1、門靜脈高壓癥上消化道岀血行急診斷流術的治療體會亢雪峰張燕萍河南省洛陽市伊川縣中醫院471000【摘要】目的：探討門靜脈高壓癥上消化道出血行急診斷流術診療經驗。方法: 收集在我院住院治療的門靜脈高壓合并消化道大出血患者45例，均采用急診斷 流術。結果：木組患者手術后3 h內消化道大出血均停止，止血成功率為100% o 結論：門靜脈高壓癥合并食管胃底靜脈曲張破裂擊血有多種治療方法，急診手術 具有獨特的止血優勢，賁門周圍血管離斷術是首選術式。合理選擇適應證，果敢 手術，確切斷流，是急診手術成敗的關鍵。【關鍵詞】門靜脈高壓癥；上消化道出血；急診斷流術；【中圖分類號1r657.34【文獻標識碼】a【文章

2、編號12096-0867(2016) 11-022-02食管及胃底靜脈曲張破裂出血是門靜脈高壓癥較為嚴重的并發癥之一, 約占肝硬化患者上消化道大出血的70%以上。該病出血兇猛，急診治療難度極 大，如治療不及時或止血不見效，患者在短時間內即可出現休克，病情會迅速惡 化，并誘發肝昏迷、肝功能衰竭等并發癥，死亡率極高1。外科手術止血效果 優于一般方法，但創傷大、風險高，因此選擇合理手術至關重要。木文對45例 因門靜脈高壓癥并發上消化道大出血急診行斷流術患者的臨床資料進行回顧性 分析，旨在探討并總結急診斷流術的治療經驗與體會。1資料與方法1.1臨床資料收集2010年5月至2015年5月在我院住院治療的

3、門靜脈高壓合并 消化道大出血患者45例，其中勇32例，女13例，年齡3469歲，平均51.5 歲;肝硬變病程431年，平均8.4年；child-pugh分級：a級10例，b級32 例，c級3例；首次出血29例，二次出血14例，多次出血2例。患者均有不同 程度的門靜脈高壓癥表現：脾臟腫大、脾功能亢進、伴腹水、失血性休克、貧血。 全組患者術前彩超或ct檢查均提示有不同程度的肝硬變和脾腫大；34例患者術 前接受電子胃鏡或上消化道造影檢查，診斷為中度或重度食管胃底靜脈曲張。本組33例因嘔血急診收入外科或由內科經短期保守治療不緩解而轉入 外科接受急診手術治療；另12例患者為病情穩定擬行擇期手術治療，在住

4、院期 間突發大出血而行急診手術。本組所有出血患者在入院期間均行嚴密監護，內科 治療方法包括禁食水、胃腸減壓、輸血等處理，同時靜脈應用抗生素并行護肝治 療，應用奧美拉卩坐、垂體后葉素、奧曲肽等藥物或三腔雙囊管壓迫止血。1.2手術方法所有患者均在急性大出血后24 h內接受全麻下的急診斷流術。采用左 肋緣下斜切口或上腹部形切口。入腹后有34例先行賁門周圍血管離斷術止 血，再根據脾功能亢程度及機體狀態決定是否同期行脾切除或脾動脈結扎術，11 例因術中患者生命指標穩定，因脾臟巨大影響斷流操作而先行脾切除，再行賁門 周圍血管離斷術；共有30例行脾切除+賁門周圍血管離斷術，9例行脾動脈結扎 +賁門周圍血管離

5、斷術，6例單純行賁門周圍血管離斷術。手術離斷進入近端胃、 賁門和食管下段810 cm左右的各穿支血管，包括胃冠狀靜脈的食管支和高位 食管支、胃短靜脈、胃后靜脈、左膈下靜脈及其相伴的同名動脈。2結果本組患者手術后3 h內消化道大出血均停止，止血成功率為100%o 2 例老年男性患者，術前合并重度失血性休克，于術后第7天因肝腎功能衰竭而死 亡；4例術后2d內因凝血功能障礙而出現明顯的腹腔滲血，經保守治療、輸血、 輸注凝血酶原復合物、冷沉淀等改善凝血功能后恢復；發生左膈下包裹性積液9 例，其中4例合并感染，經介入穿刺引流及抗炎處理后治愈；發生左側胸腔大量 積液6例，經穿刺引流后治愈；發生肺部感染3例

