導致細菌耐藥性細菌耐藥性增強增強l喹諾酮類對大腸桿菌的耐藥率已經達60-70l肺炎鏈球菌對青霉素的耐藥率已達40-70%,對大環內酯類的耐藥率已達60-80，對克林霉素耐藥率50%且為高度耐藥l醫院感染葡萄球菌60-85%對新青II耐藥，對青霉素幾乎100%耐藥l20-50%肺炎桿菌和不動桿菌對三代頭孢菌素耐藥l淋球菌對青霉素和環丙沙星耐藥率70-90%在全球范圍內，“ESKAPE”耐藥已成為導致患者發病及死亡的重要原

4、因EnterococcusStaphylococcus KlebsiellaAcinetobacterPseudomonasEnterobacterfaecium(屎腸球菌屎腸球菌) aureus(金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌) pneumoniae(肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌) baumannii(鮑曼不動桿菌鮑曼不動桿菌) aeruginosa(銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌) species(腸桿菌屬腸桿菌屬) 細菌耐藥性已成為全球關注的焦點細菌耐藥性已成為全球關注的焦點 抗菌藥物的應用指征抗菌藥物的應用指征n已確診的各種細菌感染；n已確診的衣原體、支原體、立克次體感染；n已確診的螺旋體、真菌感

5、染等。使用抗菌藥物的絕對指征使用抗菌藥物的絕對指征: :n不能排除繼發或混合細菌感染；n血WBC10109/L或中性粒細胞1109/L；n有呼吸道分泌物增多；n人工植入物或心、腦、骨關節的一類手術， 通過腔道的二類手術及開放性創傷手術，疤 痕松解術及美容手術。使用抗菌藥物的相對指征使用抗菌藥物的相對指征: :n單純病毒感染不用抗菌藥物；n原因不明發熱，無細菌感染可疑者不用抗菌藥物，但病情嚴重或細菌感染不能排除者，可酌情選用。抗菌藥物使用的禁忌抗菌藥物使用的禁忌聯合用藥指征聯合用藥指征(1)(1)l病原菌不明的嚴重感染： l粒缺患者發熱抗假單胞菌內酰胺/內酰胺酶抑制劑（如哌拉西林/他唑巴坦或頭孢

6、哌酮/舒巴坦等）或頭孢吡肟 +氨基糖苷類或萬古霉素。l病原不明化膿性腦膜炎美羅培南/頭孢曲松+萬古霉素。聯合用藥指征聯合用藥指征(2)(2)l單一藥物不能控制的需氧和厭氧菌混合感染： l腸穿孔所致腹膜炎頭孢哌酮/舒巴坦或哌拉西林/他唑巴坦或頭孢吡肟+甲硝唑；l剖腹產產褥感染宮腔感染敗血癥頭孢哌酮/舒巴坦或哌拉西林/他唑巴坦或頭孢吡肟+萬古霉素+甲硝唑(替硝唑)。聯合用藥指征聯合用藥指征(3)(3)l單一藥物不能有效控制的難治性感染：l腸球菌心內膜炎氨芐西林或萬古霉素+慶大霉素lMRSA腦膜炎萬古霉素+磷霉素或利福霉素l銅綠假單胞/不動桿菌等非發酵菌感染碳氫霉烯類或頭孢哌酮/舒巴坦或哌拉西林/他

7、唑巴坦或頭孢他定+阿米卡星或環丙沙星或左氧氟沙星聯合用藥指征聯合用藥指征(4)(4)l需長程治療的或易產生耐藥性的感染：l隱球菌腦膜炎兩性霉素B+5-氟胞嘧啶。l結核病抗癆治療INH+利福平+乙胺丁醇+嚴格控制預防應用抗菌藥物嚴格控制預防應用抗菌藥物(1)(1)l單純病毒性疾病單純病毒性疾病(普通感冒、麻疹、水痘等)l其它內科疾病：如昏迷、腦血管意外、非感染性休克、中毒、心衰、惡性腫瘤、應用腎上腺皮質激素等 均不宜常規預防應用抗菌藥物內科常見疾病預防用藥內科常見疾病預防用藥(2)(2) 風濕熱復發(芐星青霉素)風心、先心者拔牙、扁桃體手術(青霉素或紅霉素）下列傳染性疾病密切接觸者(流腦-米諾環

