1、v王文杰，男，王文杰，男，8個(gè)月，因腹瀉個(gè)月，因腹瀉4天，伴發(fā)熱、嘔吐天，伴發(fā)熱、嘔吐，于，于2015年年11月月10日入院。日入院。v問(wèn)題問(wèn)題: 你作為接診醫(yī)生如何處理？你作為接診醫(yī)生如何處理？病病 例例 王文杰，男，王文杰，男，8個(gè)月，因腹瀉個(gè)月，因腹瀉4天，伴發(fā)熱、嘔吐，天，伴發(fā)熱、嘔吐，于于2015年年11月月10日入院。日入院。 患兒于四天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹瀉，大便十余次患兒于四天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹瀉，大便十余次/日，日，黃色稀水樣，無(wú)膿血粘液，每次量較多，無(wú)特殊腥臭味，黃色稀水樣，無(wú)膿血粘液，每次量較多，無(wú)特殊腥臭味，無(wú)里急后重感。嘔吐三次，均為胃內(nèi)容物，量不多，非噴無(wú)里急后重感。

2、嘔吐三次，均為胃內(nèi)容物，量不多，非噴射狀。病初有發(fā)熱，體溫射狀。病初有發(fā)熱，體溫38。有時(shí)哭吵，淚少。曾用過(guò)有時(shí)哭吵，淚少。曾用過(guò)“阿莫西林阿莫西林”治療無(wú)效。患病來(lái)，患兒精神稍差，尿量減治療無(wú)效。患病來(lái)，患兒精神稍差，尿量減少，睡眠差，吃奶減少。少，睡眠差，吃奶減少。 母乳喂養(yǎng)至今，添加過(guò)雞蛋、牛乳、米糊、魚(yú)泥、母乳喂養(yǎng)至今，添加過(guò)雞蛋、牛乳、米糊、魚(yú)泥、餅干等。餅干等。體檢：精神萎糜，體檢：精神萎糜，T37.2，HR110HR110次次/ /分，分，R35R35次次/ /分，分，Wt8kgWt8kg，H70cmH70cm，頭圍，頭圍43cm43cm，皮，皮膚干燥，彈性差，無(wú)花紋，前囟膚干燥

3、，彈性差，無(wú)花紋，前囟1.51.5cm，凹陷，眼窩凹陷，口唇紅，凹陷，眼窩凹陷，口唇紅，干燥，頸軟，心肺聽(tīng)診無(wú)異常。腹脹，壓干燥，頸軟，心肺聽(tīng)診無(wú)異常。腹脹，壓之軟，無(wú)明顯壓痛，腸鳴弱，之軟，無(wú)明顯壓痛，腸鳴弱，1 1 2 2次次/ /分。分。四肢冷。膝腱反射減弱。四肢冷。膝腱反射減弱。輔助檢查：輔助檢查：大便常規(guī)：色黃，性狀稀，紅細(xì)胞（大便常規(guī)：色黃，性狀稀，紅細(xì)胞（-），白細(xì)胞），白細(xì)胞（-）。）。大便培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。大便培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。血常規(guī)：血常規(guī)：WBC5.6x109/L，N40%，L60%，Hb110g/L血電解質(zhì)：血鈉血電解質(zhì)：血鈉135mmol/L，血鉀，血鉀3.2mmol/L

4、。血鈣血鈣2.2mmol/L血二氧化碳結(jié)合力血二氧化碳結(jié)合力12mmol/L。 討討 論？論？v作出全面診斷（分期、分型，盡可能作出病作出全面診斷（分期、分型，盡可能作出病因診斷）和鑒別診斷。因診斷）和鑒別診斷。v提出合理治療方案？（治療原則以及具體治提出合理治療方案？（治療原則以及具體治療措施）療措施）腹腹 瀉瀉 病病P251(diarrhea)湖北科技學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院兒科湖北科技學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院兒科 毛開(kāi)新毛開(kāi)新 目的與要求目的與要求1、理解腹瀉病的病因、理解腹瀉病的病因2、應(yīng)用腹瀉病的發(fā)病機(jī)制、應(yīng)用腹瀉病的發(fā)病機(jī)制3、理解腹瀉病的臨床表現(xiàn)、理解腹瀉病的臨床表現(xiàn)4、理解幾種常見(jiàn)急性腹瀉病的特點(diǎn)

5、，尤其是輪、理解幾種常見(jiàn)急性腹瀉病的特點(diǎn)，尤其是輪 狀病毒性腸炎、大腸桿菌性腸炎等。狀病毒性腸炎、大腸桿菌性腸炎等。5、理解腹瀉病的診斷及鑒別診斷、理解腹瀉病的診斷及鑒別診斷6、理解腹瀉病的治療原則，尤其是小兒液體療法。、理解腹瀉病的治療原則，尤其是小兒液體療法。關(guān)于腹瀉病的診斷病名關(guān)于腹瀉病的診斷病名60年代年代 消化不良消化不良80年代年代 小兒腸炎小兒腸炎90年代年代 腹瀉病腹瀉病(小兒腹瀉小兒腹瀉)腹腹 瀉瀉 病病 的的 分分 類(lèi)類(lèi)v按病程分類(lèi)按病程分類(lèi): : 急性腹瀉急性腹瀉: : 病程病程222月月v按病因分類(lèi)按病因分類(lèi): : 感染性腹瀉：感染性腹瀉：v 非感染性腹瀉：非感染性腹瀉

6、：v按病情分類(lèi)按病情分類(lèi): : 輕型腹瀉輕型腹瀉: : 僅消化系統(tǒng)癥狀，無(wú)脫水僅消化系統(tǒng)癥狀，無(wú)脫水v 或全身中毒癥狀。或全身中毒癥狀。v 重型腹瀉重型腹瀉: : 除較重的消化系統(tǒng)癥狀外除較重的消化系統(tǒng)癥狀外, ,v 還有水電解質(zhì)酸堿平衡紊還有水電解質(zhì)酸堿平衡紊v 亂和全身中毒癥狀。亂和全身中毒癥狀。 病因病因 內(nèi)因（易感因素）內(nèi)因（易感因素） 腸內(nèi)感染：細(xì)菌、病毒腸內(nèi)感染：細(xì)菌、病毒 、 真菌、原蟲(chóng)等。真菌、原蟲(chóng)等。 感染因素感染因素 腸外感染：腸外感染： 外因外因 抗生素相關(guān)性腹瀉：抗生素相關(guān)性腹瀉： 感染因素：飲食、氣候、過(guò)敏等感染因素：飲食、氣候、過(guò)敏等一一. 易感因素易感因素 1.

