1、病毒性心肌炎的護病毒性心肌炎的護掌握掌握1.病毒性心肌炎的癥狀和體征2.病毒性心肌炎的分期3.病毒性心肌炎的并發(fā)癥4. IIIAVB的心電圖特征熟悉熟悉病毒性心肌炎的防治原則了解了解中藥在防治病毒性心肌炎中的運用患者患者：梁某某，女，31歲，就診號00546420 就診時間 2015-05-16主訴主訴：全身乏力3天診斷：診斷： 1、病毒性心肌炎 IIIAVB 加速性交界性 逸搏心律，完全性右束支傳導阻滯 2、上呼吸道感染現(xiàn)病史現(xiàn)病史 3天前感冒后出現(xiàn)全身乏力，程度較重，伴有劍突下脹痛、咳嗽咳痰。今為求進一步治療，來我院。既往史既往史 既往體質良好。心理社會史心理社會史：患者出生于原籍，小學文

2、化，自由職業(yè)者，工作條件一般。家屬關心，家庭和睦，經(jīng)濟狀況可22歲結婚，育有1子1女，配偶體健。心理狀況心理狀況：擔心疾病輔助檢查輔助檢查：(2015.5.16本院)心梗指標示cTNI 13.259ng/ml,心電圖示竇性心動過速，IIIAVB，加速性交界性逸搏心律，完全性右束支傳導阻滯，ST-T改變。心超示左室舒張功能減退，二尖瓣、主動脈瓣輕度返流?；颊咴诩覍倥惆橄虏饺氩》?，自覺心悸，輕度活動即感全身乏力。予吸氧3L/min，心電監(jiān)護，查體： T:36.0 P:76次/分 R:20次/分 BP:86/53mmHg神志清，精神軟，口唇紅潤，頸靜脈無充盈，兩肺呼吸音清，聽診兩肺無干濕羅音，心率：

3、76次/分，腹軟。Braden評分17分，跌倒評分1分，皮膚情況無殊，未發(fā)現(xiàn)過敏史，入院后醫(yī)囑予一級護理，普食，測血壓q6h，予大劑量甲強龍針抗炎，病毒唑針抗病毒，氯化鉀針補鉀，泮托拉唑針護胃，參麥針營養(yǎng)心肌，萬爽力片改善心肌能量代謝，黃芪參麥飲提高抵抗力等對癥支持治療。心電監(jiān)護示IIIAVB。囑絕對臥床休息，予飲食、活動、心理、排便及防跌倒知識宣教，家屬24h陪伴。2015-5-17患者精神軟，仍有胸悶心悸，危急值示：肌鈣蛋白-I 6.891ng/mL， B型鈉尿肽476.20pg/ml。醫(yī)囑予記24小時出入量，BP:86-99/58-65mmHg，HR52-60次/分。 19:30心電監(jiān)護

4、由IIIAVB轉為竇性心律。 HR95-120次/分。2015-05-18 ANA(篩選+確認試驗) 抗SS-A抗體陽性(1+)?？滤_奇病毒 抗柯薩其病毒-IgM弱陽性。2015-5-19凌晨患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.7，予物理降溫后測T37.5 。危急值示：肌鈣蛋白-I 3.002ng/mL，B型鈉尿肽604.60pg/ml。醫(yī)囑予速尿針利尿治療。24小時出入量平衡，予改記尿量。2015-5-20患者乏力、胸悶較前好轉，醫(yī)囑予改二級護理。2015-5-21患者已3天未解大便，予相關知識宣教，患者表示接受。2015-5-23患者解大便1次，無明顯胸悶心悸不適。協(xié)助患者床邊活動。 予重新Bra

5、den評分20分，跌倒評分2分，予加強防跌倒宣教。2015-5-25患者起床活動后出現(xiàn)胸悶心悸不適，囑暫時減少下床活動，增加臥床休息時間?；颊弑硎九浜?。目前患者臥床休息，情緒穩(wěn)定，精神可，胃納可，二便無殊，生命體征穩(wěn)定。是指嗜心肌性病毒感染引起的，以心肌非特異性間質性炎癥為主要病變的心肌炎。包括無癥狀性的心肌局灶性炎癥和心肌彌漫性炎癥所致重癥心肌炎。病因病因其中以柯薩奇、?？桑‥CHO）、脊髓灰質炎病毒為致心肌炎的主要病毒。發(fā)病機制發(fā)病機制病毒感染心肌細胞后產(chǎn)生溶細胞物質，使細胞溶解，在心肌上發(fā)生免疫反應。T細胞以及多種細胞因子和一氧化氮導致心肌損傷和微血管損傷。典型的病變是：心肌間質增生、水

6、腫及充血，內有多量炎性細胞浸潤等1.病毒感染癥狀 如發(fā)熱、全身倦怠等“感冒”樣癥狀或惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀。2.心臟受累癥狀 病人常出現(xiàn)心悸、胸悶、呼吸困難、胸痛、乏力等表現(xiàn)。嚴重者甚至出現(xiàn)阿-斯綜合癥、心源性休克、猝死。3.體征 可見與發(fā)熱程度不平行的心動過速，各種心律失常，心尖部第一心音減弱，可出現(xiàn)第三心音或雜音?；蛴蟹尾苛_音、頸靜脈怒張、肝大、心臟擴大、下肢水腫等心力衰竭體征。病毒性心肌炎根據(jù)病情變化和病程長短，可分為四期四期。1急性期急性期 新發(fā)病、臨床癥狀和檢查發(fā)現(xiàn)明顯而多變，病程一般定為3個月，多在6個月以內。2恢復期恢復期 臨床癥狀和客觀檢查好轉，但尚未痊愈，病程一般在6個

