1、心律失常緊急處理相關問答（一）中華內科雜志 2015-03-27 發表評論(9人參與) 分享心律失常緊急處理專家寫作組通信作者：朱俊（北京阜外心血管病醫院急重癥中心）；胡大一（北京大學人民醫院心臟中心）【總則篇】一、血液動力學狀態1、心律失常急性發作,首先考慮什么？心律失常的發生和發展受許多因素影響。惡性心律失常可能在短時間內危及患者生命，心律失常急性期首先應根據血液動力學狀態決定處理原則。血液動力學狀態不穩定包括進行性低血壓、休克、急性心力衰竭、進行性缺血性胸痛、暈厥、意識障礙等。有這些情況時，無論哪種心律失常，都界定為血液動力學不穩定的心律失常。確定血液動力學

2、狀態后，按照下列流程實行診治（圖1）。2、如何緊急處理血液動力學不穩定的患者？血液動力學不穩定時不應過分苛求完美的診斷流程，而應追求搶救的效率。病史采集和體格檢査要盡可能精練，服從搶救的需要，必要時邊搶救邊完善。嚴重血液動力學障礙者，需立即糾正心律失常。對快速心律失常需電復律，電復律起效快而安全。電復律不能糾正或糾正后復發時，需兼用藥物。心動過緩者需臨時起搏治療或用提高心率的藥物。3、如何處理血液動力學相對穩定的患者？血液動力學相對穩定者，有較充分時間采集病史，進行體格檢査和相應其他檢査。應根據臨床癥狀和心律失常性質選用適當的治療策略。使用藥物要注重安全性，即使不起效，也不要加重病情或使病情復

3、雜化。二、基礎疾病和誘因1、為什么需要了解患者有無器質性心臟病？基礎疾病從兩方面與心律失常的處理有關。首先與預后相關：基礎疾病，包括心肌缺血和心功能不全與心律失常，尤其是室性心律失常的發生，并且與患者的不良預后有一定關系；而無器質性心臟病患者的心律失常，除少數外，大多較安全。其次與心律失常的處理策略相關：對同一種心律失常，在用藥選擇上，也會因有無器質性心臟病而異。有些藥物用于明顯器質性心臟病的患者可發生多種嚴重副作用，甚至促心律失常發生。2、有無器質性心臟病的患者在處理上有何不同？器質性心臟病，特別是合并有心肌缺血和心功能不全者，在緊急糾正心律失常同時應兼顧基礎疾病治療。由急性冠狀動脈綜合征引

4、起心律失常者需考慮重建冠狀動脈血運，心力衰竭者要盡快改善心功能，藥物過量或低血鉀引起者應盡快消除誘因。應根據相應指南進行基礎疾病的緊急處理。基礎疾病和心律失常可互為因果，緊急救治中孰先孰后，取決于何者為當時的主要矛盾。除非是嚴重的心律失常，處理原發疾病和誘因應是首要措施。心律失常病因不明或無明顯基礎疾病者，常無血液動力學障礙。癥狀明顯者應改善患者整體狀況，消除患者緊張情緒，可采用受體阻滯劑或抗心律失常藥物緩解癥狀。應用抗心律失常藥物要注意安全，警惕促心律失常作用。此時不宜對心律失常過度治療。三、衡量獲益與風險如何綜合考慮療效和風險？對危及生命的心律失常應積極控制，追求抗心律失常治療的有效性，挽

5、救生命；對非致命性的心律失常，需更多考慮治療的安全性，過度治療反可導致新的風險。在處理心律失常時經常遇到治療矛盾，如平時心動過緩但發生了快室率心房顫動、血壓低但需靜脈用胺碘酮。此時應首先顧及對患者危害更大方面，而對危害較小方面的處理需謹慎，甚至可觀察，采取不使病情復雜化的治療。要盡量選擇對患者影響較小的措施，如室上性心動過速發作，但既往有緩慢性心律失常時，既要終止心動過速，又要防止心臟停搏，可選食管調搏終止心律失常。四、兼顧防治1、急性心律失常短時內復發如何預防？心律失常有反復發作的特點。終止發作的措施并不一定能起到預防作用。基礎疾病和誘因的處理十分重要。下壁心肌梗死合并緩慢性心律失常，隨著罪

6、犯血管的開通，心律失常即可緩解；但若基礎疾病不易立刻解決，心律失常頻發，則可能在基礎疾病和誘因控制的同時進行藥物預防。近期預防多采用靜脈抗心律失常藥。如何使用要根據心律失常的性質、是否合并器質性心臟病、有無血液動力學障礙等因素確定。具體見相關心律失常問題。2、所有患者都需長期口服抗心律失常藥嗎？口服抗心律失常藥是長期預防心律失常的措施之一，但并非唯一措施。合并器質性心臟病的患者，更重要的是按照有關指南對患者綜合治療。急性心律失常發作后是否需口服抗心律失常藥物，取決于心律失常本身的性質和發作的頻度。對惡性心律失常，如確有反復發作可能，應采取預防措施。首選植入埋藏式起搏除顫器。在此基礎上使用抗心律