7、消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟：胃酸少，消化酶少，：胃酸少，消化酶少，酶活力低酶活力低 2. 消化道負(fù)擔(dān)重消化道負(fù)擔(dān)重 3.機(jī)體機(jī)體防御機(jī)能低下防御機(jī)能低下： 胃內(nèi)殺菌力低胃內(nèi)殺菌力低(胃酸少胃酸少,胃胃排空快排空快)： 免疫球蛋白低免疫球蛋白低：IgM低，低，IgA低低, SIgA低低 4. 腸道腸道菌群菌群失調(diào)失調(diào)（正常菌少，濫用抗生素，改變飲食）（正常菌少，濫用抗生素，改變飲食） 5.人工喂養(yǎng)人工喂養(yǎng) 缺乏母乳中抗感染因子缺乏母乳中抗感染因子: 食物食物、食具易污染食具易污染：二二. 感染因素：感染因素：1、腸道內(nèi)感染：病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲(chóng)等。腸道內(nèi)感染：病毒、細(xì)菌、真菌、寄生

8、蟲(chóng)等。 （1）病毒）病毒: 輪狀輪狀V、星狀、星狀V、諾如、諾如V屬、札如屬、札如V屬，屬，腸道腺腸道腺V以及其他腸道以及其他腸道V（柯薩奇（柯薩奇V，埃可，埃可V，冠狀，冠狀V）等。近年來(lái)糞便中檢出人博卡等。近年來(lái)糞便中檢出人博卡V，Aichi V。（2）細(xì)菌）細(xì)菌: 除外法定傳染病除外法定傳染病:霍亂、菌痢霍亂、菌痢 致腹瀉大腸埃希菌致腹瀉大腸埃希菌: 致病性致病性 （EPEC）：粘附全腸道）：粘附全腸道 產(chǎn)毒性產(chǎn)毒性 （ETEC）：粘附小腸產(chǎn)生毒素）：粘附小腸產(chǎn)生毒素 侵襲性侵襲性 （EIEC）：結(jié)腸病變?yōu)橹鳎航Y(jié)腸病變?yōu)橹?出血性出血性 （EHEC）：粘附于結(jié)腸）：粘附于結(jié)腸 粘附粘附

9、-集聚性集聚性（EAEC）：粘附于小腸下段和結(jié)腸）：粘附于小腸下段和結(jié)腸 空腸彎曲菌空腸彎曲菌 ：直接入侵空腸、回腸、結(jié)腸，可產(chǎn)毒素：直接入侵空腸、回腸、結(jié)腸，可產(chǎn)毒素 耶爾森菌耶爾森菌 ：侵襲小腸、結(jié)腸，亦產(chǎn)毒素。：侵襲小腸、結(jié)腸，亦產(chǎn)毒素。 其它：其它：沙門(mén)氏菌、嗜水氣單胞菌、艱難梭菌、金葡菌、沙門(mén)氏菌、嗜水氣單胞菌、艱難梭菌、金葡菌、銅綠假單胞菌、變形桿菌等。銅綠假單胞菌、變形桿菌等。（3）真）真 菌：白色念珠菌、曲菌、毛霉菌菌：白色念珠菌、曲菌、毛霉菌（4）寄生蟲(chóng)）寄生蟲(chóng): 阿米巴原蟲(chóng)、隱孢子原蟲(chóng)、藍(lán)氏阿米巴原蟲(chóng)、隱孢子原蟲(chóng)、藍(lán)氏 賈第鞭毛蟲(chóng)、梨形鞭毛蟲(chóng)、滴蟲(chóng)賈第鞭毛蟲(chóng)、梨形鞭毛蟲(chóng)、滴

10、蟲(chóng) 2、腸道外感染、腸道外感染: 癥狀性腹瀉癥狀性腹瀉如：呼吸道感染、皮膚感染、泌尿如：呼吸道感染、皮膚感染、泌尿 系統(tǒng)感染、中耳炎、急性傳染病等系統(tǒng)感染、中耳炎、急性傳染病等 3、使用抗生素引起的腹瀉（抗生素相關(guān)性腹瀉）、使用抗生素引起的腹瀉（抗生素相關(guān)性腹瀉） 降低碳水化合物轉(zhuǎn)運(yùn)降低碳水化合物轉(zhuǎn)運(yùn) 降低了乳糖酶的活性降低了乳糖酶的活性 腸道菌群紊亂引起繼發(fā)感染腸道菌群紊亂引起繼發(fā)感染 如：金葡菌、變形如：金葡菌、變形B、銅綠假單胞、銅綠假單胞 菌、難辨梭狀芽胞菌、難辨梭狀芽胞B、白色念珠菌、白色念珠菌 等。等。抗生素抗生素 三三. 非感染因素非感染因素:1. 飲食因素飲食因素 喂養(yǎng)不當(dāng)：喂

