1、執業醫師實踐技能考核模擬試題病史采集患者 ,女,56 歲,腹痛、寒戰高熱、血壓下降伴可疑黃疸 1 天。要求 : 你作為住院醫師 ,按照標準住院病歷要求 ,圍繞以上簡要病史 ,請將如何詢問該患者現病史及相關的內容寫在答題紙上。一、問診內容(一)現病史1.根據主訴及相關鑒別詢問 腹痛的部位、性質及與進食的關系,有無放射痛 ,加重或緩解的因素。 發病前進食情況 ,有無進油膩飲食和飲酒史。 血壓下降情況 ,有無神志改變 ,排尿情況 ,尿量、顏色。 發熱情況 ,體溫特點。2.診療經過 實驗室檢查情況 (血常規、血膽紅素、尿膽紅素、尿膽原) 初步處理情況(二)相關病史1.有無膽道結石和胰腺炎史,有無消化性

2、潰瘍病史。2.有無全身其他部位慢性感染病灶。3.有無藥物過敏史。二、問診技巧(一)條理性強、能抓住重點(二)能夠圍繞病情詢問病例分析1 / 98 年前開始 ,于春、秋季節變化時出現上腹痛 ,以夜間痛為主 ,向腰背部放射 ,伴反酸、噯氣 ,進食后癥狀可以暫時緩解。半月前受涼后上述癥狀再次出現 ,自服胃蘇沖劑等中藥 ,癥狀無明顯改善。 1 天前開始反復排黑色不成形便共,4 次,總量約1 000 ml,感頭暈、心悸、全身無力。發病以來,食欲欠佳 ,近 2 天尿量減少 ,睡眠尚可,體重無明顯減輕。否認肝膽疾病史 ,無藥物過敏及手術、外傷史。飲酒 10 年,平均 2 兩(100 ml)/ 日,吸煙 8

3、年,1 包/ 日。查體 :T 36.8,P 108次/ 分,R 18次/ 分。神志清 ,表情自然 ,自主體位 ,輕度貧血貌 ,皮膚鞏膜無黃染 ,未見肝掌及蜘蛛痣 , 淺表淋巴結未觸及。雙肺呼吸音清 ,心界不大 ,心率 108 次/ 分,律齊 ,各瓣膜區未聞及雜音。腹平軟 ,劍突下壓痛陽性 ,無反跳痛 ,腹部未及包塊 ,無移動性濁音 ,腸鳴音9 次/ 分,雙下肢不腫。實驗室檢查 :Hb 98 g/L,WBC 9.8 ×109/L,N70%,L 30%, PLT150 ×。109/L一、診斷及診斷依據(一)診斷十二指腸球部潰瘍上消化道出血失血性貧血(二)診斷依據1.明確的誘因

4、:季節變化、受涼。2.典型的臨床表現 :慢性、周期性發病 ,規律性疼痛 (饑餓痛為主 ),進食后癥狀可緩解 :排黑便伴體循環不足的表現。3.貧血貌 ,上腹壓痛 ,腸鳴音活躍。2 / 94.血紅蛋白降低。二、鑒別診斷1.糜爛出血性胃炎2.胃癌合并出血3.食管胃底靜脈曲張破裂出血三、進一步檢查1.首選胃鏡檢查2.必要時可行 X 線鋇餐和腹腔血管造影3.動態觀察血紅蛋白和糞便隱血的變化四、治療原則1.一般治療 :控制飲食 ,注意休息 ,適當的生活指導。2.促進潰瘍愈合和止血治療 :首選 PPI(質子泵阻斷劑 )類抑酸劑 ,可加用胃黏膜保護劑 ,如有 Hp(幽門螺桿菌 )感染應聯合殺菌治療。3.可酌情

