1、精神疾病的鑒別診斷精神疾病的鑒別診斷云南省精神病醫院云南省精神病醫院羅羅 誠誠診診 斷斷 和和 鑒鑒 別別 診診 斷斷n精神疾病的正確診斷是進行有效精神疾病的正確診斷是進行有效治療的必要條件，其中鑒別診斷治療的必要條件，其中鑒別診斷是精神疾病診斷過程中的重要環是精神疾病診斷過程中的重要環節。節。診診 斷斷 和和 鑒鑒 別別 診診 斷斷n分析其精神活動是不是精神病的范疇；分析其精神活動是不是精神病的范疇；n通過對癥狀特點和軀體檢查的分析，確通過對癥狀特點和軀體檢查的分析，確定是器質性還是非器質性癥狀；定是器質性還是非器質性癥狀；n在排除器質性癥狀之后，再分析其主導在排除器質性癥狀之后，再分析其主

2、導癥狀是什么，是精神病性癥狀？是神經癥狀是什么，是精神病性癥狀？是神經癥癥狀？是人格障礙？癥癥狀？是人格障礙？ n然后再對最可能出現這一癥狀的疾病逐然后再對最可能出現這一癥狀的疾病逐一鑒別，得出診斷。一鑒別，得出診斷。 DSM-4DSM-4中確立的診斷等級水平中確立的診斷等級水平I 器質性精神病器質性精神病 IIII精神分裂癥精神分裂癥 分裂情感性精神病分裂情感性精神病 情感性精神病情感性精神病III III 神經癥神經癥 IV IV 人格障礙人格障礙中中 國國 精精 神神 障障 礙礙 分分 類類 及及 診診 斷斷 標標 準（準（CCMD-3CCMD-3）CCMD-3 CCMD-3 的的 分分

3、 類類 原原 則則n精神病學目前分類原則為兼顧癥狀學分類精神病學目前分類原則為兼顧癥狀學分類和病因，病理學分類；和病因，病理學分類；n分類與診斷應繼續向病因病理診斷的方向分類與診斷應繼續向病因病理診斷的方向努力，有條件按病因病理分類者應按此分努力，有條件按病因病理分類者應按此分類。例如器質性精神障礙等；類。例如器質性精神障礙等；n精神活性物質和非成癮物質所致精神障礙，精神活性物質和非成癮物質所致精神障礙，應激相關障礙中的某些精神障礙應主要按應激相關障礙中的某些精神障礙應主要按病因病程分類，其他病類目前主要癥狀學病因病程分類，其他病類目前主要癥狀學分類分類 器器 質質 性性 精精 神神 障障 礙

4、礙 器器 質質 性性 精精 神神 障障 礙礙n鑒別診斷時需首先排除器質性精神障礙；鑒別診斷時需首先排除器質性精神障礙；n這是因為很多精神癥狀在消除原發病灶之這是因為很多精神癥狀在消除原發病灶之后會逐漸消失，而且萬一將器質性精神障后會逐漸消失，而且萬一將器質性精神障礙誤診為功能性精神障礙后，用大劑量的礙誤診為功能性精神障礙后，用大劑量的精神藥物或精神藥物或ECTECT，很可能會加重癥狀；，很可能會加重癥狀；n精神科最多見的器質性疾病是腦器質性疾精神科最多見的器質性疾病是腦器質性疾病，患者在出現精神癥狀之前，往往有高病，患者在出現精神癥狀之前，往往有高熱、驚厥、抽搐史及惡心、嘔吐、頭痛、熱、驚厥、

5、抽搐史及惡心、嘔吐、頭痛、頭暈等顱內壓增高癥狀。頭暈等顱內壓增高癥狀。精精 神神 癥癥 狀狀n急性腦病綜合征急性腦病綜合征 n慢性腦病綜合征（癡呆綜合征）慢性腦病綜合征（癡呆綜合征） n遺忘綜合征（柯薩可夫綜合征）遺忘綜合征（柯薩可夫綜合征）n其他其他 精精 神神 癥癥 狀狀 n 急性腦病綜合征急性腦病綜合征 是一組以急性、一過性、廣泛性認是一組以急性、一過性、廣泛性認知障礙，尤以急性的意識障礙等為主要知障礙，尤以急性的意識障礙等為主要特征。伴有感覺過敏、錯覺、幻覺等感特征。伴有感覺過敏、錯覺、幻覺等感知障礙及定向障礙，意識障礙具有明顯知障礙及定向障礙，意識障礙具有明顯的晝輕夜重。的晝輕夜重。

