1、妊娠期心臟停搏的管理：產科麻醉與圍產醫學會共識聲明 2014-7-3 19:45| 發布者: xyz-cn99| 查看: 3935| 評論: 1|原作者: xyz-cn99摘要: 產科麻醉與圍產醫學會發布了妊娠期心臟停搏的管理聲明，旨在通過為保健醫療施救者提供孕婦心臟停搏的重要信息和操作策略，以改善孕婦復蘇。該聲明中的建議通過強調保健醫療施救者教育，行為/交流策略等，以解決 .產科麻醉與圍產醫學會發布了妊娠期心臟停搏的管理聲明，旨在通過為保健醫療施救者提供孕婦心臟停搏的重要信息和操作策略，以改善孕婦復蘇。該聲明中的建議通過強調保健醫療施救者教育，行為/交流策略等，以解決實際病例中的挑戰。相關內

2、容于2014年5月發表在麻醉與鎮痛（Anesth Analg）上。該聲明旨在完善2010年美國心臟學會（AHA）指南加強心臟生命支持（ACLS）的12.3部分：妊娠相關心臟停搏和產婦心臟停搏管理流程（見圖1），進一步根據文獻、其他團體、委員會參與者共識，制定具有實現策略的建議。孕婦復蘇中關鍵的認識和技術干預立刻進行基礎生命支持（BLS）并尋求幫助立刻開始高質量的胸外按壓以優化母親和胎兒的轉歸，把除顫器或體外自動除顫器（AED）帶到現場，切開患者氣道并開始通氣。“代碼OB”（如，經認可的以產科定向的團隊響應代碼）立即被激活，同時聯系新生兒團隊。一項模擬孕婦心臟停搏研究中，超過80%的團隊在呼叫新

3、生兒團隊時是延誤的。胸外按壓按壓應該深（近5 cm深）、快（100次按壓/min）、且連續。胸外按壓中斷最小化是AHA強調的重要概念，可對存在可電擊復律心律信號患者產生重要后果。“電擊中斷”（為了電擊前立即檢查可電擊復律心律信號）應限制在5 s，因為即使短暫的中斷（5 s）也能降低自主循環恢復（ROSC）的機會。為進一步減少胸外按壓中斷，按壓應該在心臟除顫后立即重新開始。AHA不再支持心臟除顫后立即檢查脈搏。如果患者氣管被插管，胸外按壓仍應該持續進行。如果患者氣管未被插管，推薦30次胸外按壓后呼吸2次作為一個連續的循環，且目標為每分鐘100次按壓。醫務人員每2分鐘交換一次按壓職責，因為按壓對體

4、力要求高，施救者易疲勞。對妊娠晚期患者，AHA推薦相對未妊娠患者按壓時手在胸骨上的位置提高23 cm。使用連續的二氧化碳描記術測量呼吸末氣體中二氧化碳（CO2）分壓，通常顯示呼氣末CO2對時間的散點圖。當前的AHA-ACLS指南推薦以二氧化碳描記術為方式，以確定正確的氣管插管位置及評估胸外按壓的效率。二氧化碳描記術反映了胸外按壓的質量，因為它間接的測量了穩定通氣條件下插管患者的心排血量。在復蘇期間，高于10 mm Hg的呼氣末CO2水平或上升的呼氣末CO2水平提示胸外按壓適當，能夠預測ROSC。連續的二氧化碳描記術尚不能在所有醫院手術室外常備。它的使用絕不能分散或中斷高質量胸外按壓的進行，不能

5、延遲無ROSC時圍死亡期分娩的準備。患者體位和子宮左側移位如果子宮可見于或高于臍，為了使因妊娠子宮靜脈回流和心排血量造成的腔靜脈壓迫不良效應最小化，推薦子宮左側移位（LUD）。LUD的準備應該基于患者個體情況，例如多胎妊娠、羊水過多、或其他妊娠期20周腔靜脈阻塞的情況。手動LUD時將停搏產婦以仰臥位放置于堅固背板上，此時胸外按壓的心排血量最佳。手動LUD最好在患者左側用雙手操作。指定的醫務人員需向左上側拉（朝向天花板方向），若向下用力，下腔靜脈壓迫更嚴重。如果不能從左側進行手動LUD，可考慮從患者右側進行，用單手或雙手推向天花板。患者向左側傾斜30°（如，骨盆傾斜）能接受LUD，但這