7、失常藥。如無條件植入，應用藥物預防。對其他心律失常，主要根據患者的癥狀決定是否用藥物預防。如癥狀明顯（要肯定的確是心律失常引起，而非焦慮，非特異的癥狀），可用藥控制。對于新發的心房顫動，在未確定發作頻度前，一般不建議立刻開始長期使用口服抗心律失常藥物。3、哪些患者需接受非藥物治療？對于室上性心動過速、合并預激的心律失常、左室特發性室性心動過速、右室流出道室性心動過速等心律失常，建議患者到心律失常門診，考慮射頻消融。對于陣發或持續心房顫動，癥狀明顯者，如不合并嚴重器質性心臟病，若患者有意愿也可去專科門診確定有無射頻消融的適應證。惡性心律失常患者，應建議植入埋藏式起搏除顫器。有明顯癥狀的緩慢性心律

8、失常時，應確定是否有永久起搏器適應證。五、對心律失常本身的處理1、詢問病史時注意什么？詢問病史應包括：是否有心臟病史、心律失常是初發還是復發、家族內是否有相似病例、過去服藥史、最近用藥、此次發病是否接受過治療及心律失常的癥狀等。根據患者病情輕重確定病史詢問詳略。2、閱讀12導聯心電圖要關注什么？血液動力學允許的情況下快速記錄心電圖，以便初步了解心律失常的基本信息，如心率快慢，心律是否規整，QRS波時限，QRS波群是單形還是多形，QT間期是否延長，P、QRS波是否相關。以此可大致確定心律失常種類。3、是否要終止所有急性心律失常？造成嚴重血液動力學障礙或不可耐受癥狀的心律失常需要終止，如持續室性或

9、室上性心動過速、癥狀明顯的心房顫動等。有些心律失常不容易立刻終止，但快速心室率會使血液動力學狀態惡化或伴有明顯癥狀，如伴有快速心室率的持續性心房顫動、心房撲動。減慢心室率即可穩定病情，緩解癥狀，并非一定要轉復為竇律。4、如何使用抗心律失常藥？抗心律失常藥是某些急性心律失常治療的重要手段。首先，要根據心律失常的種類和合并基礎疾病的情況選擇相應的藥物，比如不合并器質性心臟病的陣發性心房顫動，有明顯癥狀但血液動力學無明顯障礙，可選靜脈普羅帕酮；其次，要了解每種藥物在不同心律失常中的劑量和用法，如靜脈胺碘酮在心室顫動或無脈搏室性心動過速時應該用300mg快速靜注，而在穩定的單形性室性心動過速中，常用1

10、50mg稀釋后緩慢靜注；第三，藥物治療無效時應盡快轉為非藥物治療，有些心律失常如持續室性心動過速，藥物終止效果不好時，應考慮電復律；最后要確定是否需抗心律失常藥物預防復發，如反復發作的室性心動過速。要了解每種藥物的特點，確保療效和安全性。5、何時聯合使用抗心律失常藥物？應用一種靜脈抗心律失常藥物后療效不滿意，應先審査基礎疾病和誘因是否已處理到位，還要確定抗心律失常藥應用是否規范、劑量是否足夠。一般不建議短期內換用或合用另外一種靜脈抗心律失常藥物，宜考慮采用非藥物的方法，如電復律或食管調搏。序貫或聯合應用靜脈抗心律失常藥物易致藥物不良反應及促心律失常作用，僅在室性心動過速/心室顫動風暴狀態或其他

11、頑固性心律失常時考慮應用。來源：中華內科雜志2015年3月第54卷第3期【各論篇】一、竇性心動過速1、竇性心動過速常見的原因有哪些？竇性心動過速可由多種生理（如運動、興奮）或病理因素引起。臨床所見竇性心動過速絕大多數見于心肌缺血、貧血、心力衰竭、休克、低氧血癥、發熱、血容量不足、甲狀腺功能亢進等病理情況。除甲狀腺功能亢進外，這些情況合并竇性心動過速一般是代償機制，是生理或病理因素刺激使交感神經興奮，兒茶酚胺類物質分泌增加的結果，其目的是增加心排血量，以保證機體需要。因此，對于竇性心動過速，最重要的是尋找其原因。少見情況有不適當的竇性心動過速、體引改變時起竇性心動過速。竇房結折返性心動過速屬廣義

12、室性心動過速，十分少見。2、如何辨別竇性心動過速和室上性心動過速？竇性心動過速頻率過快（如超過150次/min）時，心電圖P波可與前一心跳的T波融合而不易辨別，易誤診為室上性心動過速或室性心動過速。在病史方面，室上性心動過速一般始于患者年輕時，具有突發突止的特點。竇性心動過速常表現為心率逐漸增快和減慢，在心率減慢時可暴露出P波，有助于鑒別。注意尋找以上引起竇性心動過速的原因，并注意在心電圖中尋找P波，可避免誤診。 3、竇性心動過速時如何處理？首先注意尋找竇性心動過速的原因。病因治療是根本措施。在竇性心動過速的原因未糾正之前，單純或過分強調降低心率，損害代償機制，反而帶來不良后果，最常