11、養(yǎng)不定時(shí)、量過(guò)多或過(guò)少喂養(yǎng)不當(dāng)：喂養(yǎng)不定時(shí)、量過(guò)多或過(guò)少 成分不適成分不適 : 過(guò)早喂淀粉類(lèi)、脂肪過(guò)早喂淀粉類(lèi)、脂肪 突然變更主食、斷奶突然變更主食、斷奶 食物過(guò)敏食物過(guò)敏 : 牛奶、大豆等。牛奶、大豆等。 原發(fā)或繼發(fā)雙糖酶缺乏或活性不足：原發(fā)或繼發(fā)雙糖酶缺乏或活性不足： 2. 氣候因素氣候因素 過(guò)冷過(guò)冷 : 腹部受涼腹部受涼 - 腸蠕動(dòng)腸蠕動(dòng) 過(guò)熱過(guò)熱 : 消化液少消化液少,食奶多食奶多 - 消化道負(fù)擔(dān)消化道負(fù)擔(dān) 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制v滲透性腹瀉：腸內(nèi)滲透活性物質(zhì)多滲透性腹瀉：腸內(nèi)滲透活性物質(zhì)多 (eg.乳糖不耐受、乳糖不耐受、輪狀輪狀V腸炎腸炎繼發(fā)乳糖不耐受繼發(fā)乳糖不耐受)v分泌性腹瀉：腸液分

12、泌多分泌性腹瀉：腸液分泌多 (eg.霍亂、輪狀霍亂、輪狀V腸炎腸炎)v滲出性腹瀉：炎癥致滲出液多滲出性腹瀉：炎癥致滲出液多 (eg.侵襲性細(xì)菌感染侵襲性細(xì)菌感染)v腸蠕動(dòng)功能異常：胃腸蠕動(dòng)增加腸蠕動(dòng)功能異常：胃腸蠕動(dòng)增加 (eg.腸易激綜合征腸易激綜合征)2 21 1病毒侵入小腸粘膜絨毛上皮細(xì)胞并復(fù)制病毒侵入小腸粘膜絨毛上皮細(xì)胞并復(fù)制 絨毛縮短絨毛縮短 粘膜受累，絨毛被破壞粘膜受累，絨毛被破壞 微絨毛腫脹，紊亂并脫落微絨毛腫脹，紊亂并脫落 線(xiàn)粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膨脹線(xiàn)粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膨脹 雙糖酶活性下降雙糖酶活性下降 載體減少載體減少 消化吸收面積減少消化吸收面積減少雙糖雙糖(乳糖乳糖)吸收減少吸收減少

13、葡萄糖鈉與載體結(jié)合葡萄糖鈉與載體結(jié)合 糖、脂肪吸收減少糖、脂肪吸收減少 偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收障礙偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收障礙 1分子乳糖分子乳糖 6分子乳酸分子乳酸 腸腔內(nèi)腸腔內(nèi) 滲透壓增加滲透壓增加 水樣腹瀉水樣腹瀉v新近研究新近研究，輪狀，輪狀V的非結(jié)構(gòu)蛋白的非結(jié)構(gòu)蛋白4（NSP4）與發(fā)病）與發(fā)病機(jī)制有關(guān)：（機(jī)制有關(guān)：（ NSP4具有多功能液體分泌誘導(dǎo)劑具有多功能液體分泌誘導(dǎo)劑）C膜通透性膜通透性Cl-分泌分泌H2O外流外流改變上皮改變上皮C完整性完整性固有層固有層C本身形成一個(gè)本身形成一個(gè)通道，或激活通道，或激活Ca通道通道產(chǎn)生類(lèi)似于產(chǎn)生類(lèi)似于霍亂毒素霍亂毒素分泌分泌作用于未作用于未感染感染C直接作用直接作

14、用于腸道神于腸道神經(jīng)系統(tǒng)經(jīng)系統(tǒng)旁分泌旁分泌效應(yīng)效應(yīng)腹瀉腹瀉NSP42. 細(xì)菌腸毒素作用細(xì)菌腸毒素作用：各種產(chǎn)生腸毒素的細(xì)菌：各種產(chǎn)生腸毒素的細(xì)菌 可引起可引起分泌性腹瀉分泌性腹瀉，如產(chǎn)毒性大腸桿菌、，如產(chǎn)毒性大腸桿菌、 霍亂弧菌、空腸彎曲菌霍亂弧菌、空腸彎曲菌 、金葡菌等。金葡菌等。 產(chǎn)毒性大腸桿菌粘附小腸粘膜上皮細(xì)胞產(chǎn)毒性大腸桿菌粘附小腸粘膜上皮細(xì)胞 刷狀緣，不侵入腸粘膜。刷狀緣，不侵入腸粘膜。不耐熱腸毒素不耐熱腸毒素+受體受體 腺苷酸環(huán)化酶腺苷酸環(huán)化酶 ATP CAMP 耐熱腸毒素耐熱腸毒素+受體受體 鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶 GTP CGMP CAMP Cl-、Na+、H2O 吸收吸收

15、腸液腸液 CGMP Cl- 分泌 水瀉水瀉+水電解質(zhì)紊亂水電解質(zhì)紊亂 細(xì)菌在腸腔中粘附繁殖釋放二種腸毒素細(xì)菌在腸腔中粘附繁殖釋放二種腸毒素激活激活1- 1- 腸毒性細(xì)菌分泌腸毒素腸毒性細(xì)菌分泌腸毒素2- 2- 毒素刺激毒素刺激 C-AMP C-AMP 3- C-AMP 3- C-AMP 增加導(dǎo)致增加導(dǎo)致 : :n 抑制微絨毛細(xì)胞吸收抑制微絨毛細(xì)胞吸收 NaNa+ + & Cl & Cl- - n刺激隱窩細(xì)胞分泌刺激隱窩細(xì)胞分泌 ClCl- - 直接侵襲直接侵襲小腸小腸結(jié)腸結(jié)腸腸壁腸壁 粘膜充血、水腫、粘膜充血、水腫、 滲出、潰瘍、出血滲出、潰瘍、出血膿血粘液便，里急后重膿血粘液