8、素或SD、霍 亂-多西環素、白喉-青霉素、肺結核-異煙肼)燒傷后敗血癥(哌拉西林聯合磷霉素鈉)外傷或創傷后氣性壞疽(青霉素)外科手術預防用藥外科手術預防用藥(3)(3)l目的在于預防： 手術切口感染（應針對金葡菌選用頭孢唑啉等） 手術部位感染及術后的全身性感染：依據可能污染菌選用有效，安全，價低藥物，頭孢菌素類為首選，一般不用喹諾酮類藥物。手術類型最可能的病原菌預防用藥選擇心臟手術金葡菌，CoNS頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢呋辛神經外科手術金葡菌，CoNS頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢曲松血管外科手術金葡菌，CoNS頭孢唑啉或頭孢拉定乳房手術金葡菌，CoNS頭孢唑啉或頭孢拉定頭頸外科手術金葡菌，CoNS

9、頭孢唑啉或頭孢拉定經口咽部黏膜切口的大手術金葡菌，鏈球菌，口咽部厭氧菌如消化鏈球菌(頭孢唑啉或頭孢拉定)甲硝唑腹外疝外科金葡菌，CoNS頭孢唑啉或頭孢拉定應用植入物或假體的手術金葡菌，CoNS頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢呋辛矯形外科手術*金葡菌，CoNS，GNB頭孢拉定或頭孢唑啉；頭孢呋辛胸外科手術(食管、肺)金葡菌，CoNS，肺炎鏈球菌，GNB頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢呋辛；頭孢曲松胃十二指腸手術GNB，鏈球菌，口咽部厭氧菌如消化鏈球菌頭孢呋辛；頭孢美他醇膽道手術GNB，厭氧菌如脆弱類桿菌頭孢曲松或頭孢哌酮；頭孢呋辛闌尾手術GNB，厭氧菌如脆弱類桿菌(頭孢呋辛或頭孢噻肟)甲硝唑結、直腸手術GNB，

10、厭氧菌如脆弱類桿菌(頭孢曲松或頭孢呋辛或頭孢噻肟)甲硝唑泌尿外科手術GNB頭孢呋辛；環丙沙星婦產科手術GNB，腸球菌，B族鏈球菌，厭氧菌 (頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟)甲硝唑手術類型及預防用藥選擇手術類型及預防用藥選擇(4)(4)外科手術預防用藥外科手術預防用藥(5)(5)l清潔手術：一般不預防，僅在下列情況時預防用藥：la.手術范圍大、時間長；b.涉及重要臟器如頭顱、心臟、眼內手術等；c.異物植入手術，如心瓣膜、心臟起搏器放置、人工關節等；d.高齡、糖尿病、免疫低下等高危人群。l術前0.5-2h內或麻醉開始時一次足量靜滴，術后再一劑量。手術時間較短(1500ml)可術中追加1劑量。外科手術

11、預防用藥外科手術預防用藥(6)(6)l清潔-污染手術：與外界相通的腔道手術，或經其手術，如消化道手術、經陰道子宮切除術及開放性骨折或創傷手術等。由于手術部位存在大量寄生菌，可能污染手術野引起感染，應預防用藥應預防用藥24h24h，必要時延長至，必要時延長至48h48h。l污染手術：由胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創傷等造成手術野嚴重污染的，預防用藥時間酌情延長。酌情延長。對術前已形成感染者，如臟器穿孔腹膜炎、氣性壞疽截肢術等，抗菌藥物應按治療性應用治療性應用。 盡量避免局部用藥l局部用藥：新霉素軟膏、抗真菌藥(克霉唑、咪康唑)外用，磺胺醋酰鈉(15-30%)滴眼。l全身給藥后在感染部位

