子宮內膜癌內分泌治療1子宮內膜癌的內分泌治療子宮內膜癌內分泌治療2

發生率死亡率

2002

200820022008

乳癌1

115.11138.341.11458.4子宮頸癌49.3352.927.3427.5子宮體癌19.8628.75.0-----卵巢癌20.4822.512.4714.0

全球女性惡性腫瘤發病率和死亡率（2002年/2008年）ParkinDM,BrayF,J.FerlayandPisaniP.GlobalCancerStatistics,2002.CACancerJClin2005;55;74-108JemalA,BrayF,CenterMM,etal.CaCancerJClin.2011-61:69-90子宮內膜癌內分泌治療3EndometralCa3子宮內膜癌分型

I型：雌激素依賴型:絕經前/圍絕經期婦女合并肥胖、高血糖、高脂血癥等代謝疾病多伴有內膜不典型增生、G1/G2、分期早、進展慢。子宮內膜腺癌；對孕激素治療有反應。

Ⅱ型：非激素依賴型：發生在絕經后婦女，與高雌激素無關，無內分泌代謝紊亂，伴有萎縮性內膜，

G3、侵襲性強。漿乳癌（UPSC）、透明細胞癌；對孕激素治療無反應子宮內膜癌內分泌治療4子宮內膜癌是激素依賴性腫瘤PR（+）在子宮內膜癌中站90%，在漿乳癌中占31%，在透明細胞癌中無激素受體的表達。在高級別腫瘤中多ER（+）/PR（+）,ER、特別是PR不僅反應低級別病變，

在初始診治后至腫瘤復發間期可預示其預后。子宮內膜癌內分泌治療5子宮內膜癌與PCOSPCOS是育齡婦女最常見的內分泌紊亂性疾病之一。PCOS是一組多樣、多系統的慢性內分泌紊亂疾病。PCOS與糖尿病、高血壓、心血管疾病、子宮內膜癌等密切相關。無排卵的PCOS患者多伴有高INS血癥及INS抵抗，而PCOS伴高INS血癥患者幾乎都有高雄激素血癥。外周組織對INS的糖代謝作用不敏感，而卵巢對INS刺激作用仍敏感。

（喬杰，2007）子宮內膜癌內分泌治療6子宮內膜癌與PCOSPCOS患者子宮內膜增殖期ER、PR較正常婦女增多；PCOS患者子宮內膜細胞芳香化酶的異常升高促進雄激素在子宮內膜局部轉化為雌激素；肥胖組瘦素值明顯高于非肥胖組，空腹INS值與瘦素呈顯著正相關，比BMI對瘦素影響更明顯，提示瘦素與PCOS胰島素抵抗、高胰島素血癥關系密切

。INS對PCOS患者的卵泡內膜細胞存在的雄激素的合成異常起關鍵作用。

（喬杰，2002）

子宮內膜癌內分泌治療7子宮內膜癌的治療手術是子宮內膜癌主要的治療方法：傳統的開腹手術經陰道手術腹腔鏡下手術腹腔鏡聯合陰道手術機器人手術子宮內膜癌內分泌治療8子宮內膜癌的規范手術-Ⅰ期分期手術：腹腔沖洗液細胞學檢查TH+BSO+盆腔淋巴結切除（>15個）or腹主動脈旁淋巴切除(>10個，達腎動脈水平)IAG1/G2、IBG1/

G2選擇性淋巴切除；在有合并癥的患者也可以不行淋巴切除。術后明確分期再選擇恰當的輔助治療。根治性子宮手術并未改善生存，主張單純子宮切除漿乳癌/透明細胞癌：

盆腔多點活檢、大網膜切除子宮內膜癌內分泌治療9由于組織學分級、侵肌、淋巴有無轉移等，依靠術中肉眼檢查僅達15%，冰凍僅達25%，對術者在術中決定采取何種手術范圍是一個挑戰子宮內膜癌內分泌治療10保留生育功能的治療5%子宮內膜癌患者>40歲，部分年輕患者有生育要求。在IAG1可要求保留子宮者，但可發現10%-45%患者伴有卵巢腫物