5、胃鏡下止血或外科手術治療。體格檢查請作毛細血管搏動征、水沖脈檢查。一、毛細血管搏動征檢查方法及其臨床意義(一)正確操作 :用手指輕壓被檢查者指甲末端或以玻片輕壓被檢查者口唇黏膜。(二)臨床意義 :典型 “主動脈瓣關閉不全 ”可見局部發白 ,發生有規律的紅、白交替改變即為毛細血管搏動征陽性。二、水沖脈檢查方法及其臨床意義3 / 9(一)正確操作 :檢查者握緊被檢查者掌面手腕,將其前臂高舉超過頭部 ,觸診脈搏。(二)臨床意義 :有水沖脈者 ,檢查者可明顯感知猶如水沖的脈搏 ,此系脈壓增大所致。三、提問嚴重主動脈瓣關閉不全時 ,心臟聽診部位 ,可聽到何種雜音 ?答:在主動脈瓣區或主動脈瓣第二聽診區

6、,在舒張期可聞及嘆氣樣雜音 ,如果讓患者上身以前傾坐位時則最易聽清雜音。在心尖區可聽列舒張期雜音。綜合筆試試題1.慢性膀胱刺激癥狀和膿尿,應首先考慮為A.急性腎炎B.腎結石C.膀胱炎D.腎結核E.腎腫瘤【正確答案】 D【試題聯想】1.腎結核病變在腎 ,癥狀在膀胱 ,90%為單側、青壯年多見、男性多見。2.腎結核的典型癥狀 :尿頻、尿急、尿痛 (其中尿頻最早出現 )。引發尿頻的三部曲 :膿尿刺激 膀胱潰瘍 膀胱攣縮。3.腎結核的重要癥狀 :血尿 (終末血尿 ,膀胱潰瘍引發 )。4.腎結核的常見癥狀 :膿尿 (均有 )洗米水樣。4 / 95.腎結核并發男性生殖系結核的并發率為 50%70%,常見的

7、合并生殖系結核順序 :前列腺 精囊 附睪輸精管。常用輔助檢查方法 : 尿液檢查 :酸性、蛋白 (+)、較多紅細胞和白細胞 ;沉淀涂片抗酸染色找到抗酸桿菌。(清晨第 1 次尿檢出率高 ,至少連續檢查 3 次,尿檢不是惟一的依據 )尿抗酸桿菌培養 ,時間較長 (48 周),陽性率高 ,具有決定意義。 影像檢查 :B 超、 X 線、 CT、 MRI。 膀胱鏡檢查。禁忌證 :容量 2 周。 a.一側正常一側患病 ,切除病腎 ;b.一側病重一側病輕 ,切除重腎 ;c.一側病腎一側積水 ,先引流積水。2.腹外疝最多見的疝內容物是A.小腸B.大網膜C.乙狀結腸D.膀胱E.橫結腸【正確答案】 A 最多見的疝內

8、容物 ,首先是小腸 ,其次是大網膜。【試題聯想】1.典型腹外疝的構成 :疝囊 (包括疝囊頸 -疝門 )、疝內容物、疝外被蓋。2.腹外疝的類型 :易復性疝、難復性疝、嵌頓性疝、絞窄性疝。3.特殊性疝 :腸管壁疝、小腸憩室、疝、逆行性嵌頓疝、滑動疝。4.腹股溝區的構成 :前外下腹壁的三角形區域。(見圖 1)5 / 95.直疝三角 (Hesselbach三角 ,海氏三角 )(見圖 2)6.股管 : 前面 :腹股溝韌帶 ;后面 :恥骨橫韌帶 ;內面 :腔隙韌帶 ;外面 :股靜脈。 上口 :股環 ;下口 :卵圓窩。管長 11.5 cm。7.腹股溝管 : 上壁 :腹內斜肌、腹橫肌的弓狀下緣;下壁 :腹股溝

9、韌帶和腔隙韌帶。 前壁:皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜 ;后壁 :腹橫筋膜和腹膜。 內口 (深環 )外口(淺環 )管長 45 cm。8.疝的鑒別診斷 : 鞘膜積液 (交通性、精索性、睪丸性); 隱睪 ; 急性腸梗阻。9.腸壞死的判定 : 紫黑色 ; 失去光澤和彈性 ; 刺激后無蠕動 ; 相應腸系膜動脈無搏動。10.腹股溝 xx 的體表投影位于A.腹股溝中點上方1 cmB.腹股溝中點上方2 cmC.腹股溝中點D.腹股溝中點下方1 cmE.腹股溝中點下方2 cm11.斜疝 :腹股溝管 ,海氏三角 ,入陰囊 ,梨形 ,各年齡段均可發 ,可以嵌頓。 1歲,體弱有病采用非手術冶療。手術治療 : 高位結扎