16、便，里急后重紅細(xì)胞，白細(xì)胞紅細(xì)胞，白細(xì)胞膿細(xì)胞，吞噬細(xì)胞膿細(xì)胞，吞噬細(xì)胞滲出性腹瀉滲出性腹瀉腸淋巴系統(tǒng)高敏反應(yīng)腸淋巴系統(tǒng)高敏反應(yīng)腸上皮免疫性損傷腸上皮免疫性損傷消化酶消化酶 繼發(fā)雙糖酶缺乏繼發(fā)雙糖酶缺乏腸吸收分泌障礙腸吸收分泌障礙消化功能障礙，食物瘀滯消化功能障礙，食物瘀滯腸道下部細(xì)菌上移并繁殖腸道下部細(xì)菌上移并繁殖有機(jī)酸有機(jī)酸分解食物，發(fā)酵、腐敗分解食物，發(fā)酵、腐敗胺類(lèi)胺類(lèi)腸腔內(nèi)滲透壓增高腸腔內(nèi)滲透壓增高腹瀉、脫水、電解質(zhì)紊亂、酸腹瀉、脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒中毒, ,營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良肝解毒功能不全肝解毒功能不全毒血癥癥狀毒血癥癥狀雙糖（乳糖）雙糖（乳糖）不能分解吸收不能分解吸收復(fù)雜變態(tài)反應(yīng)

17、復(fù)雜變態(tài)反應(yīng)脫水脫水代謝性酸中毒代謝性酸中毒電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂胃腸道癥狀胃腸道癥狀水、電解質(zhì)水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂腹瀉腹瀉嘔吐嘔吐腹痛腹痛納差納差腹脹腹脹體溫改變體溫改變中毒性腦病中毒性腦病中毒性腸麻痹中毒性腸麻痹感染中毒性休克感染中毒性休克多臟器損害多臟器損害全身中毒癥狀全身中毒癥狀A(yù) A 脫水：指體液尤其是細(xì)胞外液容量的減少脫水：指體液尤其是細(xì)胞外液容量的減少 1.1.脫水原因脫水原因: :吐瀉丟失體液。吐瀉丟失體液。 攝入量不足。攝入量不足。 2.2.脫水程度判斷脫水程度判斷: :水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂（水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂（P40）臨床表現(xiàn) 輕度 中度 重度HR.P

18、.R.BP 正常 稍有改變 明顯改變 神志、精神 精神稍差 精神萎糜, 精神極差、呆滯 煩燥不安 淡漠、昏睡、昏迷皮膚:感覺(jué) 稍干燥 干燥,蒼白 極干燥,灰白，有花紋 彈性 尚可 差 極差, 捏起回縮2秒前囟、眼窩 稍凹 明顯凹陷 極度凹陷、眼閉不合 哭有淚 哭淚少 哭無(wú)淚，雙眼凝視口唇粘膜 稍干燥 干燥 干裂,紫紺四肢 溫暖 稍涼 厥冷末稍循環(huán) 好 差 循環(huán)衰竭,休克尿 量 稍少 明顯減少 幾乎無(wú)尿失水量占體重% 10%循環(huán)損失量 30-50 ml/kg 50-100 ml/kg 100-120 ml/kg 不同性質(zhì)脫水不同性質(zhì)脫水-低滲性脫水低滲性脫水血血細(xì)胞膨脹細(xì)胞膨脹血血細(xì)胞更膨脹細(xì)胞

19、更膨脹 脫水性質(zhì)判斷脫水性質(zhì)判斷脫水性質(zhì)脫水性質(zhì) 等滲性脫水等滲性脫水 低滲性脫水低滲性脫水 高滲性脫水高滲性脫水水鈉比例 失水=失鈉 失水失鈉血鈉（mmol/L）130-150 150細(xì)胞外液容量 血容量 細(xì)胞內(nèi)液容量 不變 周?chē)h(huán) 差 極差,易休克 尚可病史特點(diǎn) 病程短 病程長(zhǎng), 不顯性失水 營(yíng)養(yǎng)不良 補(bǔ)鈉多, 只補(bǔ)水 補(bǔ)水少臨床特點(diǎn) 典型脫水征 口渴不明顯 高熱煩渴,脫水征 周?chē)h(huán)衰竭 表現(xiàn)不明顯，不易 表現(xiàn)突出， 發(fā)生周?chē)h(huán)衰竭 脫水征明顯 易高熱驚厥發(fā)生率 最多見(jiàn)（40-80%）常見(jiàn)（20-50%） 少見(jiàn)（10%以下）不同性質(zhì)脫水不同性質(zhì)脫水-高滲性脫水高滲性脫水胞內(nèi)脫水胞內(nèi)脫

20、水 細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液 B低鉀血癥：血鉀低鉀血癥：血鉀 0.1mv)( 0.1mv)出現(xiàn)出現(xiàn), ,漸升高漸升高TT波，波，u-Tu-T相連相連呈呈 駝峰狀融合成寬大假性駝峰狀融合成寬大假性T T波波d. P-Rd. P-R間期、間期、Q-TQ-T間期延長(zhǎng)間期延長(zhǎng) 腎損害：腎損害：a. 低鉀使腎濃縮功能下降，多尿，重癥有堿中毒低鉀使腎濃縮功能下降，多尿，重癥有堿中毒;c. 長(zhǎng)期低血鉀可致腎單位硬化，間質(zhì)纖維化長(zhǎng)期低血鉀可致腎單位硬化，間質(zhì)纖維化;d. 慢性低血鉀可使生長(zhǎng)激素分泌減少。慢性低血鉀可使生長(zhǎng)激素分泌減少。注意：臨床常遇到重癥脫水、酸中毒患兒，注意：臨床常遇到重癥脫水、酸中毒患兒， 體內(nèi)總

21、鉀下降，但血清鉀在正常范圍體內(nèi)總鉀下降，但血清鉀在正常范圍 內(nèi)，缺鉀的癥狀不明顯。內(nèi)，缺鉀的癥狀不明顯。原因：脫水時(shí)血液濃縮。原因：脫水時(shí)血液濃縮。 酸中毒時(shí)鉀由細(xì)胞內(nèi)到細(xì)胞外。酸中毒時(shí)鉀由細(xì)胞內(nèi)到細(xì)胞外。 尿少，排鉀少。尿少，排鉀少。 糖原及蛋白分解釋放鉀。糖原及蛋白分解釋放鉀。 一般低鉀癥狀與血鉀低平行，一般低鉀癥狀與血鉀低平行， 與機(jī)體鉀總量不一定平行。與機(jī)體鉀總量不一定平行。注意：有時(shí)出現(xiàn)入院時(shí)無(wú)低鉀癥狀，當(dāng)注意：有時(shí)出現(xiàn)入院時(shí)無(wú)低鉀癥狀，當(dāng)輸入不含鉀的溶液后反而出現(xiàn)癥狀。輸入不含鉀的溶液后反而出現(xiàn)癥狀。原因：補(bǔ)液后原因：補(bǔ)液后 血鉀被稀釋血鉀被稀釋 輸入糖合成糖原需鉀輸入糖合成糖原需