盡管MRI為陰性，和診刮20%為高級別，仍可發現10%有侵肌，MRI在診斷侵肌的準確性可達70%PET-CT在盆腔淋巴結有無轉移的敏感度盡為67%子宮內膜癌內分泌治療11子宮內膜癌卵巢保留問題原則上均應切除雙側卵巢。*多為激素依賴型疾病；*12%出現卵巢轉移。保留卵巢指征：①年輕＜40歲②Ⅰa期G1③腹腔細胞學陰性④術前術中未發現可疑腹膜后淋巴結⑤雌孕激素受體均陽性⑥患者迫切要求⑦有較好的隨訪條件。子宮內膜癌內分泌治療12子宮內膜癌年輕患者保留子宮-

適應癥迫切要求生育;局灶癌變者;低危型：IaG1、腫瘤面積不大，無侵肌、無淋巴轉移者;有密切隨訪條件;給予大劑量孕激素治療;完成生育后應行手術治療.12子宮內膜癌內分泌治療1313子宮內膜癌年輕患者保留子宮-

治療方法大劑量孕激素治療（MPA250-500mgQDX3M）每月觀察子宮內膜：彩超（注意面積、侵肌、血流阻力）/MRI在治療3個月時應用宮腔鏡評估內膜變化。如病理證實內膜逆轉，應盡早給與促排卵藥物，并在患者完成生育功能后進行子宮切除。如果病情有逆轉,可治療6-12個月,停藥后繼續監測;如果病變進展或持續存在,則應考慮手術治療。子宮內膜癌內分泌治療1414子宮內膜癌ⅠA期患者單獨應用宮腔鏡切除局部病灶或宮腔鏡切除局部病灶聯合應用大劑量孕激素治療后成功生育。報道治療6例ⅠA期的子宮內膜癌年輕患者，行宮腔鏡下病灶切除和甲地孕酮160mg口服治療后，4例（66%）治療后生育。

Mazzon（2010年，FertilSteril）年輕子宮內膜癌患者保留生育功能子宮內膜癌內分泌治療15對子宮內膜癌IaG3

應用輔助綜合治療116名患者，平均年齡68歲，

Ia26例（15%）；IB96例(54%)；IC54例(31%)；

61例（35%）有淋巴血管侵（(LVSI)），手術后隨訪或給予盆腔外或腔內后裝放療，隨訪58月20例（11%）平均22.5月復發，90%為IB/IC，80%發生在盆腔外，75%復發后平均8月死亡

復發者其最顯著特征是均有LVSL。結論：IB/ICG3是盆腔外復發的高危因素，對IaG3應在術后應用輔助綜合治療。

RasoolN,etal.GynecolOncol.2010;116(1):10-4.子宮內膜癌內分泌治療16子宮內膜癌年輕患者保留生育功能問題目前主張對于迫切要求生育、早期、分化好的年輕子宮內膜癌患者可考慮先給予大劑量孕激素治療,3個月行宮腔鏡或診刮1次,了解病情的變化。如果病情有逆轉,可治療6-12個月,停藥后繼續監測;如果病變進展或持續存在,則應考慮行全子宮切除術。16子宮內膜癌內分泌治療17子宮內膜癌年輕患者保留子宮-

治療方法大劑量孕激素治療（MPA250-500mgQDX3M）每月觀察子宮內膜：彩超（注意面積、侵肌、血流阻力）/MRI在治療3個月時應用宮腔鏡評估內膜變化。如病理證實內膜逆轉，應盡早給與促排卵藥物，并在患者完成生育功能后進行子宮切除。如果病情有逆轉,可治療6-12個月,停藥后繼續監測;如果病變進展或持續存在,則應考慮手術治療。17子宮內膜癌內分泌治療1835例21~43歲（中位年齡39歲）I期子宮內膜腺癌患者予以大劑量孕激素保守治療，刮宮病理學證實:

完全緩解(CR)22例（62.9％），9例（40.9％）復發(2-12M)