7、月至1年。3慢性期慢性期 部分病人臨床癥狀、客觀檢查呈反復變化或遷延不愈，病程多在1年以上。4.后遺癥期后遺癥期 患心肌炎時間已久，臨床已無明顯癥狀，但遺留較穩(wěn)定的心電圖異常，如室性早搏、房室或束支傳導阻滯、交界區(qū)性心律等。（一）一般治療（二）腎上腺皮質激素的應用（三）控制心力衰竭（四）搶救心源性休克 (五)糾正嚴重心律心失常（六）病因治療（七）其它心律失常心力衰竭心源性休克猝死大多數(shù)患者經(jīng)過適當治療后痊愈，不遺留任何癥狀或體征。極少數(shù)患者在急性期因嚴重心律失常、急性心力衰竭和心源性休克而死亡。部分患者經(jīng)過數(shù)周或數(shù)月后病情趨地穩(wěn)定，但有一定程度的心臟擴大、心動能減退、心律失?；蛐碾妶D變化，此種

8、情況歷久不變，大致為急性期后心肌疤痕形成，成為后遺癥。還有部分患者由于急性期后炎癥持續(xù)，轉為慢性心肌炎，逐漸出現(xiàn)進行性心臟擴大、心功能減退、心律失常，經(jīng)過數(shù)年或一、二十年后死于上述各并發(fā)癥。P波與QRS波各自獨立，毫無關系心房率快于心室率P-P,R-R間期規(guī)則，各自保持固有頻率QRS形態(tài)可正?；蚧?， 1活動無耐力活動無耐力 與心肌受損、心律失常有關 2. 體溫過高體溫過高 與感染有關 3. 便秘便秘 與活動減少有關 4焦慮焦慮 與擔心疾病對身體危險有關 5. 知識缺乏知識缺乏 6. 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 心律失常、心力衰竭、心源性休克、電解質紊亂嚴密觀察生命體征、心率、心律情況；觀察有無胸悶

9、、心悸、呼吸困難、心前區(qū)隱痛；觀察患者活動耐受情況，日?；顒幼岳砟芰κ欠袷芟?。評估患者對疾病的認知程度和心理狀態(tài)。觀察藥物療效和不良反應。臥床休息至體溫恢復正常，脈搏100次/分，心電圖顯示心肌無損傷時，做好基礎護理。活動時注意監(jiān)測心律、心率及血壓變化，若活動后出現(xiàn)胸悶、心悸、呼吸困難等立即停止活動。病情恢復后3-6個月逐漸恢復輕體力勞動。給予高熱量、高蛋白、高維生素、富含微量元素的飲食，促進心肌細胞恢復。伴有水腫時應限制鈉鹽和水的攝入。促進心肌修復，遵醫(yī)囑使用二丁酰環(huán)磷腺苷鈣、參麥、黃芪參麥飲等藥物，伴心律失常者按一般原則選用抗心律失常藥物，必要時準備好電除顫、人工心臟起搏器等以供急用。予氧

10、氣吸入，及使用強心、利尿、擴血管藥物，記錄24小時尿量。由于心肌炎時心肌對洋地黃耐受性差，因此使用洋地黃應特別注意毒性反應。體溫過高時囑患者多飲水，減少蓋被，并予物理降溫，遵醫(yī)囑予抗炎、抗病毒治療。便秘時可予增加高纖維素食物，或與腹部按摩。必要時遵醫(yī)囑予通便治療。給予心理疏導，消除不良心理狀況。向患者說明本病的演變過程及預后，使病人安心休養(yǎng)，告訴病人體力恢復需要一段時間，不要急于求成。1活動無耐力活動無耐力 2焦慮焦慮 3. 知識缺乏知識缺乏4. 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 1、生脈飲每日3次，每次10毫升口服。適用于心氣不足。2、雙黃連粉針劑每日0.61.2克，加入5葡萄糖液中靜脈滴注。用于邪毒犯

11、心。3、丹參片每日3次，每次4片吞服。用于疲瘀互結，或急性期后有胸悶、心悸及胸痛者。4、天工補心丹每日3次，每次6克吞服。用于心氣不足，睡眠不寧。1、黃連3克，銀花9克，板藍根6克，人工牛黃0.6克（沖服），水煎服。用于邪毒犯心。2、南北沙參、麥冬、五味子、銀花、大青葉、瓜萎、黃芩各10克，薤白6克，生甘草3克，水煎服。用于邪毒犯心，心陰已虛者。3、丹參30克，琥珀15克，共研細末。每次35克，每日23次，開水送服。用于痰瘀互結。現(xiàn)病史現(xiàn)病史 3天前感冒后出現(xiàn)全身乏力，程度較重，伴有劍突下脹痛、咳嗽咳痰。今為求進一步治療，來我院。既往史既往史 既往體質良好。輔助檢查輔助檢查：(2015.5.16本院)心梗指標示cTNI 13.259ng/ml,心電圖示竇性心動過速，IIIAVB，加速性交界性逸搏心律，完全性右束支傳導阻滯，ST-T改變。心超示左室舒張功能減退，二尖瓣、主動脈瓣輕度返流。病因病因其中以柯薩奇、埃可（ECHO）、脊髓灰質炎病毒為致心肌炎的主要病毒。發(fā)病機制發(fā)病機制病毒感染心肌細胞后產(chǎn)生溶細胞物質，使細胞溶解，在心肌上發(fā)生免疫反應。T細胞以及多種細胞因子和一氧化氮導致心肌損傷和微血管損傷。典型的病變是：心肌間質增生、水腫及充血，