6、，切口感染4例，均經抗炎對 癥治療后恢復；有6例出現脾/門靜脈血栓，早期給予溶栓治療后緩解。其余患 者短期內恢復良好，未出現頑固性腹水、肝功能不全、肝腎綜合征等嚴重并發癥， 順利出院。術后1年常規隨訪，6例失訪，38例獲訪患者中有1例于術后8個月再次出血, 經胃鏡套扎成功止血;1例于術后7個月體檢發現原發性肝癌，行肝部分切除術， 手術成功并順利出院。其余患者可以進行一般的日常工作和生活。3討論3.1急診手術的重要作用曲張靜脈破裂的出血量非常大，不易自止，多反復發作。單純藥物止血 成功率不高，低血壓吋或可有效，但當血壓冋升后很快會再次出血。三腔雙囊管 可迅速有效地控制出血，其缺點是患者痛苦大，可

7、導致吸人性肺炎、胃底及食管 黏膜缺血壞死等嚴重并發癥，撤管后容易再出血，非首選方法。介入治療主要包 括選擇性動脈灌注、栓塞術及經頸靜脈肝內門體分流術(tipss),其中tipss能明 顯降低門靜脈壓力，在止血的同吋又降低了再出血的風險，但因分流道再狹窄和 肝性腦病兩大并發癥而限制了他它的應用，tipss般是肝移槓前的過渡治療2。 內鏡技術包括曲張靜脈套扎、硬化劑或組織黏合劑注射等方法，多在出血后48 h 內進行，可迅速查明出血原因并給予即時的止血處理，但再出血率較高，休克狀 態下并不適合3。相較其他方法，急診手術在止血效果上更可靠，但會加重肝 功能的損害，需慎重考量。目前的治療模式多是先通過非

8、手術治療來控制出血，爭取時間調整患者 狀態后再擇期手術，實踐中也出現有部分患者會因反復出血，狀態急劇惡化而徹 底失去手術機會的慘痛教訓。本組患者急診手術的止血成功率為100%,僅2例 患者術后因肝腎功能衰竭而死亡。因此，對于早期岀血、身體狀況尚可或非手術 治療無效者，急診手術是必要的，能大大降低病死率，尤其是在某些基層醫院內 鏡、介入等止血技術尚未普及的情況下更有意義。3.2急診術式的合理選擇肝移植是終末期肝便變的根治手段，但肝源缺乏、費用昂貴等因素制約 了其在臨床的普及。傳統的手術方式包括分流術和斷流術。前者雖有效降低了門 靜脈壓力，止血確切，再出血率低，但致命的缺點是肝性腦病的發生率高，缺

9、乏 有效的治愈方法，且技術難度大、耗時長，近些年應用漸少；后者具有操作簡單、 耗時短、肝性腦病發生率低等優點，但遠期再出血率較分流術略高4。在手術 方式的選擇上，既要考慮術式本身的特點，又要評估患者當時的狀況和術者手術 的熟練程度，不能一味盲目追求手術的徹底性，目前雖無統一的觀點，但有研究 者認為，在急診岀血的情況下，斷流術更具優勢。3.3急診手術吋機的選擇和適應證一般而言，曲張靜脈破裂出血本身就具備了手術指征，臨床醫生更關注 的是患者能否耐受手術。筆者認為，對伴有黃疸、大量腹水、肝功能嚴重受損的 患者，急診手術的死亡率極高，應盡量采用非手術方法予以止血；而對于那些沒 有黃疸及明顯腹水的患者，

10、應盡早手術。筆者認為，在下列情況下應積極考慮急 診手術治療：既往有上消化道大岀血病史，此次再岀血；積極的非手術治療1224 h或連續輸血800 ml以上，循環仍不穩定， 甚至再發大出血；對于無黃疸及明顯腹水，肝功能為child. pugha、b級者的 岀血；本次岀血迅猛、量大，估計非手術治療難以奏效。綜上所述，門靜脈高壓癥合并食管胃底靜脈曲張破裂出血有多種治療方 法，正確選擇合理的治療方法會極大地改善患者的預后。急診手術具有獨特的止 血優勢，賁門周圍血管離斷術是首選術式。合理選擇適應證，果敢手術，確切斷 流，是急診手術成敗的關鍵。參考文獻：劉偉，陳洪波,陳根生，等.介入斷流術治療門脈高壓上消化道大出血的中遠期 隨訪結果j介入放射學雜志,2009,64(2):32-33.鄧軍，武興杰,黃樹圭，等.肝便化性肝動脈門靜脈