22、鉀 糾酸后細(xì)胞外鉀轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)糾酸后細(xì)胞外鉀轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)血鉀低血鉀低 尿多，排鉀多尿多，排鉀多C. 代謝性酸中毒：代謝性酸中毒： H+ HCOHCO3 3- - COCO2 2-CP-CP 1、原因：、原因：腹瀉時(shí)腸液丟失過(guò)多，如鈉、鉀堿腹瀉時(shí)腸液丟失過(guò)多，如鈉、鉀堿 性物質(zhì)丟失。性物質(zhì)丟失。 進(jìn)食少，攝入熱量不足，分解體內(nèi)進(jìn)食少，攝入熱量不足，分解體內(nèi) 脂肪產(chǎn)生酮體多。脂肪產(chǎn)生酮體多。 脫水血容量少，血濃縮，血流緩慢，脫水血容量少，血濃縮，血流緩慢， 組織缺氧，無(wú)氧酵解代謝增加，乳組織缺氧，無(wú)氧酵解代謝增加，乳 酸增多。酸增多。 腎血流量不足致尿少，酸性代謝產(chǎn)腎血流量不足致尿少，酸性代謝產(chǎn) 物排

23、出減少。物排出減少。2 2、代酸的臨床表現(xiàn)、代酸的臨床表現(xiàn): : 輕輕 度度: : 僅呼吸加快僅呼吸加快 較重度較重度: a : a 呼吸深大呼吸深大, ,口唇櫻紅色口唇櫻紅色 b HRb HR改變改變 c NSc NS由興奮狀態(tài)抑制狀態(tài)由興奮狀態(tài)抑制狀態(tài) d d 胃腸蠕動(dòng)增加胃腸蠕動(dòng)增加( (惡心惡心, ,嘔吐嘔吐) ) 重度重度: : 機(jī)體失代償，機(jī)體失代償，PH7.20,PH7.20,全身衰竭狀態(tài)，全身衰竭狀態(tài)， 出現(xiàn)呼衰出現(xiàn)呼衰 、心衰、心律失常、室顫等。、心衰、心律失常、室顫等。 新生兒新生兒6 6月兒：呼吸改變不明顯月兒：呼吸改變不明顯, ,僅見(jiàn)萎糜僅見(jiàn)萎糜, , 拒食拒食, ,面

24、色蒼白面色蒼白3.3.酸中毒對(duì)其他代謝的影響：酸中毒對(duì)其他代謝的影響： 酸中毒酸中毒細(xì)胞內(nèi)鉀外移細(xì)胞內(nèi)鉀外移血鉀血鉀, ,掩蓋原有的低掩蓋原有的低鉀血癥。鉀血癥。 糾酸后糾酸后細(xì)胞外鉀內(nèi)移細(xì)胞外鉀內(nèi)移 血鉀血鉀, ,顯示原有的低顯示原有的低鉀血癥。鉀血癥。 酸中毒酸中毒血鈣游離度血鈣游離度 掩蓋原有的低鈣血癥。掩蓋原有的低鈣血癥。 糾酸后糾酸后血鈣游離度血鈣游離度 顯示原有的低鈣血癥。顯示原有的低鈣血癥。 D D 低鈣血癥低鈣血癥 1.1.血鈣血鈣 2.0mmol/L(2.2 2.0mmol/L(2.22.7mmol/L) 2.7mmol/L) 2. 2.神經(jīng)肌肉興奮性升高神經(jīng)肌肉興奮性升高:

25、 :表現(xiàn)驚厥、喉痙攣、手足搐搦癥等。表現(xiàn)驚厥、喉痙攣、手足搐搦癥等。E E 低鎂血癥低鎂血癥 1.1.血鎂血鎂 0.6mmol/L1010 2020次次/ /日日, ,黃、暗綠色、海水樣、黃、暗綠色、海水樣、 腥臭便、粘液便；少數(shù)血性。腥臭便、粘液便；少數(shù)血性。 中毒癥重中毒癥重: :發(fā)熱、嘔吐、譫妄、休克發(fā)熱、嘔吐、譫妄、休克 病原學(xué)病原學(xué): :鏡下鏡下: :成簇革蘭氏陽(yáng)性球菌成簇革蘭氏陽(yáng)性球菌 培養(yǎng)培養(yǎng): :金葡菌金葡菌, ,凝固酶凝固酶(+) (+) B B 真菌性腸炎真菌性腸炎多為白色念珠菌所致，多為白色念珠菌所致，2 2歲以下多見(jiàn)。常伴鵝口歲以下多見(jiàn)。常伴鵝口瘡瘡腹瀉稀黃便腹瀉稀黃便

26、, ,多泡沫多泡沫, ,多粘液多粘液, ,偶帶血，有豆渣樣偶帶血，有豆渣樣物物特檢特檢: :菌落菌落, ,鏡檢鏡檢: :真菌孢子真菌孢子+ +菌絲菌絲; ;真菌培養(yǎng)真菌培養(yǎng)(+)(+)C 假膜性小腸結(jié)腸炎假膜性小腸結(jié)腸炎病因：由難辨梭狀芽胞桿菌感染所致。除萬(wàn)古霉素和胃腸外病因：由難辨梭狀芽胞桿菌感染所致。除萬(wàn)古霉素和胃腸外用氨基糖甙類(lèi)抗生素外，其余抗生素均可引起。用氨基糖甙類(lèi)抗生素外，其余抗生素均可引起。發(fā)病時(shí)間：可在用藥一周內(nèi)至停藥發(fā)病時(shí)間：可在用藥一周內(nèi)至停藥46周均可發(fā)病。周均可發(fā)病。致病因素：該菌繁殖產(chǎn)生的毒素致病因素：該菌繁殖產(chǎn)生的毒素A（腸毒素）和毒素（腸毒素）和毒素B（細(xì)胞（細(xì)胞