12、難以達到治療濃度時l鞘內、腦室內注射給藥。l包裹厚壁膿腫腔內注入抗菌藥物。l青霉素類、頭孢菌素類等易產生過敏反應的藥物不可局部應用；氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。各類抗菌藥物的適應癥各類抗菌藥物的適應癥n青霉素類n頭孢菌素類n非典型-內酰胺類 頭霉素類，單環類，氧頭孢烯類 碳青霉烯類，-內酰胺酶抑制劑n氨基糖苷類n大環內酯類n四環素類n喹諾酮類n糖肽類n抗厭氧菌藥n抗真菌藥-內酰胺類（一）青霉素類抗生素（一）青霉素類抗生素(1)(1)l青霉素G ：窄譜抗生素，主要用于： 1.G+球菌感染：肺炎鏈球菌、葡萄球菌、溶血性 鏈球菌、草綠色鏈球菌、腸球菌腸球菌。 2.G+桿菌感染：白喉桿菌、炭疽桿

13、菌、破傷風桿菌、李李斯特菌斯特菌、產氣莢膜桿菌等。 3.G-球菌感染：腦膜炎雙球菌腦膜炎雙球菌、淋球菌。 4.螺旋體感染：梅毒、鉤體病。 5.放線菌感染。 （一）青霉素類抗生素（一）青霉素類抗生素(2)(2)l半合成青霉素： 1 耐酶青霉素：適用于產青霉素酶的葡萄球菌。 主要有苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林。 2 廣譜青霉素：對G G- -及G+菌都有殺菌作用，不耐酶，主要有：主要有： 氨芐西林（腸球菌、流感桿菌腦膜炎的首選藥物）；腸球菌、流感桿菌腦膜炎的首選藥物）； 阿莫西林（ + +甲硝唑治療口腔、頜面部感染）。甲硝唑治療口腔、頜面部感染）。 3 抗綠膿桿菌廣譜青霉素：哌拉西林、替卡西林、美

14、洛西林。 適用于敏感G-桿菌引起的各部位輕中度感染。（二）頭孢菌素類（二）頭孢菌素類(1)(1)l是從頭孢菌素的母核7-氨基頭孢烷酸（7-ACA）接上不同側鏈而制成的半合成抗菌藥物。l具有抗菌譜廣、殺菌力強、對胃酸及-內酰胺酶穩定，過敏反應少，（與青霉素僅有部分交叉過敏現象）等優點。l根據其抗菌作用特點及臨床應用不同，現可分為五代頭孢菌素。（二）頭孢菌素類（二）頭孢菌素類(2)(2)n一代頭孢（頭孢唑啉、頭孢拉定）n對G+菌（除腸球菌、MRSA外）有良好作用，G-菌作用差，有一定腎毒性；n主要適用甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血鏈球菌和肺炎鏈球菌所致上、下呼吸道感染、皮膚軟組織感染、尿路感染、敗血癥

15、、心內膜炎等。（二）頭孢菌素類（二）頭孢菌素類(3)(3)n二代頭孢（頭孢呋辛、頭孢克洛等）n兼顧G+及G-菌，無顯著腎毒性；n主要用于甲氧西林敏感葡萄球菌、鏈球菌屬、肺炎鏈球菌等G+球菌，以及敏感流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌所致呼吸道、尿路、皮膚軟組織、骨關節感染，敗血癥和腹腔、盆腔感染（與甲硝唑合用）。（二）頭孢菌素類（二）頭孢菌素類(4)(4)n三代頭孢（頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢甲肟、頭孢唑肟、頭孢地嗪、頭孢哌酮）n對G-菌作用強，G+菌作用較差，對超廣譜酶（ESBLs及AmpC酶）不穩定，膽汁、腦脊液濃度高，無腎毒性；n適用于敏感G-腸桿菌所致嚴重感染，如下呼吸道感