13、見的是導致血壓下降，甚至休克。某些情況下，可使用兼顧基礎疾病治療并可減慢心率的藥物，如心肌缺血合并竇性心動過速，若無禁忌證，可使用受體阻滯劑。在無病因可查，竇性心動過速又構成一定相關癥狀時，也可選用受體阻滯劑。4、竇性心動過速時可否使用抗心律失常藥物減慢心率？一般不推薦。如前所述，隨著基礎病因或誘因的消除，心率自然會減慢。如果確實需要控制心率，應選擇受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（維拉帕米或地爾硫卓）。不建議用I類或III類抗心律失常藥。5.使用受體阻滯劑治療竇性心動過速時應該注意哪些問題？如前述，未糾正竇性心動過速的原因之前，使用受體阻滯劑減慢心率有一定風險，應謹慎。有適應證（如合并心

14、肌缺血）時，要除外受體阻滯劑的禁忌證，特別要注意有無臨床明顯的心衰、低血壓、休克及II度及以上房室傳導阻滯，也要注意有無哮喘等病史。用藥時，應從小劑量開始，如美托洛爾5mg緩慢靜脈注射，艾司洛爾在0.5mg負荷量后給予50g/minkg，注意觀察患者病情變化，測量血壓，監測心電圖。效果不好，在保證安全的情況下可緩慢加量，如給第2劑美托洛爾（5mg緩慢靜脈注射，必要時可再重復1次），艾司洛爾逐漸增加維持量（最大300g/minkg）等。需要時及時加用口服制劑。病情穩定后逐漸減量并停用靜脈用藥。如是主動脈夾層合并竇性心動過速，受體阻滯劑起始劑量可較大。6、心力衰竭伴竇性心動過速時可否用洋地黃減慢心

15、率？使用洋地黃類藥物治療心力衰竭后，竇性心動過速往往會得到一定程度的緩解。但這并非是洋地黃類藥物的直接作用，也并非治療目標。一般認為是心力衰竭緩解后機體自動調節的結果。此種情況下使用洋地黃，目標不是減慢心率，而主要是緩解心力衰竭的癥狀。二、室上性心動過速1、室上性心動過速發作有哪些特點？室上性心動過速可分為狹義和廣義兩類。狹義室上性心動過速特指房室結折返性心動過速（AVNRT）和旁路參與的房室折返性心動過速（AVRT）。陣發性室上性心動過速多見于無質性心臟病的中青年，突發突止，易反復發作。心率一般在150250次/min。除非合并束支阻滯、室內差異性傳導，否則心電圖表現為窄QRS心動過速。心律

16、一般整齊。2.室上性心動過速與心房撲動2：1房室傳導鑒別要點是什么？室上性心動過速應與心房撲動伴2：1房室傳導相鑒別。從心率方面兩者有重疊，室上性心動過速與2：1傳導的心房撲動均可表現為150次/min的心率。因心率較快，在心電圖上二者易于混淆。注意在II、V1導聯尋找心房撲動波（F）的痕跡有助診斷。若者竇性心律的心電圖，比較QRS波及其前后的圖形變化有助于發現F波。用Valsalva動作（深吸氣后屏氣同時用力做呼吸動作）或腺苷減慢房室傳導，可以暴露出F波。食管導聯心電圖可見呈2：1房室傳導的快速心房撲動波，對心房撲動診斷有較大幫助。3、如何使用迷走神經刺激法終止室上性心動過速？刺激迷走神經可

17、延緩交界區傳導，有可能使室上性心動過速的折返停止而達到終止的目的。方法包括：深吸氣后屏氣同時用力做呼氣動作（Valsalva法）；或用壓舌板、調羹等物品刺激咽喉部產生惡心感；壓迫眼球或按摩頸動脈竇（因可能造成副作用，現已少用）。刺激迷走神經方法僅在發作早期使用效果較好。4、如何選擇藥物終止室上性心動過速？藥物終止室上性心動過速十分有效，而且使用方便，是目前終止室上性心動過速的主要手段。考慮到我國藥品的現狀，建議如下：（1）維拉帕米和普羅帕酮終止室上性心動過速療效很好，推薦首選。室上性心動過速終止則停止注射。使用時注意避免低血壓、心動過緩。維拉帕米2.55.0mg稀釋后緩慢靜脈注射（推注時間2m

18、in）。無效者每隔1530min后可再注射510mg。累積劑量可2030mg。普羅帕酮12mg/kg（般可用70mg），10min內緩慢靜脈注射。單次最大劑量不超過140mg。無效者1015min后可重復1次，總量不超過210mg。（2）腺苷具有起效快、終止率高、作用消除迅速的特點。對竇房結和房室結傳導有很強的抑制作用，心動過速終止后可出現竇性停搏、房室阻滯等緩慢性心律失常，但通常僅持續數十秒，一般不需特殊處理。對有冠心病、嚴重支氣管哮喘、預激綜合征患者不宜選用。可給36mg稀釋后快速靜脈注射，如無效，間隔2min可再給予612mg快速靜脈注射。國內也有應用三磷酸腺苷（ATP）終止室上性心動過