6、精精 神神 癥癥 狀狀n 慢性腦病綜合征（癡呆綜合征）慢性腦病綜合征（癡呆綜合征） 以緩慢出現的全面智能減退為主以緩慢出現的全面智能減退為主要特征，伴有不同程度的人格改變，要特征，伴有不同程度的人格改變，但沒有意識障礙。起病緩慢，病程較但沒有意識障礙。起病緩慢，病程較長，癥狀持續存在。長，癥狀持續存在。精精 神神 癥癥 狀狀n 遺忘綜合征（柯薩可夫綜合征）遺忘綜合征（柯薩可夫綜合征） 是由腦器質性病程改變所導致的一是由腦器質性病程改變所導致的一種選擇性或局灶性認知功能障礙，以近種選擇性或局灶性認知功能障礙，以近事記憶障礙為主要特征，其他認知功能事記憶障礙為主要特征，其他認知功能和技能相對完好，

7、伴有虛構、錯構及時和技能相對完好，伴有虛構、錯構及時間定向力障礙，無意識障礙。間定向力障礙，無意識障礙。精精 神神 癥癥 狀狀n腦器質性精神障礙還有與功能性精神腦器質性精神障礙還有與功能性精神障礙相類似的表現，如幻覺妄想、抑障礙相類似的表現，如幻覺妄想、抑郁焦慮情緒、行為問題、睡眠障礙、郁焦慮情緒、行為問題、睡眠障礙、人格改變等；人格改變等；n另外，腦器質性精神障礙患者往往有另外，腦器質性精神障礙患者往往有陽性的神經系統體征，一些特殊檢查陽性的神經系統體征，一些特殊檢查也表現出陽性結果。具有重要的診斷也表現出陽性結果。具有重要的診斷意義。意義。 精精 神神 分分 裂裂 癥癥精精 神神 分分 裂

8、裂 癥癥n本病的臨床癥狀十分復雜和多樣，本病的臨床癥狀十分復雜和多樣，具有情感，思維，行為等多方面的具有情感，思維，行為等多方面的障礙，以精神活動和環境不協調為障礙，以精神活動和環境不協調為特征。一般意識清楚和智能基本正特征。一般意識清楚和智能基本正常。常。主主 要要 臨臨 床床 類類 型型 n單純型單純型n青春型青春型 n緊張型緊張型 n偏執型偏執型 單單 純純 型型n起病緩慢，持續發展；起病緩慢，持續發展；n早期表現類似早期表現類似“神經衰弱神經衰弱”的癥狀，如的癥狀，如主觀的疲勞感、失眠、工作效率下降等，主觀的疲勞感、失眠、工作效率下降等，逐漸出現日益嚴重的孤僻退縮、情感淡逐漸出現日益嚴

9、重的孤僻退縮、情感淡漠、懶散、喪失興趣、社交活動貧乏、漠、懶散、喪失興趣、社交活動貧乏、生活毫無目。生活毫無目。青青 春春 型型n多于青春期發病；多于青春期發病；n起病較急，病情進展快，多在起病較急，病情進展快，多在2 2周內達到高周內達到高峰；峰；n以情感改變為突出主要表現，情感膚淺、以情感改變為突出主要表現，情感膚淺、不協調、欣快；或喜怒無常、扮鬼臉、惡不協調、欣快；或喜怒無常、扮鬼臉、惡作劇作劇n行為幼稚，不可預測，缺乏目的，或有性行為幼稚，不可預測，缺乏目的，或有性本能的亢進；本能的亢進；n思維破裂，言語令人費解。思維破裂，言語令人費解。緊緊 張張 型型n以明顯的精神運動紊亂為主要表現