部分緩解1例（2.9％），持續性的疾病12例（34.3％）。10/12例（83.3％）妊娠，8/10成功分娩。

（Hahn，2009）子宮內膜癌保留生育功能治療18子宮內膜癌內分泌治療19子宮內膜癌ⅠA期患者單獨應用宮腔鏡切除局部病灶或宮腔鏡切除局部病灶聯合應用大劑量孕激素治療后成功生育。報道治療6例ⅠA期的子宮內膜癌年輕患者，行宮腔鏡下病灶切除和甲地孕酮160mg口服治療后，4例（66%）治療后生育。

Mazzon（2010年，FertilSteril）年輕子宮內膜癌患者保留生育功能19子宮內膜癌內分泌治療20由于保留生育功能應用孕激素治療是有風險的，應嚴格選擇患者，于治療前后仔細評估注意征得患者及家屬的理解，有條件者最好治療前行宮腔鏡檢查，確定病灶的范圍，并經影像學檢查除外淋巴轉移。年輕患者保留生育功能子宮20子宮內膜癌內分泌治療21在子宮內膜癌的保守治療中，需要婦產科多亞學科的密切合作腫瘤醫師、生殖醫師、產科醫師密切合作。腫瘤醫師關注防治腫瘤復發，生殖醫師指導患者完成妊娠，產科醫師檢測孕期至分娩的全過程。子宮內膜癌內分泌治療22子宮內膜癌內分泌治療的常用方案

單獨應用大劑量孕激素：MPA200～500mg/日口服、醋酸甲地孕酮160～320mg/日口服；

*大劑量孕激素并不提高生存。*一般認為應用時間不應少于1～2年三苯氧胺（20mg，bid）單獨或聯合孕激素應用，提高對子宮內膜癌的療效。應用GnRH-a子宮內膜癌內分泌治療23內分泌治療

應用孕激素與PR結合拮抗雌激素效應。孕激素對ER產生降調節作用，增加PR-A、BmRNA在子宮內膜間質細胞中水平，提高17β-羥甾脫氫酶和芳香硫基轉移酶活性，通過受體水平以及細胞內酶系統等拮抗雌激素，孕激素通過對性激素結合蛋白及生長因子等產生影響，影響癌細胞代謝。孕激素可降低子宮內膜癌的細胞增生，促進其分化。子宮內膜癌內分泌治療24三苯氧胺在子宮內膜癌治療中的應用三苯氧胺是選擇性激素受體調節劑（SERMs），TAM與E2競爭ER占據受體面積，抗雌激素。

TAM與ER結合使ER喪失功能。Cardone，1996TAM使PR水平升高，應用孕激素致PR減少時，三苯氧胺+孕激素，逆轉受體減少，增加孕激素作用。美國GOG的研究：三苯氧胺+孕激素對子宮內膜癌有效，單用TAM有效率低，不推薦使用。子宮內膜癌內分泌治療25治療后隨訪每3-6月一次，兩年后每6-12月一次；細胞學檢測每6月一次，兩年后每年一次；要讓患者了解復發的臨床征象；CA125化療加放療；胸片每年一次，必要時CT/MRI有家族腫瘤史者作基因檢測.子宮內膜癌內分泌治療26子宮內膜癌的復發率：早期10%晚期：50%對高危患者需要分期手術后輔助化療保留生育功能者特別需要加強隨訪。子宮內膜癌內分泌治療27謝謝！子宮內膜癌內分泌治療28子宮內膜癌的內分泌治療子宮內膜癌內分泌治療29

發生率死亡率

2002

200820022008

乳癌1

115.11138.341.11458.4子宮頸癌49.3352.927.3427.5子宮體癌19.8628.75.0-----卵巢癌20.4822.512.4714.0

全球女性惡性腫瘤發病率和死亡率（2002年/2008年）ParkinDM,BrayF,J.FerlayandPisaniP.GlobalCancerStatistics,2002.CACancerJClin2005;55;74-108JemalA,BrayF,CenterMM,etal.CaCancerJClin.2011-61:69-90子宮內膜癌內分泌治療30EndometralCa30子宮內膜癌分型