19、速的報道，不良反應及注意事項同腺苷。5、如何用食管調搏終止室上性心動過速？食管調搏可用于所有室上性心動過速患者，特別適用于因各種原因無法用藥者，如有心動過緩病史者。（1）按常規插入食管電極，確定位置（具體方法見“食管調搏術”）。（2）刺激電壓：從1520V開始。若不能奪獲心房，逐漸增加電壓，一般不超過35V。（3）刺激方法：終止室上性心動過速可從高于心動過速頻率30次/min的頻率開始刺激，每刺激810次后停止，觀察效果。如無效，可以10次/min的步距增加刺激頻率。最高不超過250次/min。（4）療效觀察：用食管調搏終止心律失常需全程心電圖監測。室上性心動過速一般隨著有效刺激停止而終止。6

20、、頑固室上性心動過速怎么處理？有些室上性心動過速難以終止，或終止后立即復發，臨床處理困難。這種情況應以藥物治療作為基礎，配合食管調搏，甚至心腔內起搏超速抑制。有些房室折返性心動過速，在終止后第一個搏動是交界區逸搏，它可經旁路逆傳而立即再次誘發室上性心動過速。此時可試行在終止后立刻給予較快頻率的食管起搏，奪獲后逐漸減慢起搏心率，至穩定的竇性心律出現。如果持續發作其他措施均無效，可行電復律。7、伴有竇房結功能障礙的室上性心動過速如何處理？伴竇房結功能障礙的室上性心動過速宜首先考慮使用食管調搏。食管調搏也可與藥物共同使用，終止前做好食管起搏的準備。8、妊娠期間發生室上性心動過速如何處理？孕婦合并室上

21、性心動過速，首先宜用刺激迷走神經或食管調搏終止室上性心動過速。血液動力學不穩定時可電復律。上述措施無效或不能應用時，可選腺苷，也可應用美托洛爾、維拉帕米。用藥物時需考慮孕婦及胎兒的近期和長期安全。當孕婦的風險超過胎兒時應進行治療。來源：中華內科雜志2015年4月第54卷第4期，P344-355三、房性心動過速1、如何鑒別房性心動過速與竇性心動過速？房性心動過速節律一般整齊，但短陣發作，持續發作的早期或同時伴有房室不同比例下傳時，心律可不規則，易誤為心房顫動。心電圖發現與竇性心律形態不同的房性P波可證實房性心動過速診斷。刺激迷走神經或使用腺苷不能終止房性心動過速發作，但可減慢心室率，并可能在心電

22、圖中顯露房性P波，有助于與其他室上性快速心律失常鑒別。服用地高辛的患者發生陣發性房性心動過速伴各種不同比例房室傳導，應排除洋地黃過量。2、房性心動過速都要終止嗎？無明顯血液動力學影響的短陣房性心動過速，可以觀察。注意糾正房性心動過速的病因和誘因。持續房性心動過速可選擇藥物治療。普羅帕酮、胺碘酮可終止房性心動過速，但效果不肯定。當無法終止或有藥物禁忌時，使用洋地黃類藥物、受體阻滯劑、非二氫吡唆類鈣通道阻滯劑（維拉帕米或地爾硫罩）控制心室率。有些慢性持續房性心動過速難以緊急終止，包括電復律等方法均無效，需要口服抗心律失藥（如胺碘酮）或行射頻消融。3、房性心動過速伴不同房室比例傳導屬于房室傳導阻滯嗎

23、？房性心動過速時由于心房的頻率很快，可因生理、病理或藥物的原因產生不同比例的傳導，不應診斷房室傳導阻滯。房性心動過速伴緩慢心室率，或出現整齊的逸搏心律與房性心動過速的心房波無關，才可考慮有高度或完全房室阻滯。4、什么是慢性房性心動過速？如何處理？慢性持續性房性心動過速指無休止的房性心動過速，或終止后僅有少量竇性心搏即再次復發的房性心動過速，持續時間可以數月甚至數年。慢性持續性房性心動過速是造成心動過速性心肌病的主要原因，年輕男性多見。凡臨床表現和檢查酷似擴張性心肌病，伴慢性持續性房性心動過速者首先應注意除外心動過速性心肌病。急性處理主要以維持血液動力學穩定，治療心力衰竭為主。對心律失常本身，可

24、使用洋地黃或胺碘酮控制心室率。胺碘酮也有終止發作的作用，但需要一定的累積量方能起效。因存在心力衰竭，急診情況下慎用受體阻滯劑，禁用I類抗心律失常藥（如普羅帕酮）、索他洛爾或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。心功能穩定后可考慮應用受體阻滯劑。建議行射頻消融根治房性心動過速。當心動過速終止后，心力衰竭的癥狀會有明顯改善，心臟結構會有明顯的恢復。部分患者也可通過心室率控制使心功能好轉，心臟結構逆轉。四、室性期前收縮（室性早搏）1、如何處理伴或不伴有器質性心臟病患者的室性早搏？室性早搏是常見心律失常，可見于各種心臟病，可有誘因，但也見于心臟結構正常者）。（1）首先判斷室性早搏是否可誘發其他嚴心律失常。如室性早