10、；以明顯的精神運動紊亂為主要表現；n可交替出現緊張性木僵與緊張性興奮，可交替出現緊張性木僵與緊張性興奮，或自動性順從與違拗。或自動性順從與違拗。偏偏 執執 型型n是精神分裂癥最常見的類型；是精神分裂癥最常見的類型；n以相對穩定的妄想為主，常伴有幻以相對穩定的妄想為主，常伴有幻覺；覺；n情感、意志、言語、行為障礙不突情感、意志、言語、行為障礙不突出。出。精神分裂癥需與下列疾病鑒別精神分裂癥需與下列疾病鑒別 n腦器質性及軀體疾病所致腦器質性及軀體疾病所致精神障礙精神障礙n心境障礙心境障礙 n神經癥神經癥 腦器質性及軀體疾病所致精神障礙腦器質性及軀體疾病所致精神障礙 n不少腦器質性病變和某些軀體疾病

11、，不少腦器質性病變和某些軀體疾病，都可引起類似精神分裂癥的表現；都可引起類似精神分裂癥的表現；n但這類病人往往伴有意識障礙，癥狀但這類病人往往伴有意識障礙，癥狀有波動性；有波動性；n更關鍵的是，有確鑿的臨床及實驗室更關鍵的是，有確鑿的臨床及實驗室證據，證明精神癥狀與腦器質性或軀證據，證明精神癥狀與腦器質性或軀體疾病存在密切聯系。體疾病存在密切聯系。心心 境境 障障 礙礙n無論是在躁狂狀態還是在抑郁狀態，無論是在躁狂狀態還是在抑郁狀態，都有可能伴有精神分裂癥癥狀；都有可能伴有精神分裂癥癥狀；n多數情況下，精神病性癥狀是在情感多數情況下，精神病性癥狀是在情感高漲或抑郁的背景下產生的，與患者高漲或抑

12、郁的背景下產生的，與患者的心境相協調；的心境相協調；n可結合既往病史、病程、癥狀持續時可結合既往病史、病程、癥狀持續時間及疾病轉歸等因素作出判斷。間及疾病轉歸等因素作出判斷。神神 經經 癥癥n一些精神分裂癥患者在早期可表現出一些精神分裂癥患者在早期可表現出神經癥的某些表現，如強迫癥狀、類神經癥的某些表現，如強迫癥狀、類似神經衰弱癥狀等；似神經衰弱癥狀等；n但神經癥患者對疾病有認知能力，有但神經癥患者對疾病有認知能力，有強烈的求治愿望。而精神分裂癥患者強烈的求治愿望。而精神分裂癥患者對自己的種種不適缺乏痛苦感，也無對自己的種種不適缺乏痛苦感，也無求治的愿望。求治的愿望。情情 感感 性性 精精 神

13、神 障障 礙礙情情 感感 性性 精精 神神 障障 礙礙n是由各種原因引起的以顯著而是由各種原因引起的以顯著而持久的心境或情感改變為主要持久的心境或情感改變為主要臨床特征的一組疾病。臨床特征的一組疾病。情情 感感 性性 精精 神神 障障 礙礙n有躁狂發作的有躁狂發作的“三高三高”癥狀（情緒高漲，癥狀（情緒高漲，思維聯想速度加快，動作增多）和抑郁思維聯想速度加快，動作增多）和抑郁發作的發作的“三低三低”癥狀（情緒低落、思維癥狀（情緒低落、思維遲緩、動作減少）；遲緩、動作減少）；n情感、思維、行為三者之間基本協調，情感、思維、行為三者之間基本協調，且與周圍環境之間基本協調；且與周圍環境之間基本協調；

14、n病程呈發作性，間歇期完全緩解，社會病程呈發作性，間歇期完全緩解，社會功能恢復良好，基本沒有殘留癥狀。功能恢復良好，基本沒有殘留癥狀。需需 與與 下下 列列 疾疾 病病 鑒鑒 別別n繼發性心境障礙繼發性心境障礙 n精神分裂癥精神分裂癥 n心因性精神障礙心因性精神障礙 繼繼 發發 性性 心心 境境 障障 礙礙n腦器質性疾病、軀體疾病、某腦器質性疾病、軀體疾病、某些藥物和精神活性物質等均可些藥物和精神活性物質等均可引起繼發性心境障礙。引起繼發性心境障礙。 鑒鑒 別別 要要 點點n有明確的原發病史，陽性體征和輔助有明確的原發病史，陽性體征和輔助檢查指標的改變；檢查指標的改變；n可出現意識障礙、遺忘綜