27、毒素）毒素）表現(xiàn)：表現(xiàn)：輕者輕者-腹瀉幾次后停用抗生素自愈；腹瀉幾次后停用抗生素自愈；重者重者-頻瀉，大便黃綠水樣，有假膜排出，可有血便。可出現(xiàn)頻瀉，大便黃綠水樣，有假膜排出，可有血便。可出現(xiàn) 脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒，中毒癥狀重，休克。脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒，中毒癥狀重，休克。 確診：結(jié)腸鏡檢查、大便厭氧菌培養(yǎng)、組織培養(yǎng)法檢測(cè)細(xì)胞確診：結(jié)腸鏡檢查、大便厭氧菌培養(yǎng)、組織培養(yǎng)法檢測(cè)細(xì)胞毒素。毒素。病因病因:v急性腹瀉未治療徹底或治療不當(dāng)引起急性腹瀉未治療徹底或治療不當(dāng)引起v營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良v全身性及系統(tǒng)性疾病：炎癥性腸病，免疫缺陷、腫瘤、內(nèi)全身性及系統(tǒng)性疾病：炎癥性腸病，免疫缺陷、腫瘤、內(nèi)分泌

28、疾病、遺傳代謝性疾病、自身免疫性疾病，分泌疾病、遺傳代謝性疾病、自身免疫性疾病，HIV感染感染v菌群失調(diào)：抗生素相關(guān)性腸炎，真菌性腸炎菌群失調(diào)：抗生素相關(guān)性腸炎，真菌性腸炎v過(guò)敏性腹瀉：食物不耐受，食物過(guò)敏過(guò)敏性腹瀉：食物不耐受，食物過(guò)敏v吸收不良腹瀉病：先天或繼發(fā)性乳糖酶缺乏，脂肪消化吸吸收不良腹瀉病：先天或繼發(fā)性乳糖酶缺乏，脂肪消化吸收不良收不良遷延性、慢性腹瀉與營(yíng)養(yǎng)不良遷延性、慢性腹瀉與營(yíng)養(yǎng)不良胃粘膜萎縮胃粘膜萎縮 胃液酸度胃液酸度 胃酸殺菌能力胃酸殺菌能力腸上段細(xì)菌腸上段細(xì)菌小腸絨毛萎縮變性脫落小腸絨毛萎縮變性脫落雙糖酶活性雙糖酶活性營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收小腸上段細(xì)菌小腸上段細(xì)菌 降

29、解膽酸降解膽酸游離膽酸游離膽酸 脂肪微粒形成脂肪微粒形成腸蠕動(dòng)改變腸蠕動(dòng)改變長(zhǎng)期濫用抗生素長(zhǎng)期濫用抗生素菌群失調(diào)菌群失調(diào)免疫功能缺陷，免疫功能缺陷，IgM、SIgA、補(bǔ)體、吞噬細(xì)胞功能、補(bǔ)體、吞噬細(xì)胞功能營(yíng)營(yíng) 養(yǎng)養(yǎng) 不不 良良遷延性、慢性腹瀉遷延性、慢性腹瀉一一.腹瀉病腹瀉病 1.1.大便次數(shù)增加大便次數(shù)增加 2.2.大便性狀改變大便性狀改變: :稀、水、粘液、膿、血稀、水、粘液、膿、血 二二.病程診斷病程診斷:分期分期 1.1.急急 性性: :病程病程222月月三三.病情分類(lèi)病情分類(lèi):分型分型 1.1.輕型輕型: :僅胃腸道癥狀僅胃腸道癥狀; ; 2. 2.重型重型: :嚴(yán)重胃腸道癥狀同時(shí)有

30、水電解質(zhì)酸堿失嚴(yán)重胃腸道癥狀同時(shí)有水電解質(zhì)酸堿失 衡或全身感染中毒癥狀衡或全身感染中毒癥狀四四.病因分類(lèi)病因分類(lèi):病原學(xué)診斷病原學(xué)診斷 1.1.病因未明者病因未明者: :統(tǒng)稱(chēng)腹瀉病統(tǒng)稱(chēng)腹瀉病. . 2. 2.病因已明者病因已明者:XXX:XXX性腸炎性腸炎( (如輪狀病毒性腸炎如輪狀病毒性腸炎) )生理性腹瀉生理性腹瀉特點(diǎn)：特點(diǎn)： 多見(jiàn)于多見(jiàn)于6 6月內(nèi)小兒月內(nèi)小兒 滲出性體質(zhì)：外觀虛胖、濕疹滲出性體質(zhì)：外觀虛胖、濕疹 僅僅大便次數(shù)增加僅僅大便次數(shù)增加 食欲和生長(zhǎng)發(fā)育正常食欲和生長(zhǎng)發(fā)育正常 添加輔食可愈添加輔食可愈 近年發(fā)現(xiàn)此類(lèi)腹瀉可能為乳糖不耐受近年發(fā)現(xiàn)此類(lèi)腹瀉可能為乳糖不耐受 的一種特殊類(lèi)

31、型。的一種特殊類(lèi)型。原則：原則：調(diào)整飲食，預(yù)防和糾正脫水，合理調(diào)整飲食，預(yù)防和糾正脫水，合理 用藥，加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。用藥，加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。根據(jù)病情，各有側(cè)重：根據(jù)病情，各有側(cè)重：急性腹瀉：以維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡為主急性腹瀉：以維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡為主遷延性、慢性腹瀉：注意腸道菌群失調(diào)和飲食治療遷延性、慢性腹瀉：注意腸道菌群失調(diào)和飲食治療 加支持治療加支持治療1 調(diào)整飲食：調(diào)整飲食： 暫停不易消化的脂肪類(lèi)，乳糖類(lèi)食物。暫停不易消化的脂肪類(lèi)，乳糖類(lèi)食物。2 繼續(xù)進(jìn)食繼續(xù)進(jìn)食： 原來(lái)的，易消化（稀，爛）的食物，恢復(fù)期原來(lái)的，易消化（稀，爛）的食物，恢復(fù)期 增加一餐飲食，共兩周，以