25、搏可誘發室性心動過速或心室顫動，可按照室性心動過速、心室顫動處理。（2）合并器質性心臟病（包括急性冠狀動脈綜合征）的室性早搏，如未誘發其他嚴重心律失常且不伴有明顯癥狀，在處理基礎疾病和誘因的前提下可應用受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑等，不建議常規用抗心律失常藥物。（3）不伴有器質性心臟病的室性早搏，不建議常規抗心律失常藥物治療，更不應靜脈應用抗心律失常藥。恰當的解釋，打消顧慮，進行精神心理評估，注意焦慮抑郁癥狀，并予以治療。癥狀明顯，又與室性早搏明確相關時，以消除癥狀為目的，可口服美西律、普羅帕酮或莫雷西嗪。不建議長期服用，也不應使用胺碘酮。2、急性心肌梗死時可用抗心律失常藥控制早搏、預防

26、惡性室性心律失常嗎？目前指南不建議在已給予標準治療的伴有室性早搏、成對早搏或短陣室性心動過速的急性心肌梗死患者使用抗心律失常藥預防惡性心律失常。受體阻滯劑是此時首先應考慮的藥物，無禁忌證時應積極使用。只有在標準治療后仍有較多早搏且伴癥狀者，可短時使用抗心律失常藥，治療目標并非消除早搏，而是改善患者癥狀。3、室性早搏的數量與預后有關嗎？不應簡單根據室性早搏的數量判斷預后。如患者有器質性心臟病伴頻發室性早搏，特別是多形性早搏或短陣室性心動過速，說明患者基礎疾病及合并情況嚴重，要從整體治療上考慮，而不是僅著眼心律失常本身。因此，僅使用抗心律失常藥減少早搏就可改善預后的說法也是不對的。4、RonT的室

27、性早搏有危險嗎？RonT現象曾被稱為“警告性心律失常”，意味可能誘發更嚴重的心律失常。根據目前的觀點，如果沒有QT間期延長，或不是極短聯律的多形室性心動過速，一般RonT現象并不是惡性心律失常的前兆。五、寬QRS波心動過速1、如何進行寬QRS波心動過速的鑒別診斷？患者發生心動過速后，首先吸氧，連接心電圖監測，判斷血液動力學狀態。若血液動力學不定，應直接同步電復律，不要用太多時間進行其他檢查，以免延誤病情，錯過搶救時機。血液動力學穩定者，可詢問病史，查閱可及的既往病歷材料，了解既往發作情況、診斷和治療措施。如陳舊性心肌梗死伴有新發生的寬QRS波心動過速，極有可能是室性心動過速。應該做12導聯心電

28、圖和/或食管心電圖尋找室房分離證據。若有室房分離，則可明確診斷為室性心動過速。若無室房分離或無法判斷時，不要求急性情況下精確診斷，應按照室性心動過速處理）。2、除室房分離外,心電圖哪些表現可鑒別寬QRS波心動過速？心電圖有很多表現可用于鑒別寬QRS心動過速的性質，但尚無一種是完全準確的。大致包括電軸分析，胸前導聯同向性，是否符合典型束支阻滯圖形等。經多個學者總結，根據心電圖圖形分析提出了Brugada四步法、Steurer三步法、Verdckei（新四步法）和Verdckei aVR單導聯分析法。從實用者角度，無人區電軸和胸前導聯同向性（尤其是負性同向性）有助于室性心動過速的診斷。學會看典型束

29、支阻滯，有助于除外室上性心動過速伴束支阻滯（須除外左室特發室性心動過速和右室流出道室性心動過速）。可使用自己最熟悉的方法。aVR單導聯鑒別方法綜合了異常起始向量和除極方向，前幾步十分簡單，只是最后一步（Vi/Vt小于1）要費一些時間。如能多掌握幾種方法，會使診斷正確率提高，但也會出現前后矛盾的結果。在使用心電圖分析時候，切記不可脫離臨床，不可忽視患者當時的情況。不要因長時間測量心電圖或討論而延誤了緊急處理。3、血液動力學狀態可鑒別寬QRS波心動過速的性質嗎？以血液動力學狀態是否穩定來判斷心律失常的性質不完全可靠。誠然，持續室性快速性心律失常多伴血液動力學不穩定，但某些室上性心律失常也可造成血液

30、動力學不穩定，如發生于肥厚性梗阻型心肌病患者的心房顫動，預激綜合征伴心房顫動等，而不伴有器質性心臟病的室性心動過速（如左室特發性室性心動過速）的發作情況可類似于室上性心動過速。故不可單純根據血液動力學狀態判斷寬QRS心動過速性質。5、可用腺苷鑒別寬QRS波心動過速嗎？可用于血液動力學穩定的單形性寬QRS波心動過速的鑒別。由于腺苷的短半衰期和明確的房室交界區專一抑制，在治療和診斷中幾乎可立竿見影。如果是室上性心動過速，腺苷可立即終止發作。對室性心動過速，腺苷一般沒有任何作用，若原來沒有室房分離，有可能因逆傳的室房阻滯而出現短暫室房分離。該方法也存在局限：有些心動過速終止了但仍然無法明確診斷，部分