10、:嬰幼兒 ,絞窄疝 ; 修補術 :加強前壁 (Ferguson),加強后壁 (其他 ),無張力修補術。經腹腔鏡修補。12.直疝 :股管 ,不入陰囊 ,半球形 ,老年人常發 ,不易嵌頓 ,修補手術。6 / 913.股疝 :股管 ,大腿根部 ,半球形 ,成年婦女常發 ,容易嵌頓 ,修補手術 ,最常用 McVay 修補法。3.患者 ,女,50 歲,餐后突發上腹痛8 小時 ,伴寒戰、高熱。查體 :體溫 40,脈搏 120 次/ 分 ,呼吸 26 次/分,血壓Hg。精神萎靡 ,煩躁不安 ,皮膚鞏膜黃染 ,右上腹肌緊張 ,可捫及脹大的膽囊 ,觸痛明顯 ,肝區明顯叩擊痛。白細胞計數 21×109/

11、L。該病人最可能的診斷是A.急性膽囊炎B.細菌性肝膿腫C.急性胰腺炎D.急性梗阻性化膿性膽管炎E.上消化道穿孔【正確答案】 D 急性梗阻性化膿性膽管炎 :雷諾氏 (Reynolds)五聯征 ,即腹痛 + 寒戰高熱 +黃疸 +休克 +中樞神經系統受抑制表現。【試題聯想】1.夏柯氏 (Charcot)三聯征 :腹痛 +寒戰高熱 +黃疸。2.膽管結石 : 性質分類 :a.原發性膽管結石 :膽管內形成的膽色素結石、混合性結石;b.繼發性膽管結石 :膽囊排除的膽固醇結石。 部位分類 :a.肝外膽管結石 :多位于膽總管下端。 b.肝內膽管結石 :多見于左外葉和右后葉。3.肝外膽管結石手術治療原則: 盡量取

12、石 ; 解除狹窄、梗阻 ; 引流通暢。7 / 94. T 管引流注意事項 : 妥善固定 ; 每日觀察引流量 (200400ml)和引流物性質 ; 術后 10 天左右開始試行夾管 12 天,無不適 ,可造影。造影后開放 T 管引流 24 小時后 ,再夾管 23 天,拔管。5.推遲拔管時間的影響因素 : 硅膠管 ; 長期使用激素 ; 營養不良 ; 老人年 ; 結石殘留。6.肝內膽管的臨床表現 :肝區和胸背部脹痛不適 ;肝大、壓痛、叩擊痛。4.診斷膽囊結石首選的檢查方法是A.腹部 X 線平片B. B超C.口服法膽囊造影D. CTE.膽道鏡檢查【正確答案】 B【試題聯想】1.膽囊、膽道疾病常用的特殊檢查方法:B 超檢查。 放射學檢查。a.腹部平片。b.口服法膽囊造影 (脂餐后膽囊影至少縮小至原來以上)。c.靜脈法膽囊造影。d.經皮肝穿刺膽管造影 (PTC)對黃疸診斷與鑒別最有意義。e.內鏡逆行胰膽管造影。8 / 9f.CT、MRI。 核素掃描。 膽道鏡檢查。 十二指腸引流。2.膽囊結石構成主要是 :膽固醇結石或以膽固醇為主的混合性結石。3.膽囊結石的典型表現 :膽絞痛 ,進油膩飲食、飽餐、睡眠時發生的上腹部或右上腹部陣發性絞痛。可向肩胛部和背部放射,伴有惡心、嘔吐。4. Mirzzi 綜合征 :嵌頓在膽囊頸部的較大結石 ,引起膽