32、促進(jìn)康復(fù)，預(yù)防增加一餐飲食，共兩周，以促進(jìn)康復(fù)，預(yù)防 營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)不良。3 嚴(yán)重嘔吐者，暫禁食嚴(yán)重嘔吐者，暫禁食 4 6小時(shí)，不禁飲小時(shí)，不禁飲 1 消毒隔離消毒隔離 2 皮膚護(hù)理（尿布疹，泌感）皮膚護(hù)理（尿布疹，泌感） 3 防止誤吸防止誤吸 4 記出入水量記出入水量合理用藥合理用藥1 抗生素的應(yīng)用抗生素的應(yīng)用 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 用抗生素用抗生素 不用抗生素不用抗生素 大便性狀大便性狀 膿血便血水便膿血便血水便 水樣便水樣便 大便鏡檢大便鏡檢 白細(xì)胞滿(mǎn)視野白細(xì)胞滿(mǎn)視野 少量白細(xì)胞或無(wú)少量白細(xì)胞或無(wú) 里急后重里急后重 有有 無(wú)無(wú) 大便大便PH 大于大于7 小于小于7 抗生素的選擇抗生素的選擇：

33、 原則:根據(jù)臨床特點(diǎn)，針對(duì)病原菌選擇 根據(jù)大便細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)選擇 抗生素相關(guān)性腸炎的處理抗生素相關(guān)性腸炎的處理 停用原用的抗生素停用原用的抗生素 啟用未用過(guò)的抗生素啟用未用過(guò)的抗生素 根據(jù)大便培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選擇抗生素根據(jù)大便培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選擇抗生素 真菌性腸炎：制霉菌素，克霉唑 金葡菌腸炎：萬(wàn)古、鄰氯、新青霉素 偽膜性腸炎：滅滴靈、萬(wàn)古、利福平2 微生態(tài)制劑微生態(tài)制劑如：思連康、金雙歧、媽咪愛(ài)、麗珠腸樂(lè)、培菲康、如：思連康、金雙歧、媽咪愛(ài)、麗珠腸樂(lè)、培菲康、整腸生、合生元、米雅、億活等整腸生、合生元、米雅、億活等3 避免用止瀉劑避免用止瀉劑 如鞣酸蛋白、次碳酸鉍、活性炭收斂

34、如鞣酸蛋白、次碳酸鉍、活性炭收斂和減少腸蠕動(dòng)。洛哌丁醇減少腸蠕動(dòng)和減少腸蠕動(dòng)。洛哌丁醇減少腸蠕動(dòng)4 腸粘膜保護(hù)劑腸粘膜保護(hù)劑思密達(dá)（思密達(dá)（smecta)5 補(bǔ)鋅補(bǔ)鋅： WHO最近推薦最近推薦 6個(gè)月，個(gè)月，10mg/d 1014d/療程療程 6個(gè)月，個(gè)月，20mg/d遷延性腹瀉和慢性腹瀉的治療遷延性腹瀉和慢性腹瀉的治療 1 去除病因去除病因 雙糖酶缺乏者，豆?jié){或去雙糖飲食雙糖酶缺乏者，豆?jié){或去雙糖飲食 過(guò)敏因素所致者，避免過(guò)敏食物過(guò)敏因素所致者，避免過(guò)敏食物 2 調(diào)整飲食調(diào)整飲食 3 要素飲食要素飲食 由由AA、GS、中鏈甘油三酯、多種、中鏈甘油三酯、多種Vit、多種微量、多種微量 元素等組

35、成。為腸粘膜受損傷患兒的最理想飲食。元素等組成。為腸粘膜受損傷患兒的最理想飲食。 4 靜脈營(yíng)養(yǎng)：靜脈營(yíng)養(yǎng)： 脂肪乳脂肪乳23g/kg/d; AA22.5g/kg.d; GS1215g/kg.d; 液體液體120150ml/kg.d; 電解質(zhì)和多種維生素和微量元素電解質(zhì)和多種維生素和微量元素 5 藥物治療：抗生素、多種微量元素、多種維生素、微生態(tài)藥物治療：抗生素、多種微量元素、多種維生素、微生態(tài) 制劑、腸粘膜保護(hù)劑等。制劑、腸粘膜保護(hù)劑等。 6 中醫(yī)療法中醫(yī)療法預(yù)防脫水預(yù)防脫水1米湯加鹽米湯加鹽 米湯米湯(5%)500ml+細(xì)鹽（細(xì)鹽（1.31.75）g(小半啤酒小半啤酒瓶蓋瓶蓋)(1/3張張)

36、2糖鹽水糖鹽水 清水清水500ml+白糖（白糖（710）g+細(xì)鹽（細(xì)鹽（1.31.75）g (煮沸煮沸)3ORS (oral rehydration salts） O R SORS的作用糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡 液體療法液體療法 液體療法液體療法P38定義：用水、電解質(zhì)來(lái)糾正體液中水、電解質(zhì)、定義：用水、電解質(zhì)來(lái)糾正體液中水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)的一種治療方法。酸堿平衡失調(diào)的一種治療方法。 表一表一 不同年齡的體液分布（占體重的不同年齡的體液分布（占體重的% %） 體液分布體液分布 新生兒新生兒 1 1歲歲 2-142-14歲歲 成人成人 體液總量體液總量 78 7

37、0 65 55-6078 70 65 55-60 細(xì)胞內(nèi)液 35 40 40 40-4535 40 40 40-45 細(xì)胞外液 43 30 25 15-2043 30 25 15-20 間間 質(zhì)質(zhì) 液液 37 25 20 10-1537 25 20 10-15 血血 漿漿 6 5 5 56 5 5 5 年齡越小，體液總量越多，主要是間質(zhì)液多。年齡越小，體液總量越多，主要是間質(zhì)液多。兒童液體平衡的特點(diǎn)兒童液體平衡的特點(diǎn)一、體液的總量與分布一、體液的總量與分布二、體液成份：二、體液成份： 細(xì)胞外液：細(xì)胞外液： NaNa+ + (90%)(90%)、 ClCl- - 、 HCOHCO3 3- - (