16、染、敗血癥、腹腔與盆腔感染（與甲硝唑合用）、腎盂腎炎、復雜性尿路感染、骨關節感染、復雜性皮膚軟組織感染。頭孢噻肟、頭孢曲松可用于鏈球菌等中樞神經系統感染；頭孢他啶、頭孢哌酮可用于銅綠假單胞菌感染。（二）頭孢菌素類（二）頭孢菌素類(5)(5)n四代頭孢（頭孢吡肟、頭孢匹羅）n對細胞膜穿透性更強、-內酰胺酶穩定更強，對球菌作用增強，CSF濃度較高。n主要用于對三代耐藥而對其敏感的產氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、沙雷菌屬細菌感染（產AmpC酶株（二）頭孢菌素類（二）頭孢菌素類(6)(6)n五代頭孢（頭孢吡普，頭孢洛林）n對MRSA在內的革蘭氏陽性菌具有強大的抗菌作用n同時保持了與四代頭孢菌素相當的抗革蘭陰性

17、菌的活性。（三）非典型（三）非典型-內酰胺類抗生素內酰胺類抗生素(1)l頭霉素類l氧頭孢烯類l單環-內酰胺類l碳青霉烯類l-內酰胺酶抑制劑 目前有克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦3種，當其單獨使用時只有很弱的殺菌作用，其主要應用價值在于保護與其組合的藥物不被-內酰胺酶水解。（三）非典型（三）非典型-內酰胺類抗生素內酰胺類抗生素(2) l頭霉素類（頭孢西丁，米諾，美唑，孟多）l化學結構與頭孢菌素相似，主要是在7-ACA的C7上增加了一個甲氧基，使其對-內酰胺酶的穩定性較頭孢菌素強。l抗菌譜與第二代頭孢菌素相同抗菌譜與第二代頭孢菌素相同，對革蘭陰性菌作用較強，對多種-內酰胺酶穩定。對單純產ESBLs的菌

18、株敏感。l對厭氧菌厭氧菌包括脆弱擬桿菌有良好作用，適用于盆腔感染、婦科感染及腹腔等需氧與厭氧菌混合感染。（三）非典型（三）非典型-內酰胺類抗生素內酰胺類抗生素(3)l氧頭孢烯類：拉氧頭孢（噻嗎靈) 1位硫為氧取代，7位碳上也有甲氧基，對革蘭陽性和陰性菌及厭氧菌，尤其對脆弱擬桿菌的作用強，對-內酰胺酶極穩定。但有引起出血的危險性。l單環-內酰胺類：氨曲南 對需氧革蘭陰性菌革蘭陰性菌具有強大殺菌作用，并具有耐酶、低毒、對青霉素等無交叉過敏等優點，可用于青霉素過敏患者并常作為氨基糖苷類的替代品使用。（三）非典型（三）非典型-內酰胺類抗生素內酰胺類抗生素(4) 碳青霉烯類抗生素分類表分 類藥 名第一代

19、亞胺培南/西司他丁鈉帕尼培南/倍他米隆第二代美羅培南,厄他培南特點：結構改造，使之對DHP-1穩定而取消酶抑制劑單獨使用第三代比阿培南(Biapenem)特點：增強了抗銅綠假單胞菌的活性增強了抗銅綠假單胞菌的活性（三）非典型（三）非典型-內酰胺類抗生素內酰胺類抗生素(4)n碳青霉烯類：抗菌譜最廣、抗菌作用最強，但對嗜麥芽窄食單胞菌、黃桿菌（產金屬酶）及耐甲氧西林葡萄球菌無效。n主要用于：多重耐藥需氧G-桿菌（產ESBLs或AmpC酶）所致嚴重感染，包括大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌所致敗血癥、肺部感染、復雜性尿路感染、腹腔盆腔感染等。n注意亞胺培南易引起抽搐，不用于中樞神經系統感染；美羅培