I型：雌激素依賴型:絕經前/圍絕經期婦女合并肥胖、高血糖、高脂血癥等代謝疾病多伴有內膜不典型增生、G1/G2、分期早、進展慢。子宮內膜腺癌；對孕激素治療有反應。

Ⅱ型：非激素依賴型：發生在絕經后婦女，與高雌激素無關，無內分泌代謝紊亂，伴有萎縮性內膜，

G3、侵襲性強。漿乳癌（UPSC）、透明細胞癌；對孕激素治療無反應子宮內膜癌內分泌治療31子宮內膜癌是激素依賴性腫瘤PR（+）在子宮內膜癌中站90%，在漿乳癌中占31%，在透明細胞癌中無激素受體的表達。在高級別腫瘤中多ER（+）/PR（+）,ER、特別是PR不僅反應低級別病變，

在初始診治后至腫瘤復發間期可預示其預后。子宮內膜癌內分泌治療32子宮內膜癌與PCOSPCOS是育齡婦女最常見的內分泌紊亂性疾病之一。PCOS是一組多樣、多系統的慢性內分泌紊亂疾病。PCOS與糖尿病、高血壓、心血管疾病、子宮內膜癌等密切相關。無排卵的PCOS患者多伴有高INS血癥及INS抵抗，而PCOS伴高INS血癥患者幾乎都有高雄激素血癥。外周組織對INS的糖代謝作用不敏感，而卵巢對INS刺激作用仍敏感。

（喬杰，2007）子宮內膜癌內分泌治療33子宮內膜癌與PCOSPCOS患者子宮內膜增殖期ER、PR較正常婦女增多；PCOS患者子宮內膜細胞芳香化酶的異常升高促進雄激素在子宮內膜局部轉化為雌激素；肥胖組瘦素值明顯高于非肥胖組，空腹INS值與瘦素呈顯著正相關，比BMI對瘦素影響更明顯，提示瘦素與PCOS胰島素抵抗、高胰島素血癥關系密切

。INS對PCOS患者的卵泡內膜細胞存在的雄激素的合成異常起關鍵作用。

（喬杰，2002）

子宮內膜癌內分泌治療34子宮內膜癌的治療手術是子宮內膜癌主要的治療方法：傳統的開腹手術經陰道手術腹腔鏡下手術腹腔鏡聯合陰道手術機器人手術子宮內膜癌內分泌治療35子宮內膜癌的規范手術-Ⅰ期分期手術：腹腔沖洗液細胞學檢查TH+BSO+盆腔淋巴結切除（>15個）or腹主動脈旁淋巴切除(>10個，達腎動脈水平)IAG1/G2、IBG1/

G2選擇性淋巴切除；在有合并癥的患者也可以不行淋巴切除。術后明確分期再選擇恰當的輔助治療。根治性子宮手術并未改善生存，主張單純子宮切除漿乳癌/透明細胞癌：

盆腔多點活檢、大網膜切除子宮內膜癌內分泌治療36由于組織學分級、侵肌、淋巴有無轉移等，依靠術中肉眼檢查僅達15%，冰凍僅達25%，對術者在術中決定采取何種手術范圍是一個挑戰子宮內膜癌內分泌治療37保留生育功能的治療5%子宮內膜癌患者>40歲，部分年輕患者有生育要求。在IAG1可要求保留子宮者，但可發現10%-45%患者伴有卵巢腫物

盡管MRI為陰性，和診刮20%為高級別，仍可發現10%有侵肌，MRI在診斷侵肌的準確性可達70%PET-CT在盆腔淋巴結有無轉移的敏感度盡為67%子宮內膜癌內分泌治療38子宮內膜癌卵巢保留問題原則上均應切除雙側卵巢。*多為激素依賴型疾病；*12%出現卵巢轉移。保留卵巢指征：①年輕＜40歲②Ⅰa期G1③腹腔細胞學陰性④術前術中未發現可疑腹膜后淋巴結⑤雌孕激素受體均陽性⑥患者迫切要求⑦有較好的隨訪條件。子宮內膜癌內分泌治療39子宮內膜癌年輕患者保留子宮-