15、合征及智能可出現意識障礙、遺忘綜合征及智能障礙；障礙；n癥狀隨原發疾病波動，原發疾病好轉，癥狀隨原發疾病波動，原發疾病好轉，情感癥狀相應好轉或消失；情感癥狀相應好轉或消失；n既往無心境障礙病史。既往無心境障礙病史。精精 神神 分分 裂裂 癥癥n精神分裂癥早期常出現精神運動精神分裂癥早期常出現精神運動興奮，或出現抑郁癥狀，或恢復興奮，或出現抑郁癥狀，或恢復期出現抑郁。期出現抑郁。 鑒鑒 別別 要要 點點n精神分裂癥的情感癥狀并非原發癥狀，精神分裂癥的情感癥狀并非原發癥狀，而是以思維障礙、情感淡漠為原發癥狀；而是以思維障礙、情感淡漠為原發癥狀；n精神分裂癥患者的思維、情感、意志行精神分裂癥患者的思

16、維、情感、意志行為等精神活動是不協調的；為等精神活動是不協調的；n精神分裂癥的病程為發作進展或持續進精神分裂癥的病程為發作進展或持續進展，緩解期常有殘留癥狀；展，緩解期常有殘留癥狀；n病前性格、家族遺傳史、預后和藥物治病前性格、家族遺傳史、預后和藥物治療的反應均可有助于鑒別。療的反應均可有助于鑒別。心心 因因 性性 精精 神神 障障 礙礙n心因性精神障礙中創傷后應激障心因性精神障礙中創傷后應激障礙常伴有抑郁，應與抑郁癥鑒別。礙常伴有抑郁，應與抑郁癥鑒別。鑒鑒 別別 要要 點點n常在嚴重的、災難性的、對生命有威脅常在嚴重的、災難性的、對生命有威脅的創傷事件后出現，以焦慮、痛苦、易的創傷事件后出現

17、，以焦慮、痛苦、易激惹為主的情感障礙，情緒波動大，無激惹為主的情感障礙，情緒波動大，無晨重暮輕的節律改變；晨重暮輕的節律改變；n精神運動性遲緩不明顯，睡眠障礙多為精神運動性遲緩不明顯，睡眠障礙多為入睡困難，有與創傷有關的夢魘；入睡困難，有與創傷有關的夢魘；n常重新體驗到創傷事件，有反復的闖入常重新體驗到創傷事件，有反復的闖入性回憶，易驚醒。性回憶，易驚醒。神神 經經 癥癥神神 經經 癥癥 的的 共共 同同 特特 征征n起病常與心理社會因素有關；起病常與心理社會因素有關；n病前多有一定的素質和人格基礎；病前多有一定的素質和人格基礎；n癥狀主要表現為腦功能失調癥狀、情緒癥癥狀主要表現為腦功能失調癥

18、狀、情緒癥狀、強迫癥狀、疑病癥狀、分離或轉換癥狀、強迫癥狀、疑病癥狀、分離或轉換癥狀、軀體不適感等，無器質性的病變；狀、軀體不適感等，無器質性的病變；n患者無精神病性癥狀，有相關的自知力，患者無精神病性癥狀，有相關的自知力，疾病痛苦感明顯，有求治的要求；疾病痛苦感明顯，有求治的要求；n社會功能相對完好；病程大多持續遷延。社會功能相對完好；病程大多持續遷延。需需 與與 下下 列列 疾疾 病病 鑒鑒 別別n器質性精神障礙器質性精神障礙 n精神分裂癥精神分裂癥 n心境障礙心境障礙 與器質性精神障礙鑒別要點與器質性精神障礙鑒別要點n 各類器質性精神障礙均可以出現神經癥各類器質性精神障礙均可以出現神經癥 癥狀，但有幾個特點是神經癥不具備的：癥狀，但有幾個特點是神經癥不具備的： （1 1）生物源性的病因，如腦器質性疾病、軀）生物源性的病因，如腦器質性疾病、軀 體疾病、精神活性物質的應用；體疾病、精神活性物質的