20、南、帕尼培南可用于年齡在3月以上的細菌性腦膜炎。（三）非典型（三）非典型-內酰胺類抗生素內酰胺類抗生素(5)(5)n-內酰胺類/-內酰胺酶抑制劑：主要用于產產ESBLsESBLs 的對-內酰胺類耐藥的細菌感染，對產AmpC酶的菌株無效無效。n阿莫西林/克拉維酸：適用于產-內酰胺酶的流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、大腸埃希菌等腸桿菌科細菌、MSSA所致鼻竇炎、中耳炎、呼吸道、泌尿生殖道、皮膚軟組織感染。n含舒巴坦制劑，首選治療多重耐藥不動桿菌感染。n頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦適用于產產ESBLsESBLs的大腸埃希菌等腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌和擬桿菌屬厭氧菌厭氧菌所致的

21、各種嚴重感染。分別對產碳青霉烯酶的嗜麥芽窄食單胞菌、黃桿菌有效。（四）氨基糖苷類抗生素（四）氨基糖苷類抗生素(1)(1)l常用品種有：鏈霉素、慶大霉素、阿米卡星、奈替米星l共同特性：共同特性： 主要對需氧革蘭陰性菌及結核桿菌陰性菌及結核桿菌有強大抑殺作用，對某些革蘭陽性菌也有良好的殺菌作用，對厭氧菌幾乎沒有抗菌作用。l注意注意：耳、腎毒性大，嬰幼兒、老年人、孕婦及腎功能減退者避免應用，不單獨治療應用、不作預防應用、不與腎毒性藥物合用。 （四）氨基糖苷類抗生素（四）氨基糖苷類抗生素(2)l鏈霉素鏈霉素：對結核桿菌具有強大的抗菌作用；常用于鼠疫、布魯菌病（與多西環素合用）。l慶大霉素慶大霉素：對多

22、數G-桿菌包括銅綠假單胞菌有抗菌效能。可聯合氨芐西林治療腸球菌。腎毒性最大。l阿米卡星阿米卡星：有較好的耐酶性，聽力損害較輕。主要適用與-內酰胺類聯合治療內酰胺類聯合治療中重度腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌等G-桿菌感染。對MRSA亦有一定的療效。l奈替米星奈替米星：對腸桿菌科和銅綠假單胞菌有較強的作用。對慶大霉素耐藥菌株及對青霉素耐藥的金葡菌也有作用。腎毒性最低。（五）大環內酯類抗生素（五）大環內酯類抗生素(1)(1)l第一代：紅霉素、麥迪霉素、螺旋霉素。l第二代：阿奇霉素、羅紅霉素、克拉霉素。l酯化紅霉素：主要有琥乙紅霉素，無味紅霉素琥乙紅霉素，無味紅霉素l共同特性：常用于需氧G+菌、G-球菌

23、和厭氧球菌等感染的首選藥，以及對-內酰胺類抗生素過敏患者的替代品。l注意：長期應用可引起肝酶升高，酯化紅霉素對肝臟的毒性更大、應短期減量使用，故肝功能不全者慎用肝功能不全者慎用。（五）大環內酯類抗生素（五）大環內酯類抗生素(2)(2)n紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素，主要適用于支原體、衣原體、軍團菌所致呼吸道及泌尿生殖道感染；n紅霉素是軍團菌、L型金葡菌、百日咳首選藥物，也可作為青霉素過敏替代藥物治療敏感溶血鏈球菌、肺炎鏈球菌引起上下呼吸道感染、猩紅熱、蜂窩織炎及白喉。n阿奇霉素、克拉霉素尚可用于流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌所致社區獲得性呼吸道感染，與其他藥物聯合用于鳥分枝桿菌感染的治療，克

