1、程康圃小兒燥火思想在兒科臨床中的應用【關鍵詞】程康摘要：為了繼承和發揚程康有關兒科的學術思想,筆者就其所著兒科秘要一書中提出的“兒科八證”和“治法六字”作一介紹；探討 小兒燥火思想的病因、病機、癥狀和治則；研究莫于兒科臨床中的應用。關鍵詞：程康圃；小兒燥火；臨床應用程康圃，廣東近代著名的中醫兒科學家。世代業醫，尤精兒科，行 醫半個世紀，直到晚年著成兒科秘要一書，將其祖傳六代的兒科經驗 及自己的臨床心得傳于后人，名聲顯赫，代表著自清代屮葉以來嶺南兒科 的較高學術成就，影響著整個嶺南地區。其兒科秘耍一書已絕版，現 就其小兒燥火思想進行研究，以窺其學術思想一斑。1程康圃學術思想及淵源程康|甫1(18

2、21908)為清代道光至光緒年間人，名徳恒,廣東省高明人。世代行醫，尤精兒科。正如其于兒科秘要・幼科總論中所言：“余幼讀書，年才弱冠，即專業醫門，唯憑祖訓。今五十年來，所 幸取信于人者，首以小兒之癥。”程氏的學術思想主要源于黃帝內經，又受到錢乙、萬全、王肯 堂諸家的影響。其在兒科秘要屮，將小兒生理病理特點概括為“小兒 肝常有余，脾常不足，心火常炎，染病皆由此故”，據此提出的“兒科八 證”（風熱、急驚風、慢驚風、慢脾風、脾虛、疳證、燥火、咳嗽）和“治 法六字”（平肝、補脾和瀉心）是從錢乙、萬全的肝常有余、脾常不足、 腎常虛、心常有余、肺常不足的理論基礎上發展而來；其以“平肝

3、補脾瀉 心”之六字治法為兒科之準繩，五臟疳以及五臟主病等則與錢氏學說一脈 相承；識“死癥四十候”與王肯堂之“五臟絕”和“小兒死癥十五候”頗 為相同；重視脾胃、顧護后天元氣更是對萬全小兒脾胃學術思想的繼承和 發揮；錢、萬、王三氏所創制的著名湯散如瀉青丸、六味丸、玉露散和抱 龍丸等，程氏均備加推崇，并廣泛使用。但其在繼承和發展前人學術思想的同時，乂自成體系，使兒科學由 博返約，示人以規矩，誨人至巧，其在兒科診斷、方藥和治療上都有許多 獨到之處。如診斷上列舉“死癥四十候”以識癥避兇；治療上重視脾胃， 顧護后天元氣；講究劑型，湯散合用，強調藥物炮制，善于總結諸藥效驗 等。值得一提的是，程氏根據小兒純陽

4、z體的理論以及“心屬火臟，日 食燥熱之物積久而成熱，熱則是火，火在心，肝木著之，或染時行之氣外 邪引內熱”而表現一派火熱之象，別岀心裁地概括為小兒燥火證。2小兒燥火證的主要學術內容小兒燥火證前人較少專篇論述，兒科亦無詳論，程氏將其另立一門, 并依五臟各自所主分為各經火癥，論治詳盡。論小兒燥火第七則: “小兒燥火之癥，外候面日紅赤，重則 帶暗或面垢，或唇色深紅，口鼻干涸，眼屎黃結，身熱燎人，大渴引飲， 夜間熱增，時發i詹語，或冷熱往來人作。此陽癥似陽，易識易治。若冷熱 時作時止，手足時冷時熱，食入即吐，神昏目閉，形如醉人，喚z則醒， 不喚勿動，唯唇紅舌干，或小便短赤，大便澹黃，此癥寒熱難決，若識

