1、醫院衛生管理制度總結 醫院 一、行政會議制度 (一)院長辦公會議 1、院長辦公會議由院長主持，醫院領導、醫務科、護理部、院辦、資源部、企劃營銷部、藥械部門的負責人參加。(根據會議內容，可吸收有關人員參加) 2、院長辦公會議內容聽取各職能部門的工作匯報，分析醫院建設和開展的形勢，討論醫療、科研、行政、后勤工作中的重要問題，總結前一階段工作情況。貫徹落實集團的指示，研討醫院開展的長遠方案和醫院醫療工作的改革措施。討論和研究機構改革及人員配備。對的獎懲及獎金分配。講評職能科室的工作情況。研究醫院經費的預算和開支方案。其他需要解決的重大問題。 3、院長辦公會的議事原那么：院長辦公會要貫徹民-主集中制原

2、那么，研究時要充分發揚民-主，重要問題需經到會人員充分發表意見，重要決策要經過調查研究，在充分聽取各方面意見的根底上，集中多數人意見，當意見分歧較大時，可以在傾聽有關部門的意見后再議或請示集團領導決定。提交院長辦公會討論的問題，職能科室必須作好充分準備，認真研究，并要提出解決問題的措施和方法，經分管的領導同意后，于會議前兩天交院辦，由院辦主任匯總后送交院長。未列入議題的事項，會上一般不作臨時動議。參加會議人員要按時到會，集中精力研究工作，要嚴格執行保密紀律，不得隨意泄露會議討論內容或會議決定的需要保密的事項。院辦秘書認真做好會議記錄，對一些重大決定必要時形成會議紀要下發有關部門執行。對會議決定

3、的問題須明確主辦部門和協辦部門。院辦協助院長了解決議執行情況和催辦有關事項，并把各部門執行情況及時向院長匯報。 (二)院周會： 院周會由院長或副院長主持，各職能科室負責人、臨床(醫技>科室負責人，護士長參加。傳達上級指示和文件精神，通報院辦公會議決定，布置工作、協調關系。每周召開一次，院辦公室負責記錄并做好會前各項準備工作。 (三)科主任例會 科主任例會由分管院長負責，主要內容為總結上月工作，包括醫療質量，重危病人搶救治療情況，管理制度落實情況，效勞態度以及科研工作情況，布置下月任務，聽取意見，解決問題，一般每月召開一次。 (四)門診例會： 門診例會由分管院長或門診主任主持每月一次，所有

4、門診科室負責人參加。主要總結當月門診工作，研究解決醫療質量、效勞態度、急危搶救、門診管理及衛生等有關問題。布置下月任務并協調門診科室工作。 (五)護士長例會 由護理部主任或總護士長主持，各科護士長參加，每周召開一次，匯報交流及總結護理制度執行情況、組織學習、布置工作。 (六)工休座談會 由病房護士長主持，工休代表參加，每月召開一次。聽取并征求住院患者及家屬意見、增強團結、溝通情況、改良工作，更好地為傷病員效勞。 (七)科務會 每月召開一次，全科人員參加，科負責人主持，會議內容為傳達上級指示和有關文件精神，對本科工作質量和效勞態度進行分析評價，并落實整改措施。檢查各項制度和工作人員職責履行情況。

5、總結上月工作，布置下月工作。 (八)早會： 由科主任主持，全科在班的醫護人員參加。每早上班后即召開，一般不超過十五分鐘，聽取值班人員匯報，進行交接-班，布置當日工作，提出醫療護理工作的重點和應該注意的事項。 二、醫務科工作制度 (一)在院長的領導下，根據醫院的工作方案，結合醫療工作實際，定期擬定醫院醫療業務工作方案，經過院務會討論同意后，具體組織實施，定期分析和研究工作中的問題和對策，為醫院領導決策提供可靠的依據。 (二)經常深入科室，了解和檢查醫療工作制度，醫療技術操作常規和醫療、醫技人員工作職責的貫徹執行情況，提高醫療質量和醫療技術水平，做好科室間的協調工作，保證醫療工作貫性運轉。 (三)

6、制定本院的醫療質量管理方案，建立目標體系，評價標準和實施方法，報院領導批準后，組織實施。 (四)做好經常性醫療事故和過失的防范工作，保證醫療平安，及時對醫療事故和醫療糾紛進行調查，組織討論提出處理意見，報院技術委員會討論。 (五)支持和幫助臨床醫療科室開展的新業務、新技術，組織協調危重病人的搶救、疑難病例的討論、重大手術的審批和院內外會診工作。 (六)組織對全院衛生技術人員的業務和工作。 (七)協助院長或主管院長組織科主任例會，每季度召開一次醫療護理質量管理委員會、科學技術委員會和臨床醫技科室主任聯席會。 三、醫療質量管理制度 (一)醫院必須把醫療質量管理列為醫院工作的重點，建立院、科二級質量