24、拉霉素聯合用于幽門螺桿菌感染。（六）四環素類抗菌藥（六）四環素類抗菌藥物物n新品種有多西環素、米諾環素。n主要適用于立克次體病、支原體與衣原體感染、霍亂、鼠疫（鼠疫耶爾森菌）、布魯菌病（與慶大或鏈霉素聯合）n也可用于青霉素類過敏的破傷風、氣性壞疽、梅毒、淋病、非淋病尿道炎和鉤體病的治療。n注意：8歲以下兒童、孕婦、乳婦、已有腎、肝功損害者避免使用。（七）喹諾酮類抗菌藥物（七）喹諾酮類抗菌藥物(1)(1)l第一代喹諾酮：萘啶酸、吡咯酸 l第二代喹諾酮: 吡哌酸l第三代喹諾酮：按照所含氟基團的數量可分三類： （1）單氟化物：諾氟沙星、環丙沙星、氧氟沙星、左氧 （2）雙氟化物：洛美沙星 （3）三氟化

25、物：氟羅沙星、托氟沙星 l第四代喹諾酮: 莫西沙星、吉米沙星、加替沙星 非（七）喹諾酮類抗菌藥物（七）喹諾酮類抗菌藥物(2)(2)l非氟喹諾酮類：僅對G-菌有效，對G+菌和厭氧菌無效。l氟喹諾酮類：對多數需氧G-菌具有優秀的抗菌活性。某些對G+菌、厭氧菌、分支桿菌、軍團菌及衣原體也有良好作用，例如氧氟沙星、左氧氟沙星。 l第4代喹諾酮：既保留了前三代抗G-菌的活性，又明顯增強了抗G+菌活性，對軍團菌、支原體、衣原體均顯示出較強的作用，也提高了對厭氧菌的抗菌活性。l可用于尿路感染、前列腺炎、扁桃體炎、中耳炎、下呼吸道感染、膽道、腹腔及盆腔感染（與甲硝唑合用）、傷寒沙門菌、志賀菌腸道感染。（七）喹

26、諾酮類抗菌藥物（七）喹諾酮類抗菌藥物(3)(3)l呼吸喹諾酮：是指對多數呼吸道病原包括非典型病原體有很好的殺菌活性，且容易進入肺臟組織和支氣管分泌物的喹諾酮類抗菌藥物。l美國IDSA與ATS在2007年發布的CAP指南，將呼吸喹諾酮界定為莫西沙星、吉米沙星及750mg/d劑量的左氧氟沙星。l在早發HAP經驗性治療方案中，左氧氟沙星、莫西沙星等是可供選擇的藥物之一。在晚發HAP經驗性治療方案中，喹諾酮類藥如左氧氟沙星等可作為抗假單胞菌藥物，推薦與其他抗假單胞菌藥物聯合使用。 （七）喹諾酮類抗菌藥物（七）喹諾酮類抗菌藥物(4)(4)l警惕喹諾酮類藥所致的心臟和肝臟毒性：1991年雅培公司的替馬沙星

27、發現可導致溶血性貧血、腎功能損害、肝中毒、使3位患者死亡，上市僅3個月即從市場撤出。2000年美國沃納公司鑒于心臟和肝臟的毒性，宣布撤消克林沙星的上市計劃。l注意喹諾酮類藥可能引發軟骨、跟腱炎l警惕喹諾酮類藥物的光毒性：表現為紅斑、水腫、疼痛、水皰，可被灼傷。以司帕沙星、氟羅沙星的反應最嚴重。l18歲以下未成年人、孕婦、乳婦、有癲癇或其他中樞神經系統疾病者避免應用，腎功減退者減量。（八）多肽類抗生素（八）多肽類抗生素n萬古霉素：適用于MRSA、MRCNS感染、PRSP、耐青霉素腸球菌引起的肺炎、心內膜炎、敗血癥。口服治療甲硝唑無效的艱難梭菌假膜性腸炎。n替考拉寧：同上，對腸球菌作用更強，肺組織