5、者 易辨，仍是熱癥。此陽證似陰矣。亦有陰證似陽之說，小兒之癥，余未見 也。緣小兒純陽之體，生屬火臟，日食燥熱之物，積久而成熱。熱則是火, 火生在心，肝木著之；或染時行之氣，外邪引內熱亦有之，同一治法，當 用后方”，即為其小兒燥火思想的主要內容。顯然程氏所述小兒燥火癥，不同于北方人之秋燥。嶺南燥火，四季 冇之，以其四季氣候常溫，又因粵人喜吃“夠鍍氣”之煎炒油炸，郁積日 久，病根已藏，一遇時令之邪、疲勞或喂養不慎即成燥火證（乳傳于乳兒, 故小兒亦有燥火），證屬內燥，故嶺南成人有飲涼茶的習慣。從這些理論不難看出，程氏小兒燥火思想至少包括:(1) 病因：小兒為純陽之體，生屬火臟，臟腑嬌嫩，形氣未充，機

6、 體和功能均較脆弱，對疾病的防御能力較差，加之寒暖不能自調，飲食不 知自節，素喜辛辣煎炸之品，日久成熱。或染時令之邪，外邪引動內熱， 內外合患而成。(2) 病機：熱則為火，心屬火臟，火生于心，肝木著之，“心火旺則 燥熱生”，小兒各經熱出。故小兒燥火與心、肝、脾、肺等臟為主，與臟 腑相關。(3) 癥狀：可分為陽證似陽和陽證似陰兩種。陽證似陽者，面目唇 色深紅，其熱易知；熱甚瘀滯，故色暗唇枯；肺開竅于口鼻，內有火，故 干涸；熱甚津傷，均可大渴引飲；火熱由內燥所生，伏于內，故見夜熱甚; 心火使然，故謔語；熱極生風，故寒熱大作，或身有斑點，熱聚血分。此 證心、肺主病，涉及肝、脾等。陽證似陰者，冷熱時作

7、，手足或溫或涼， 此熱伏于內，無以宣通；胃火上沖，故食入即吐；火亂神明，故神昏目閉; 喚之則醒，乃心有驚熱，熱閉心神也；心火內甚，移熱小腸，故小便短赤; 胃冇伏熱，傷于脾，故瀟而色黃。此證心、脾主病，涉及肝、腎等。(4) 治療：以瀉心、平肝、治脾為要。在其論小兒燥火 第七則中對治療作了詳盡的闡述：當用此方治小兒燥火總劑：川黃連、 知母、黃苓、玄參、龍膽草、甘草、木通、犀牛角。加燈芯煎，開玉露散 或保嬰丹。i詹語、舌干，心火多，加梔子、連翹、竹葉；鼻干、干咳，肺 火多，加桑白皮、地骨皮、桔梗；眼赤、脅痛，肝火多，加羚羊角、枳實; 唇焦、肚結，脾火多，加大黃、枳實、厚樸、芒硝；耳鳴、腰痛，腎火多,

8、 加黃柏、牡丹皮、澤瀉；有痰加浙貝母、天花粉、瓜簍；食入即吐，加石 斛、竹茹；有渴加麥冬、葛根、天花粉；冷熱加柴胡；有斑疹加生地黃、 牡丹皮、赤芍；夾食加神曲、山楂、炒麥芽；小便短加豬苓、梔子；口臭、 口干，胃火多，加石膏、薄荷。程氏以五臟所主加以概括歸納，并指導臨床組方用藥，既有治小兒 燥火總劑，集瀉五火z要藥為一方z中的獨創，又有隨五火各證z特異而 分經加減，輕重有別，步步為營，充分反映了其小兒燥火思想之端倪。3小兒燥火學說在臨床屮的應用對小兒燥火一證的治療，程氏認為心主火，火旺則燥熱生，針對這 一發病機理，立下“治小兒燥火總劑”，既重點瀉心，又面面顧及。方中 犀牛角一味，既瀉心火又能統治

9、五臟，加川黃連、木通以為助，瀉心之專; 又伍以知母（肺）、黃苓（脾胃）、玄參（腎）、龍膽草（肝）兼顧五臟， 共奏瀉火之功。同時創造性地對小兒燥火分五臟辨治，將古代醫學所創制 的治五臟證治的有名方劑如導赤散（心）、瀉青丸（肝）、瀉黃丸（脾）、 瀉白丸（肺）、六味地黃丸（腎）等列入“八證總論”，備加推崇。3. 1心火證心火證是小兒燥火的本經病證，臨證常以謔語舌干、發熱、煩躁不 安為辨證要點。心之經為少陰，與太陽相表里，心屬火，火性上炎。小兒 初生，知覺未開，神怯易驚，心主驚，心火亢盛，動輒神昏憒亂，叫哭驚 厥，夜啼不安；心主血脈、諸痛瘡瘍、口舌生瘡等。程氏更明確“心屬火 主驚，火性熱，人有熱則心火