適應癥迫切要求生育;局灶癌變者;低危型：IaG1、腫瘤面積不大，無侵肌、無淋巴轉移者;有密切隨訪條件;給予大劑量孕激素治療;完成生育后應行手術治療.39子宮內膜癌內分泌治療4040子宮內膜癌年輕患者保留子宮-

治療方法大劑量孕激素治療（MPA250-500mgQDX3M）每月觀察子宮內膜：彩超（注意面積、侵肌、血流阻力）/MRI在治療3個月時應用宮腔鏡評估內膜變化。如病理證實內膜逆轉，應盡早給與促排卵藥物，并在患者完成生育功能后進行子宮切除。如果病情有逆轉,可治療6-12個月,停藥后繼續監測;如果病變進展或持續存在,則應考慮手術治療。子宮內膜癌內分泌治療4141子宮內膜癌ⅠA期患者單獨應用宮腔鏡切除局部病灶或宮腔鏡切除局部病灶聯合應用大劑量孕激素治療后成功生育。報道治療6例ⅠA期的子宮內膜癌年輕患者，行宮腔鏡下病灶切除和甲地孕酮160mg口服治療后，4例（66%）治療后生育。

Mazzon（2010年，FertilSteril）年輕子宮內膜癌患者保留生育功能子宮內膜癌內分泌治療42對子宮內膜癌IaG3

應用輔助綜合治療116名患者，平均年齡68歲，

Ia26例（15%）；IB96例(54%)；IC54例(31%)；

61例（35%）有淋巴血管侵（(LVSI)），手術后隨訪或給予盆腔外或腔內后裝放療，隨訪58月20例（11%）平均22.5月復發，90%為IB/IC，80%發生在盆腔外，75%復發后平均8月死亡

復發者其最顯著特征是均有LVSL。結論：IB/ICG3是盆腔外復發的高危因素，對IaG3應在術后應用輔助綜合治療。

RasoolN,etal.GynecolOncol.2010;116(1):10-4.子宮內膜癌內分泌治療43子宮內膜癌年輕患者保留生育功能問題目前主張對于迫切要求生育、早期、分化好的年輕子宮內膜癌患者可考慮先給予大劑量孕激素治療,3個月行宮腔鏡或診刮1次,了解病情的變化。如果病情有逆轉,可治療6-12個月,停藥后繼續監測;如果病變進展或持續存在,則應考慮行全子宮切除術。43子宮內膜癌內分泌治療44子宮內膜癌年輕患者保留子宮-

治療方法大劑量孕激素治療（MPA250-500mgQDX3M）每月觀察子宮內膜：彩超（注意面積、侵肌、血流阻力）/MRI在治療3個月時應用宮腔鏡評估內膜變化。如病理證實內膜逆轉，應盡早給與促排卵藥物，并在患者完成生育功能后進行子宮切除。如果病情有逆轉,可治療6-12個月,停藥后繼續監測;如果病變進展或持續存在,則應考慮手術治療。44子宮內膜癌內分泌治療4535例21~43歲（中位年齡39歲）I期子宮內膜腺癌患者予以大劑量孕激素保守治療，刮宮病理學證實:

完全緩解(CR)22例（62.9％），9例（40.9％）復發(2-12M)

部分緩解1例（2.9％），持續性的疾病12例（34.3％）。10/12例（83.3％）妊娠，8/10成功分娩。

（Hahn，2009）子宮內膜癌保留生育功能治療45子宮內膜癌內分泌治療46子宮內膜癌ⅠA期患者單獨應用宮腔鏡切除局部病灶或宮腔鏡切除局部病灶聯合應用大劑量孕激素治療后成功生育。報道治療6例ⅠA期的子宮內膜癌年輕患者，行宮腔鏡下病灶切除和甲地孕酮160mg口服治療后，4例（66%）治療后生育。