28、、腹水、骨關節濃度高。腎功不全按肌酐清除率給藥。不能透過血腦屏障。n多粘菌素：毒性大，僅適用于多重耐藥的銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌等難治性G-桿菌感染。成人50萬-100萬單位，每日2次緩慢靜滴。（九）抗厭氧菌藥物（九）抗厭氧菌藥物n甲硝唑、替硝唑：首選用于各種需氧菌與厭氧菌混合感染，包括膽道、腹腔、盆腔感染、肺膿腫、腦膿腫等。n林可霉素和克林霉素：適用于敏感金葡菌感染、骨髓炎、厭氧菌感染（常聯合用藥）。n氯霉素（常與青霉素）合用于需氧菌與厭氧菌混合感染的耳源性腦膿腫，也用于流感嗜血桿菌、腦膜炎球菌、肺炎鏈球菌腦膜炎。n頭霉素類適用于G-、G+及厭氧菌輕中度混合感染。n碳青霉烯類適用于重度混合

29、感染。（十）抗真菌藥物（十）抗真菌藥物(1)(1)u兩性霉素B：適用于隱球菌、念珠菌、組織胞漿菌、毛霉菌、煙曲霉菌等深部真菌感染，0.5-0.7mg/kg/天，從小劑量開始1mg、2mg、5mg、10mg、15mg、20mg50mg/d，加入5%GS500ml中，加地塞米松2.5mg 6-8小時避光靜滴，1-3g為一療程。不透入腦脊液，隱球菌腦膜炎鞘內注射0.1mg/次0.5mg-1mg/次，加地塞米松1-2.5mg腦脊液稀釋后緩慢推注，2-3天一次。兩性霉素B脂質體適用于常規制劑不能耐受者，一般20-50mg/天靜滴。n5-氟胞嘧啶：適用于隱球菌、念珠菌所致全身感染，通常與兩性霉素B合用。1

30、00-150mg/kg/天，分4次口服，療程一般2-4周。隱球菌腦膜炎8周。 n氟康唑：適用于白色、熱帶念珠菌、隱球菌、球孢子菌、等深部真菌感染。400-200mg/天，首劑加倍，療程2周以上。n伊曲康唑：膠囊200-400mg/天適用于皮膚真菌感染；口服液200mg（2量杯或20ml）每天2次口服適用于粒細胞缺乏者的經驗治療或口咽部、食道念珠菌感染；注射劑適用于肺煙曲霉菌、耐氟康唑念珠菌感染及芽生菌、組織胞漿菌感染，200mg靜滴，每天2次2天，繼200mg/天靜滴12天，再以口服液口服液200mg，每天2次維持。不用于尿路及中樞神經系統感染（肝內代謝，尿排MIC.PK/PDPK/PD模式模

31、式時間（小時）時間（小時）藥藥物物 濃濃 度度MIC0Peak:MICPeak:MIC 氨基糖甙氨基糖甙AUC:MIC(AUIC)AUC:MIC(AUIC) 氟喹諾酮、糖肽類氟喹諾酮、糖肽類抗生素的藥動學抗生素的藥動學/ /藥效學參數藥效學參數TMIC 內酰胺類、大環內酯類內酰胺類、大環內酯類(除外阿奇除外阿奇)、利奈唑胺、利奈唑胺 抑菌效應抑菌效應 殺菌效應殺菌效應青霉素類青霉素類 30%30% 50% 50%頭孢菌素頭孢菌素 353540% 6040% 6070%70%碳青霉烯類碳青霉烯類 20-30% 40-50%20-30% 40-50%AUCT無血清濃度無血清濃度* 從診斷感染起從診

