1、西北工業大學2013年大學生創業訓練項目申請書項目名稱項目分類a.服務型b.技術轉化型所在學院/基地申請負責人e-mai1聯系電話指導教師姓名填表日期共青團西北工業大學委員會制表填表說明一、申請書按照表格的要求，逐項認真填寫，填寫內容必須實 事求是，表達明確嚴謹，空缺處要填“無”，第一次出現的 縮寫詞，需注出全稱。二、“項目組成員”人數原則上不超過五人。三、“項目分類”欄，服務型是指無可供轉化的技術或產品、 僅提供服務的項目，技術轉化型是指有可供轉化的技術或 產品、并圍繞該技術或產品進行創業策劃的項目。四、材料規格：字體：小四號宋體，a4紙雙面打印（復印）， 左側裝訂。申請者承諾我保證填報內容

2、的真實性。如果獲得資助，我與本項目組成 員將嚴格遵守學校的有關規定，在不影響課程學習的同時，保證 項目的工作時間，并按計劃認真開展研究工作，按預算和規定支 出各項經費，在項目研究過程中或結束時，接受學校對本項目的 中期檢查和結題驗收，并按時提交工作總結和結題報告。我承諾創業項目申請書內容以及產品、專利、論文等均 為本人及所屬團隊的原創性成果，如有涉及知識產權糾紛責任自 負。我委托西北工業大學創業訓練辦公室負責本創業項目的專 利認定、技術支持、成果轉化等工作，其他機構和個人未經許可 不得擅自使用本項目研究成果。申請者（簽名）：成員（簽名）：項目名稱起止時間2013年4月至 年 月 申請經費（元）

3、項日內容所屬一級學科申請 人或團隊（項目負責人 排首 位）學號姓名年級所在學院聯系電話e-mail指導教師1姓名學院職務/職稱e-mail電話指導 教師2（b類）姓名學院職務/職稱e-mail電話校級以上學科、科技競賽獲獎情況（含校級.同類賽事只填最高獎-人）項目簡介（100字以內）一、立項依據（包括項目背景、項目來源、已有工作基礎、可行性和創新性分析、經濟和社會效 益分析）可供轉化的產品或技術（b類項目填寫，簡要闡述該產品或技術的研制進展情況，基金支持和 申報專利情況等，并將詳細資料附后）二、實施方案和進度安排（商業模式、市場分析、技術服務、競爭分析、管理團隊、融資以及 營銷活動等，可補充附

4、件）三、團隊基本情況（項h成員介紹、角色分配、團隊優勢）四、實施風險及應對措施五、預期成果（撰寫總結報告、項目鑒定、成果推廣或論文發表等）六、經費使用計劃經費支出項目名稱具體支出內容金額（千元）使用時間七、推薦人意見（介紹團隊成員學習基礎、科技創新能力等內容，不少于2名推薦人）第一推薦人姓名單位職務/職稱聯系方式第一推薦人簽名年月 日第二推薦人姓名單位職務/職稱聯系方式第二推薦人簽名年月 日指導教師意見1（可行性評價、完成指導任務的具體措施及保障等，a、b類項目均需填寫）簽字：年月fi扌旨導教0帀意見2 （該技術或產吊的市場推廣價值及應用前景等，b類項目填寫）簽字：年月f1初審意見學院推薦意見（如果是跨學院團隊申報，各學院均需簽署意見）分團委蓋章1分團委蓋章2分團委蓋章3分團委書記簽字1分團委書記簽字2分團委書記簽字3年 月曰年 月fi初審意見創業訓練辦公室蓋章負責人簽字年刀 u是否通過初審審査：是 否組長簽字：年 月 h復審意見專家組意見:組長簽字：年 月 日是否建議立項：是