31、患者可出現嚴重的副作用，不建議用于多形性寬QRS波心動過速。我國藥源困難。因此在我國臨床實踐中，這一方法應用不多。雖然我國有報道ATP也可起到同樣作用，但該藥在我國未批準心動過速的適應證，臨床應用受到法規限制。來源：中華內科雜志2015年4月第54卷第4期，P344-355六、心房顫動和心房撲動（一）心房顫動的分類及心室率1、心房顫動有幾種類型？按心房顫動發作特點和對治療的反應，可將心房顫動分為4類：（1）在7d內能夠自行終止的復發性心房顫動（2次），以及持續時間48h，經藥物或電復律轉為竇性心律者為陣發性心房顫動；（2）持續時間超過7d，以及持續時間48h但尚不足7d，經藥物或電復律轉復者為

32、持續性心房顫動；（3）持續時間超過1年，但采取措施尚能重建竇性心律為長程持續性心房顫動；（4）不適合或不愿意接受包括導管、外科消融在內的任何轉律及維持竇性心律方法者為持久性心房顫動。首次發作者稱為初發心房顫動，可為前面4種類型之一。上述任何一種出現癥狀急性加重，稱為急性心房顫動或心房顫動急性加重期。2、急性心房顫動應與哪些心律失常鑒別？心房顫動伴快速心室率時（超過150次/min），聽診或心電圖表現節律偏整齊，易被誤為室上性心動過速。較長時間心電監測可發現明顯心律不齊，有助診斷。心房顫動伴有差異性傳導時，應與室性心動過速鑒別。若寬QRS波形態一致，符合室性心動過速的特點。若QRS波寬窄形態不一

33、，其前有相對較長的RR間期，有利于差異性傳導的診斷。3、心房顫動可以伴有房室傳導阻滯嗎？心房顫動時，心房頻率極快，超過350次/min，不可能按照1：1房室比例下傳，不等比例的房室傳導，不可稱為房室傳導阻滯。只有在出現連續緩慢而整齊的逸搏或逸搏心律時，才可診斷心房顫動伴高度或完全性房室傳導阻滯。4、心房顫動患者夜間心率慢、日間心率快，是否可用控制心室率的藥物？持續或永久性心房顫動患者的心率受自主神經的影響很大，其變化幅度常超過竇性心律。未行藥物治療時，動態心電圖的夜間最慢心率50次/min，而日間最快心率達150次/min以上很常見。此時24h的平均心率能反映整體心率的情況。如果日間心率很快，

34、產生癥狀，即使夜間有一定程度的心動過緩，也需使用藥物控制心室率。用藥后的目標心率因人而異，血液動力學穩定，癥狀緩解，即可認為控制滿意。5、心房顫動患者夜間出現較長的RR間歇，是否需安裝起搏器？心房顫動患者常因房室交界區的隱匿性傳導而出現較長RR間期，以休息及夜間睡眠時常見，也見于藥物作用。若不伴血液動力學障礙及相應癥狀，24h總體心率不十分緩慢，心率可隨活動及休息而相應變化，無連續出現的長RR間期，不應診斷心房顫動伴房室傳導阻滯，可觀察，不做特殊處理，也不應停止患者當前使用的藥物。但如總體心率緩慢，或出現連續而規整的長RR間期，或出現長達6s以上停搏，或伴有頭暈、黑矇或暈厥等癥狀，在除外藥物及

35、其他因素影響后應考慮起搏治療。6.如何評價心房顫動患者自測的脈搏頻率？心房顫動時，由于存在脈短絀（即脈率與心率不一致），脈率慢于心率。患者自測的脈率（自己觸摸脈搏，或來自電子血壓計），均可因脈短絀而使“心率”低報。這種低報在心率快時尤其明顯。需向患者解釋這一現象，打消其由此產生的顧慮。同時需采用其他方法，如聽診或心電圖，了解患者的真實心率。（二）心房顫動急性發作期的治療目的1、心房顫動急性發作的處理原則是什么？目的是什么？心房顫動急性發作處理的總體原則：（1）評價血栓栓塞的風險，確定是否抗凝治療；（2）維持血液動力學穩定；（3）減輕心房顫動所致癥狀。首先確定抗凝治療策略；進而確定采取室率控制還

36、是節律控制。從血液動力學的角度出發，凡是不穩定的陣發性或持續性心房顫動，不存在轉律禁忌證者都應復律并維持竇性心律。對大多數其他患者，室率控制可為首選措施。（三）急性心房顫動的抗凝治療1、哪些急性心房顫動的患者需抗凝治療？預防血栓栓塞是心房顫動急性發作期治療的首要措施。心房顫動急性發作期患者抗凝指征：（1）無論有否栓塞危險因素，只要轉律，均應抗凝治療。包括準備行藥物或電復律（或使用有轉律功能的抗心律失常藥控制心室率）；可能自行轉律（如新發心房顫動或陣發心房顫動）的患者。（2）無論采用心室率控制或節律控制，具備栓塞風險的心房顫動患者均應抗凝治療，包括瓣膜病伴心房顫動；具有血栓栓塞危險因素的非瓣膜病