32、斷感染起Scaglione F. IJAA-2002PK/PDPK/PD指導抗生素臨床應用指導抗生素臨床應用總住院天數*失敗病死率PK/PD 調整11 (7-16)39/223 (17.5%) P0.014.9 %PMIC ，頭孢吡肟及哌拉西林/他唑巴坦= 50% fTMIC 5000 個Monte Carlo 模型與180 例來自于匈牙利的銅綠假單胞菌菌株相比較Ludwig E, et al. Int J Antimicrob Agents 2006;28:433-438 MIC(mg/L)Cmax/MICAUC0-24/MIC莫西沙星400mg/Qd0.2521.2260 左氧氟沙星300

33、mg/Bid16.120.7 左氧氟沙星750mg/Qd112.190.7對肺炎鏈球菌兩種喹諾酮對肺炎鏈球菌兩種喹諾酮不同用法下的不同用法下的PK/PDPK/PDlMDR和產KPC酶耐碳青霉烯酶GNBMEP 2.0 q8h 滴注3h CFP 2.0 負荷量 30min,此后6.0持續滴注 CZD 2.0 負荷量 30min,此后6.0持續滴注 Pip/Tzb 3.375 q4h 滴注4h;或4.5 q6h,滴注4h Colistin 5mg/kg 首劑，此后2.5mg/kg q12h Amp/Sulb 3.0 滴注 q4h （MDR-A.b) Tigecyclin 100mg首劑，此后50mg

34、 q12h /amp患者女性，患者女性，7373歲，歲，1 1周前因周前因“咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰5 5天，發熱天，發熱3 3天天”就診，就診，PEPE：體溫：體溫39.639.6，雙側肺底聞及濕羅音。輔助檢查：，雙側肺底聞及濕羅音。輔助檢查：血常規血常規WBC 13.5WBC 13.510109 9/L/L，N90%N90%；胸片示；胸片示“兩下肺炎兩下肺炎”。門。門診先后予以頭孢唑林診先后予以頭孢唑林5g Vgtt5g Vgtt qd qd3 3天、克林霉素天、克林霉素1.2g 1.2g vgttvgtt bid bid 2 2天和頭

35、孢他啶天和頭孢他啶2g Vgtt2g Vgtt bid bid3 3天治療，因癥天治療，因癥狀、體征無明顯改善而入院治療。問題：狀、體征無明顯改善而入院治療。問題：請明確診斷；請明確診斷；可能的病原體有哪些？可能的病原體有哪些？既往治療為何無效；既往治療為何無效； 提出合提出合理抗感染治療方案。理抗感染治療方案。病病 例例點點 評評診斷：社區獲得性肺炎診斷：社區獲得性肺炎社區獲得性肺炎病原體：社區獲得性肺炎病原體： 肺炎鏈球菌（肺炎鏈球菌（30%30%50%50%）；）； 流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌；流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌； 肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌；肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團

36、菌； 肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌、金葡菌少見；肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌、金葡菌少見；醫院獲得性肺炎主要病原體：醫院獲得性肺炎主要病原體： 肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌等腸桿菌科細菌；肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌等腸桿菌科細菌； 銅綠假單胞菌、不動桿菌屬、嗜麥芽等糖非發酵銅綠假單胞菌、不動桿菌屬、嗜麥芽等糖非發酵G-G-菌；菌； 金葡菌（金葡菌（MRSAMRSA為主）；為主）； 區分醫院與社區獲得性感染至關重要：區分醫院與社區獲得性感染至關重要： 不僅病原體構成迥異，且耐藥程度迥異；不僅病原體構成迥異，且耐藥程度迥異；頭孢唑啉給藥方案錯誤：頭孢唑啉給藥方案錯誤：q一天一次給藥一天一次給藥 內酰胺類藥物為時間依賴性抗菌藥；內酰胺類藥物為時間依賴性抗菌藥； 臨床療效取決于臨床療效取決于TMICTMIC時間（至少時間（至少40%40%）；）； 半衰期短，多數在半衰期短，多數在1h1h左右甚至更短；左右甚至更短； 除頭孢曲松（半衰期除頭孢曲松（半衰期7 78h8h）外均因多次給藥；）外均因多次給藥；q劑