38、Na(Na+ +： ClCl- - 3 3：2)2) 細(xì)胞內(nèi)液：細(xì)胞內(nèi)液： K K+ + (78%)(78%)、 MgMg2+ 2+ 、HPOHPO4 42-2- 三、體液的交換：三、體液的交換： 小兒每日水的交換小兒每日水的交換( (出入量出入量) )比成人快，嬰兒比成人快，嬰兒每日的水交換量為細(xì)胞外液的每日的水交換量為細(xì)胞外液的1/2,1/2,成人為成人為1/71/7，小兒每日水的交換是成人的小兒每日水的交換是成人的3 3 4 4倍，故小兒對(duì)缺倍，故小兒對(duì)缺水的耐受力差水的耐受力差, ,易發(fā)生脫水和電解質(zhì)紊亂。易發(fā)生脫水和電解質(zhì)紊亂。液體療法時(shí)常用的幾種溶液液體療法時(shí)常用的幾種溶液一、非電

39、解質(zhì)溶液：一、非電解質(zhì)溶液： 5%-10%葡萄糖葡萄糖二、電解質(zhì)溶液：二、電解質(zhì)溶液： 1 氯化鈉：氯化鈉： 0.9%等張，等張，10%為高張為高張 2 復(fù)方氯化鈉溶液：（含氯化鈉復(fù)方氯化鈉溶液：（含氯化鈉0.85%、氯化鉀、氯化鉀 0.03%、氯化鈣、氯化鈣0.033%）等張）等張 3 碳酸氫鈉：碳酸氫鈉：1.4%為等張，為等張，5%為高張為高張 4 乳酸鈉乳酸鈉:1.87%為等張為等張,11.2%為高張為高張 5 10%氯化鉀氯化鉀 6 混合溶液混合溶液 7 ORS臨床常用的幾種混合溶液臨床常用的幾種混合溶液溶液名稱(chēng)溶液名稱(chēng) 張力張力 5%GS 0.9%NaCl 1.4%SB 5%GS 0

40、.9%NaCl 1.4%SB 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 2:12:1等張等張 1 2 11 2 1含鈉液含鈉液 快速擴(kuò)容快速擴(kuò)容 3:2:13:2:1液液 1/2 3 1/2 3 2 2 1 1 等滲脫水等滲脫水4:3:24:3:2液液 2/3 3 2/3 3 4 2 4 2 低滲脫水低滲脫水6:2:16:2:1液液 1/3 6 2 1 1/3 6 2 1 高滲脫水高滲脫水 混合溶液的張力混合溶液的張力 溶液中等張鈉鹽的含量溶液中等張鈉鹽的含量 溶液的總量溶液的總量張力張力= 臨床常用溶液的組成及配制臨床常用溶液的組成及配制 等滲溶液組成比及其配制等滲溶液組成比及其配制(ml) (ml) 臨床簡(jiǎn)易配制

41、臨床簡(jiǎn)易配制(ml) (ml) 溶液名稱(chēng)溶液名稱(chēng) 張力張力 0.9% 5% 1.4% 5-10% 10% 5%0.9% 5% 1.4% 5-10% 10% 5% NaCl GS SB GS NaCl SB NaCl GS SB GS NaCl SB 1:1 1:1含鈉液含鈉液 1/2 1 11/2 1 1 50 50 500 20 50 50 500 20 1:4 1:4含鈉液含鈉液 1/5 1 41/5 1 4 20 80 500 10 20 80 500 10 1:2 1:2含鈉液含鈉液 1/3 1 2 1/3 1 2 35 65 500 15 35 65 500 15 2:1 2:1等張

42、含鈉液等張含鈉液1 2 11 2 1 65 35 500 30 47 65 35 500 30 472:3:12:3:1含鈉液含鈉液 1/2 2 3 11/2 2 3 1 33 50 17 500 15 24 33 50 17 500 15 244:3:24:3:2含鈉液含鈉液 2/3 4 3 22/3 4 3 2 45 33 22 500 20 33 45 33 22 500 20 332:6:12:6:1含鈉液含鈉液 1/3 2 6 11/3 2 6 1 22 66 12 500 10 16 22 66 12 500 10 16 臨床簡(jiǎn)易配制臨床簡(jiǎn)易配制3:2:1液（液（1/2張）張）10

43、%Glcuose 500ml,10%Nacl 15ml,5%SB 24ml (10%Nacl 3ml在滲透壓上相當(dāng)于在滲透壓上相當(dāng)于0.9%Nacl165ml 5%SB 5ml在滲透壓上相當(dāng)于在滲透壓上相當(dāng)于1.4%SB 85ml)目的：目的：糾正水電解質(zhì)酸堿紊亂，恢復(fù)機(jī)體的正 常生理功能，保持血容量、滲透壓、酸 堿度、電解質(zhì)成份的穩(wěn)定。原則：原則：先鹽后糖見(jiàn)尿補(bǔ)鉀先濃后淡見(jiàn)酸補(bǔ)堿先快后慢見(jiàn)驚補(bǔ)鈣方法：方法：口服補(bǔ)液 靜脈補(bǔ)液步驟：步驟：對(duì)累積損失、繼續(xù)損失、生理需要 量分別進(jìn)行計(jì)算(量、性、速),綜 合分析,混合使用。 定量:根據(jù)脫水程度計(jì)算(臨床表現(xiàn)) 定性:根據(jù)脫水性質(zhì)計(jì)算(生化檢查) 定速:遵循上述原則分步補(bǔ)充。 糾正輕、中度脫水糾正輕、中度脫水: : 累積損失累積損失 定量定量 輕度脫水輕度脫水 5050 80ml/kg.d 80ml/kg.d 中度脫水中度脫水 8080 100 ml/kg.d100 ml/kg