7、管理組織，配備專(兼)職人員，負責質量管理工作。 (二)院、科二級質量管理組織應根據有關規定和要求，制定醫療質量監控方案。主要內容包括：醫療質量管理目標、方案措施、效果評價及信息反響等。 (三)對全體人員進行質量管理教育，提高質量意識，樹立“質量第一”觀念，積極參加質量管理活動。 (四)加強全面質量管理，定期檢測，分析各項醫療質量指標，針對問題，提出對策，改良工作。 (五)建立、健全登記、統計制度，定期通報質量管理情況。 (六)醫療質量的檢查結果應與科室評優、個人評獎相結合，并作為職工獎懲管理的一項重要內容。 四、醫療經費管理 (一)醫院醫療經費在院長領導下，由財務部門統一管理，并實施審計、監

8、督。日常經費開支，堅持一支筆審批，對年度方案和重大開支須經院長辦公會討論決定。 (二)實行醫療本錢核算，準確計算，合理分配，有效使用各種經費。 (三)認真執行國家物價政策和規章制度，一切醫療收費均按當地規定的收費標準執行。 五、院領導深入科室制度 (一)院領導要經常深入科室調查研究，及時發現和解決醫院在運營中存在的問題，指導全面工作。 (二)經常巡視病房，重點督查醫療、護理、教學、科研及效勞質量、規章制度執行情況，發現問題限時整改。 (三)每月深入科室一次聽取科室工作人員意見和要求、及時為科室排憂解難。 (四)院長接待日每月一次，由院辦公室負責組織安排，征求患者意見、協調部門之間工作。解決病人

9、在診療中遇到的困難，改良工作，方便患者就醫。 (五)業務院長根據需要，定期參加業務實踐，如查房、疑難病歷會診、危重病人搶救、重大手術及有關業務活動。 六、崗前教育制度 1、醫院要對每年新分到崗的職工實行崗前教育。崗前集中培訓的時間不得少于一周。 2、崗前職業教育主要內容： (1)政治思想教育。 (2)醫療衛生事業的方針政策教育。 (3)醫德標準教育。 (4)醫院工作制度、操作常規、醫療平安措施及各類人員崗位職責。 (5)當地醫療衛生工作概況及本院情況。 (6)現代醫院管理和開展的有關內容。 3、崗前教育要由院方考核，合格者方可上崗。 4、未參加集中教育的新上崗職工，要依照本制度進行自學和考核

10、5、崗前教育集中培訓應與期教育結合起來。新上崗的醫務人員在試用期內，進行專業技術培訓外，仍須堅持崗位教育培訓，并在轉正前作出評價。 第三節 醫療信息工作制度 一、醫療登記、統計制度 (一)醫療登記、統計資料是改良醫院工作，加強醫療質量管理的科學依據，各科室及有關人員應認真負責匯總和收集報表資料，按期分析、統計、上報。 (二)門診部應當做好門診登記和住院登記，填寫住院卡片和傳染病報告卡，并匯總各科病員流動情況，每日報醫務科和醫療信息統計室。 (三)各臨床科對出入院的病員應詳細填寫病案首頁、出入院登記和病員流動日報，對搶救重危病員，開展新技術、新業務，發生醫院感染、醫療過失和事故，以及輸血、輸液反

11、響等均應詳細登記，并按規定上報。 (四)醫技科(室)應做好各項工作的質量登記、統計，并按時上報。 (五)醫療信息統計室負責全院醫療信息的收集、分析和報告，實施統計效勞和統計監督，做好衛生統計報表工作，經院長審核簽發，按時上報。 (六)各種醫療登記、統計資料，應當填寫完整、準確、字跡清楚、妥善保管，衛生統計報表應永久保存。 (七)各種報表報出的時間 1、日報：次日上午九點報出(假節日等特殊情況例外)。 2、月報：于下月5日前報出。 3、季報：于下季度第一個月10日前報出。 4、年報：于下年度1月20日前報出。 5、半年報：于7月15日前報出。 6、全年統計匯總于下年度第一季度內報出。 7、住院病

12、人疾病分類年報于下年度1月15日前報出。 二、病案管理制度 (一)醫院病案室負責全院病案的收集、和保管工作。 (二)對規定范圍的建案病歷，要按疾病分類建卡編號，統一集中管理。 (三)傷病員和家屬不得擅自翻閱、轉抄、復制病案。 (四)本院醫師借閱病案，應當辦理借閱手續，不得涂改、轉借、拆散和喪失，按期歸還，院外醫療單位借閱病案，必須持醫療單位介紹信，經醫務科批準后，方可借閱。 (五)涉及醫療糾紛或事故的病案，在未作出鑒定處理之前，應由醫務科妥善保管，任何個人未經醫院領導批準，不得借閱、轉抄或復制。 (六)病案室要按月、季、年排查出院病案歸檔情況，有權向臨床科室查詢未歸病案的下落，按時向院領導書面