37、患者；有其他抗凝指征，如合并體循環栓塞、肺栓塞、機械瓣置換術后等。對非瓣膜病心房顫動患者，應根據血栓栓塞危險因素評估（CHADS2評分）進行抗凝治療。評分2分者均應抗凝治療。2、如何評價非瓣膜病心房顫動患者的卒中風險？可根據CHADS2評分來進行評價，也可根據CHA2DS2-VASc評分進行評價（表1）。根據我國心房顫動抗凝治療專家共識，CHADS2評分為0分者一般不需抗凝治療，1分者可以抗凝治療，也可使用阿司匹林，2分者均應接受抗凝治療。CHA2DS2-VASc評分為0分者不需抗凝治療，1分者可以根據情況確定使用抗凝治療或使用阿司匹林或不抗凝，2分者均應接受抗凝治療。3、急性心房顫動患的抗治

38、療如何？若患者已口服華法林，且國際標準化比值（INR）達到23，可繼續華法林治療。若患者未使用口服抗凝藥，應在急性期用普通肝素或低分子肝素抗凝。普通肝素應用方法：70U/kg靜脈注射，之后以15U/kgh開始輸注，以后根據活化部分凝血活酶時間（APTT）調整肝素用量，APTT延長至用藥前的1.52.0倍或應用固定劑量的方法，即普通肝素5000U靜脈注射，繼之1000U/h靜脈點滴。低分子肝素應用方法及劑量可根據不同制劑和患者體重，參照深靜脈血栓的治療方法。4、心房顫動復律后，抗凝治療多長時間？心房顫動發作持續時間48h，若有急性復律指征，在應用肝素或低分子肝素前提下，可立即電復律或抗心律失常藥

39、物復律。復律后，有血栓栓塞危險因素者，需長期使用華法林。無危險因素者，復律后不需抗凝治療。心房顫動持續時間48h或持續時間不明的患者，若有急性復律指征，應用肝素或低分子肝素前提下復律，繼之華法林（INR 23）或新型口服抗凝藥至少4周，以后根據CHADS2危險分層確定是否長期抗凝。心房顫動發作時間48h或持續時間不明的患者，若無急性復律指征，應在抗凝治療3周后考慮擇期復律；也可行食管超聲檢查，明確無左心房血栓后在使用肝素或低分子量肝素抗凝的前提下提前復律。轉復竇性心律后，繼續4周抗凝治療，以后根據危險分層確定是否長期抗凝。不擬轉復的具有栓塞危險因素的心房顫動患者，可根據病情用肝素或低分子肝素抗

40、凝，繼之口服抗凝藥，也可直接用抗藥。5、血液動力學不穩定心房顫動需要緊急電復律，一定要先用抗凝藥嗎？血液動力學不穩定的心房顫動若需緊急復律，可在轉復前應用抗凝治療，但若情況十分危急，也可先復律，其后盡早啟動抗凝治療。血栓栓塞形成并非僅限于轉復當時，轉復后數日內均有可能。6、可否使用磺達肝癸鈉抗凝？磺達肝癸鈉是一種間接因子Xa抑制劑，我國批準的適應證是預防深靜脈血栓和非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征的治療。目前無心房顫動抗凝起始治療或橋接治療的推薦。7、口服華法林INR達到23時，可以立即停用肝素或低分子肝素嗎？當INR達到目標范圍（23）并持續2d以上時，停用普通肝素或低分子肝素。8、急性心房

41、顫動轉復可否使用新型口服抗凝藥？根據臨床試驗的事后分析，達比加群酯、利伐沙班和阿派沙班都可在心房顫動轉復時用于血栓栓塞預防。可以代替華法林用于擇期復律前抗凝。利伐沙班的前瞻性研究中也證實該藥與華法林療效相似。持續時間小于48h的患者也可以使用新型口服抗凝藥后立即復律，但這一做法目前還缺乏更多的臨床證據。目前主要推薦的還是肝素或低分子肝素行復律前的短期抗凝治療。9、轉復前服用阿司匹林和氯吡格雷的患者，是否可以不用其他抗凝藥？不建議這樣做。如需要緊急復律，仍建議用肝素或低分子肝素。擇期復律，需要加用口服抗凝藥。是否聯用抗血小板藥，需要根據患者病情確定。但聯合應用出血發生率增加，需權衡利弊。10、電