6、個姿勢由于不易用力可能使足夠胸外按壓的提供更具挑戰性。心臟除顫心臟除顫應用于可電擊復律心律信號患者。對于因心室顫動突發心臟停搏患者，心臟除顫進行越早，心臟除顫成功和持續胸外按壓而導致ROSC的幾率越大。心臟除顫對心臟停搏孕婦腹中的胎兒是安全的，心臟除顫所需能量不需要改變。在大多數產科中，AED（或除顫器設置為AED模式）的應用是快速心臟除顫的最實用方法。當使用AED時，設備應該有用戶覆蓋功能，允許有經驗急救人員跳過預設內置分析算法而直接進行電擊。使用電極襯片而不是電擊板的益處包括施救者的安全（電擊時能夠遠離患者），減少任務飽和的可能（一旦放置完成，無需握住電極襯片），能夠連續顯示心肌的電活動。

7、如果孕婦心肺復蘇(CPR)正在進行，胎兒頭皮電極（FSE）正用于監測胎兒心率，那么電擊前應斷開電源。如果正在使用外部胎兒監護儀，電擊和準備剖宮產前應該先停用。然而，母親/胎兒受電灼傷的理論問題不能延遲心臟除顫。孕婦心臟停搏處理的關鍵是胎兒監測不是必須的，且可能分散或延遲孕婦CPR的準備和胎兒分娩。氣道管理和通氣簡單氣道管理流程見圖2。無高級氣道管理經驗的施救者必須為患者補充氧氣（例如，下顎上提、口咽通氣道、面罩通氣）。對妊娠患者口咽通氣道優于鼻咽通氣道，因為可能導致鼻出血。重復氣道處理應該最小化，以避免氣道創傷和胸外按壓中斷。為避免干擾未插管患者的胸外按壓，AHA指南強調2次500700 mL

8、潮氣量的呼吸與30次按壓交替進行。有高級氣道管理經驗的施救者應對患者實行喉鏡檢查。必須采取管理避免某種特定氣道管理技術（例如，“必須插管”）相關的錯誤，備選的氣道管理策略，例如聲門上氣道裝置（如，喉面罩）應該被考慮。盡管妊娠患者具有誤吸風險，但氧合和通氣是主要目的，必須優先于誤吸預防策略。證據表明環狀軟骨加壓可能對誤吸預防無效，但妨礙通氣和喉鏡檢查。靜脈通路靜脈通路（IV）對血管內容量快速充滿和復蘇藥物使用是至關重要的。產科大出血期間，重要的干預措施包括多點大規格血管通路，大量輸血方案，液體加溫快速輸注，肝下主動脈手動按壓，及時通知婦科腫瘤專家、血管外科醫師和創傷外科醫師參與。各學會應該制定一

9、個流程圖，用于困難外周IV通路的指導，包括肱骨近端骨內通路（IO）、超聲輔助外周或中心靜脈通路等供選方案。推薦膈上IV或IO通路，以避免腔靜脈壓迫產生潛在的有害作用。復蘇和其他藥物復蘇藥物的使用應該依照AHA指南。孕婦心臟停搏期間這些藥物（例如，腎上腺素、胺碘酮等）不是禁忌的。盡管妊娠期生理變化（血管內容量增加、蛋白質結合降低、腎小球濾過率增加）可能改變藥物的分布容量和清除率，但這些改變可能與孕婦低灌注或無灌注狀態心臟停搏無關。如果懷疑是局部麻醉誘導的心臟停搏，使用脂肪乳劑作為附加療法。除了具有子宮收縮藥作用，催產素還是系統性血管舒張藥和負性肌力藥，如果使用大推注劑量（510個國際單位），可能

10、會導致心血管性虛脫。醫務人員應該熟悉常用子宮收縮藥的禁忌和副作用。圍死亡期剖宮產或手術陰道分娩目前指南和病例回顧支持對CPR無反應的孕婦心臟停搏患者行快速的胎兒分娩，然而1/3的患者死亡時未能完成分娩。當經陰道分娩不可行時，需進行圍死亡期剖宮產（PMCD），以增加ROSC的機會和母親及胎兒的存活幾率。PMCD的益處包括直接緩解腔靜脈阻塞改善靜脈回流和心排血量、減少需氧量、改善肺力學。如果孕婦心臟停搏幾分鐘內未發生ROSC，應盡快進行分娩。醫療團隊應繼續進行CPR，同時在心臟停搏4 min時進行切口，5 min時進行胎兒分娩。一旦確定心臟停搏，醫療團隊就應該積極地準備進行分娩。行手術陰道分娩而非