13、報告病案歸檔及管理情況。 (七)住院病案應永久保存，并遵守病案資料的保密制度。 (八)保持病案室清潔整齊，做好防火、防潮、防喪失，室內應禁止吸煙。 三、醫學圖書管理制度 (一)醫學圖書室應按中國圖書分類方法對書刊進行登記、分類、編目、排架，健全室藏圖書目錄，方便讀者查詢。 (二)凡本院工作人員借書，必須辦理借書證，憑證借閱，離院時要辦理還書退“證”手續，每次借閱書刊不得超過二冊，借閱時間不得超過一個月，逾期不還時，圖書室有權催還，超過三個月不還者，按喪失圖書進行扣款賠償(原書價3-5倍)。 (三)讀者應保護書刊資料，借閱的圖書必須妥善保管，不得在書刊上批畫、涂寫、撕剪、損壞和喪失，違者按規定賠

14、償，凡損失或喪失圖書室的孤本或價值較高的書刊要加5-10倍賠償。 (四)圖書室工作人員應密切配合醫療、預防、教學、科研等各項任務，主動提供有關資料，定期介紹新書刊雜志內容。 (五)近期雜志、工具書及圖書室僅存孤本，只準在室內閱讀，不得拿出室外。 (六)圖書室內應保持安靜整潔，禁止吸煙，上架的期刊，閱讀應放回原處，非經管理人員同意，不得私拿期刊。 四、微機工作制度 (一)工作人員使用計算機，必須保護計算機和機房其他輔助設備，各種設備的使用嚴格遵守操作規程。對應用軟件應當定期進行檢毒處理，外單位軟件未經檢毒處理，不得使用和復制。 (二)嚴格執行保密制度，做好各種資料的保管工作。在使用中，一律按有關

15、保密制度辦理，不得外傳、遺失、泄密。 (二)進入機房必須穿工作服、換拖鞋，機房要保持整潔、機房嚴禁吸煙、會客喧嘩、玩游戲及其他一切與工作無關的活動，禁止閑雜人員進入機房。 (四)信息資料應有專人負責管理，凡需要調用、復制，應經領導審批，有密級的資料需經院領導同意。 (五)工作完畢關好機器，切斷電源、關好門窗，保證平安。 第四節 醫院感染管理工作制度 一、醫院感染管理制度 (一)認真貫徹執行中華人民共和國傳染病防治法、中華人民共和國傳染病防治法實施細那么及消毒管理方法等有關規定，建立醫院感染管理委員會，科室醫院感染管理小組及院感專職(兼職)管理人員三級監控組織，開展醫院感染監測工作。 (二)醫院

16、感染管理委員會應當定期召開會議，聽取醫院感染專職管理人員的工作匯報，研究改良工作。 (三)醫院感染管理專職(兼職)人員應根據醫院感染監控制定方案，每半年1次對全院環境衛生、微生物污染、消毒與滅菌、污水處理等進行抽樣調查和檢測，每月進行1次醫院感染發病調查，定期對醫務人員的消毒隔離技術進行考核。 (四)科室應指定醫師或護士長負責醫院感染發病監測工作，發現問題，及時反響，并提出改良措施。 (五)加強院內感染管理的宣傳教育，了解院內感染監測工作的意義，掌握監測知識，提高醫護人員的監控水平。 二、醫院傳染源管理制度 (一)醫院傳染病人，應根據傳播途徑分別進行嚴密隔離，以及呼吸道、消化道、接觸、昆蟲和血

17、液隔離。 (二)嚴格執行消毒常規，傳染病人出院、轉科、死亡等離開隔離區時，所有物品必須進行終末消毒。 (三)檢驗有傳染性的標本時，應當防止污染工作臺、地面、衣物等。檢驗完畢的標本應先消毒后處理，檢驗單發出前應消毒，菌種應由專人保管，專冊登記。 (四)對已被感染的傳染病人應盡快治療，醫務人員接觸傳染病人應當嚴格執行消毒、隔離制。 (五)高危區工作人員應當定期進行帶菌檢查，根據檢查結果采取相應的措施。 三、醫療場所，環境衛生管理制度 (一)病室內禁止吸煙，做到空氣清新、無蚊、無蠅、無鼠害、無蟑螂，定時清掃，并做到衛生用具專室專用。 (二)禁止隨地吐痰，亂扔亂倒污物、污水。 (三)醫院內的污水排放應

18、符合國家規定的醫院污水排放標準。 (四)各種醫療器械、室內桌、椅、操作臺，地面和空氣等消毒應當按醫療護理技術操作常規和消毒管理方法中的有關要求執行，并定期對消毒劑的濃度、效果及空氣含菌量進行監測。 (五)醫務人員在進行各項操作前后，必須按照要求洗手，感染高發區醫務人員在操作前后應當進行手的消毒，各種注射、穿刺、采血器具必須一人一用一滅菌，一次性使用的醫療衛生用品，用后必須及時回收，集中銷毀。 (六)共用重點監測科室(消毒供給室、手術室、治療室、注射室)均應嚴格執行消毒常規，已消毒、滅菌的物品應當注明失效日期，并定期對滅菌物品和空氣進行細菌學監測。 四、抗生素使用制度 (一)醫院感染管理委員會，應定期調查分析全院抗生素使