42、復律和藥物復律抗凝治療有區別嗎？從抗凝的需求上沒有區別。無論電復律還是藥物復律，都存在發生血栓栓塞的風險，都需抗凝治療。從抗凝藥物種，緊急復律時使用肝素或低分子肝素。擇期復律，可用口服抗凝藥。（四）心房顫動心室率控制1、急性心房顫動心室率控制的目標是什么？心房顫動急性發作期心室率的控制目標為80100次/min。采用這一目標是綜合考慮急性發作的特點，一般癥狀明顯，可能合并其他疾病，包括心肌缺血或心力衰竭。較慢的心率對緩解癥狀有好處。但也不可機械追求這一目標。應根據具體情況而定。注意糾正導致室率加快的原因。2、不同情況下如何選擇控制心室率的藥物？要根據患者的血壓、心功能狀態、是否合并預激等情況選

43、擇藥物。不伴心力衰竭、低血壓或預激綜合征的患者，可選擇靜脈受體阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾），也可選非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（地爾硫卓或維拉帕米）控制心室率。對于合并心功能不全、低血壓者應給予胺碘酮或洋地黃類藥物。合并急性冠狀動脈綜合征患者，控制心室率首選靜脈胺碘酮或受體阻滯劑，不伴心力衰竭者也可考慮非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，伴心力衰竭者也可用洋地黃類藥物。 3、可否所有心房顫動者均使用胺碘酮控制心室率？在不伴低血壓、心力衰竭和預激綜合征的患者中受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑療效好，起效快，副作用小，可迅速達到控制心室率的作用，應首選。在上述藥物無效或不能使用時，胺碘酮可以作為替

44、代藥物使用。胺碘酮用藥較為復雜，有靜脈炎、低血壓、肝功能損害等副作用，對輕癥患者不宜首選。4、可口含藥物控制心室率嗎？沒有證據說明口含藥物可控制心室率。并非所有藥物經口含都可快速吸收并起效。事實上只有很少的藥物（如硝酸甘油）有這種特性。不推薦這種方法。（五）心房顫動的復律治療1、急性心房顫動復律的適應證有哪些？急性復律的指征包括：伴有血液動力學障礙、血液動力學穩定但癥狀不能耐受的初發或陣發心房顫動（持續時間48h）；經心室率控制癥狀仍不能緩解者，無轉復禁忌證者。2、對急性心房顫動，根據什么原則選擇復律方法？復律方法有電復律和藥物復律。有血液動力學障礙者應電復律。血液動力學穩定者可選電復律，也可

45、選用藥物復律（圖1）。無論使用哪種方法，復律前都應根據前述原則給予抗凝。3、如何給急性心房顫動的患者電復律？（1）復律前應檢測電解質，但緊急復律不需等待結果。（2）神志清醒者應靜脈注射鎮靜劑（如地西泮、咪達唑侖等），直至意識朦朧狀態后電復律。（3）電復律應采用同步方式。起始電量100200 J（雙相波），200 J（單相波）。一次復律無效，應緊接再次復律（最多3次）。再次復律應增加電量，最大可用到雙相波200 J，單相波300 J。（4）復律后應根據病情決定是否應用抗心律失常藥物預防復發。4、藥物復律時，如何選擇藥物？對于血液動力學穩定但癥狀明顯的患者可藥物復律。（1）藥物復律前須評價患者有無

46、器質性心臟病，據此確定復律的藥物選擇，選擇時將用藥安全性置于首位。（2）對于無器質性心臟病的新近發作心房顫動患者，推薦靜脈普羅帕酮，2mg/kg稀釋后靜脈推注10min，無效可15min后重復，最大量280mg。（3）新近發作心房顫動無明顯器質性心臟病，不伴有低血壓及明顯左室肥厚（室壁厚度1.4cm），血電解質和QTc間期正常，可使用伊布利特。成人體重60kg者，1mg稀釋后靜脈推注10min，無效10min后重復同樣劑量，最大累積劑量2mg，成人體重60kg者，0.01mg/kg，按上法應用。心房顫動終止則立即停用。開始給藥至給藥后4h需持續監護心電圖，防止發生藥物促心律失常作用（如尖端扭轉

47、性室性心動過速）。（4）有器質性心臟病的新發心房顫動患者，推薦靜脈應用胺碘酮。可按照如下用法：負荷量5mg/kg，0.51.0h靜脈輸注，繼之50mg/h靜脈輸注。靜脈輸注的維持劑量根據心律失常情況酌情調整，24h最大用量不超過2.2g。也可負荷量150mg，稀釋后10 min靜脈輸注，繼之以1 mg/min靜脈輸注，若需要，間隔1015min可重復負荷量150mg，稀釋后緩慢靜脈輸注。若短時間內未能轉復，考慮擇期轉復時，可加用口服胺碘酮（200mg，tid），直至累積劑量已達10g。（5）沒有明顯質性心臟病的新發心房顫動者，可考慮單次口服普羅帕酮450600mg。應在嚴密監護下應用。（6）不推薦洋地黃類藥物、維拉帕米、索他洛爾、美托洛爾用于心房顫動的轉復。5、洋地黃類藥物有轉復心房顫動作用嗎？洋地黃類藥物本身沒有轉復心房顫動的作用，其縮短心房肌不應期的作用甚至利于心房顫動持續。洋地黃類藥物有控制心室率、增加心肌收縮力作用，用藥后患者癥狀可緩解。陣發心房顫動在此期間可自行轉復。洋地黃類藥物可用