11、PMCD需要由產科醫師慎重決定。大多數情況下，分娩的時機比分娩的場所更重要。當孕婦心臟停搏發生于分娩室、急診科或重癥監護治療病房（ICU）時，不推薦將心臟停搏患者轉移至手術室。轉移患者干擾復蘇和高質量持續的胸外按壓，延遲分娩。強烈建議在心臟停搏發生的場所進行PMCD或手術陰道分娩，而不是將患者轉移至最近的手術室。孕婦復蘇中的關鍵行為干預組織醫療反應團隊孕婦心臟停搏發生時，直接有效的交流至關重要，必須快速動員及協調醫療反應團隊。推薦緊急呼叫系統，使所有孕婦/胎兒復蘇團隊成員立即并同時被動員（建議“代碼OB”）。包括緊急反應團隊的服務線內容應該在床旁（POC）檢測清單上列出。所有醫療反應團隊成員應

12、該熟悉重要器械的位置（例如，解剖刀、臍帶夾、孕婦和新生兒復蘇輔助材料）和最快到達分娩室、急診科和ICU的路線。復蘇期間團隊的交流危機期間“通氣”指令（指令未指向個人）是常見的交流錯誤。“未能關閉循環”（例如，未口頭確認、執行、口頭確認完成指令）可能導致努力冗余、工作飽和、延遲重要干預措施。定期多學科演習允許團隊在安全的環境下學習、練習、改進危機期間交流技巧。施行CPR期間使用簡短、周期性的“暫停”有助于在緊急狀況下優化協調進行中的管理。簡短暫停期間，組長或計時員/資料員應該簡要地回顧工作診斷、完成的干預、前進的目標和優先事項。胸外按壓不能被中斷。工作委派和角色分配緊急事件出現的前幾分鐘，可能需

13、要完成更多的干預措施。孕婦心臟停搏模擬研究數據顯示工作委派欠佳是經常性的錯誤（例如，幾個護士參與腹部工作準備而一個護士足夠）。關鍵角色，例如，計時員/資料員、氣道助理、輪換施行胸外按壓的第二個人、執行LUD的人，關鍵干預，例如，及時心臟除顫、背板置入、LUD，經常被忽視。解決此問題的一個方法是為緊急事件期間委派人員的角色定義標準。每個特定的角色負責一定的工作和任務并在多學科演習期間練習。領導孕婦心臟停搏期間，兩例患者（母親和未出生嬰兒）需要多個管理團隊（護理、產科、新生兒、麻醉和成人代碼團隊）協調的干預。因此，孕婦心臟停搏需要分享決策制定。不同團隊間的交流和協作會對患者轉歸產生重要影響。理想的

14、領導應該是有妊娠患者管理經驗的醫師。領導的工作不能飽和，應該能夠有效的指導干預和交流，周期性地再評估管理目標和轉歸。強調關鍵任務的POC清單應該能立即獲得（例如，掛在救護車上）。領導指定一個團隊成員在孕婦心臟停搏期間作為“朗讀者”，以便大聲讀出并交叉核對清單上的干預措施。鑒別引起孕婦心臟停搏的病因AHA制定了助記的BEAUCHOPS（見圖1），幫助記憶孕婦心臟停搏事件中的可能病因。然而，任何能促進可能病因記憶的助記方法都是可接受的。簡易的病因清單可用于參考（例如，掛在救護車上）。孕婦心臟停搏相關的綜述發現停搏發生時有高度監控臨床裝置時，患者轉歸較好。因此，任何可能心肺代償失調的患者都應該被鑒定為“高風險”，并接受適當的臨床裝置監控。心臟停搏復蘇后管理AHA指南推薦復蘇后管理應該旨在預防孕婦二次惡化。對于分娩后仍未恢復ROSC的患者，推薦使用機械循環支持，例如靜動脈體外膜氧合作用或心臟轉流。糾正其他方面健康產婦心臟停搏的