10、風氣而相求，心必主之”、“燥火之癥，是心 主火，火太旺而燥熱生，小兒各經之熱，即出斑殄，亦由心火起因，治若 瀉心，是瀉君火之源，各經之熱何由而熾乎？ ”如其于釋八癥六字說 所云：“風熱z證，是肝屬木主風，心屬火主熱，小兒初染外感z邪風， 或內生之風，則肝木先著之。 心屬火而主驚，火性熱，人有熱則心火 同氣而相求，心必主之，故肝木心火相搏而風熱。治法平肝瀉心故程 氏在治小兒風熱證屮，用羌活、防風、薄荷、紫蘇葉、地骨皮、甘草等疏 風清熱的同時，以蟬蛻疏表定驚、去心熱，生梔子去心肝火，淡竹葉涼心 去驚，并以清心要藥燈芯、木通清心瀉火，足可見其對“心有余便是火” 的認識。程氏在治療小兒燥火證時以瀉心火

11、為要，在調治心火盛者時，于 治燥總方中加入梔子、連翹、淡竹葉等，以清心瀉火。3. 2肺火證臨證常以鼻干口燥、咳嗽為辨證要點。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充,機體和功能均較脆弱，加之寒暖不能自調，飲食不知自節，日食燥熱之物, 積久而成熱，或若感受時行之邪，易見肺、脾兩經病證，故其于八證中首 風熱證候，再列咳嗽一門。其于釋八癥六字說即云：“咳嗽之癥，是 肺受風熱兼夾冇痰。由心火克肺金，肝木旺反勝肺金而成咳；脾虛受濕、 生痰壅肺而成嗽。若平肝木，使脾不受制，不虛而生痰；瀉心火，使肺不 受火克，何咳嗽z不安乎。”其治小兒咳嗽方即是在前胡、桔梗、桑白皮、 地骨皮、款冬花等基礎上，加用梔子瀉心補脾，木通瀉心引熱下

12、行，并以 通利心肺的蓮葉蒂為藥引。至于小兒燥火火盛刑金而出現的鼻干口燥者， 則常于上方加以羚羊角、黃連、麥冬、天冬，或以治燥總方加桑白皮、地 骨皮、桔梗之類以清肺宣肺。3.3肝火證臨證常以目赤腫痛、脅痛不利為辨證要點。肝之經為厥陰，與少陽 相表里。少陽之氣，萬物之所資以發生。小兒如草木之芽，受氣初生，其 氣方盛，亦少陽z氣方長而未己。故曰肝有余。肝屬木主風，心火有余， 肝木著之。故感邪之后每易囂張，邪正交爭則劇，一時風火煽動，故目赤 腫痛或壯熱驚搐不已；柔不濟剛，筋脈失養，則脅痛不利，甚至角弓反張。 正如其于論急驚癥治第二則所云：“小兒急驚之癥，即風熱夾驚， 此為肝風、心火相搏而成。”故在設立

13、治小兒驚風初起者方，用鉤藤、薄 荷、柴胡、蟬蛻、地骨皮的同時，以木通去心火、連翹去心驚，并用燈芯、 金銀器為引，達到鎮驚、瀉心火的作用。3.4脾火證臨證常以唇焦、大便干結為辨證要點。小兒運化功能尚未健全，消 化力薄，而生長發育所需水谷精氣較成人更為迫切，日食燥熱和氣候炎熱, 使機體為飲食所傷，出現食滯疳積或脾虛肝克，而見面色黃白、頭發疏黃、 唇色淡白干焦、身體倦怠以及吐瀉、自汗、盜汗、蒸熱、疳積等證。程氏 據此于八證中詳分脾虛、慢脾、疳證等。治療時脾證以補脾為先要，“補 脾以異功散為首方”，并自立參苓白術寓意，酌加消食導滯的山楂和神曲, 組方“六神散”。至于過食肥廿、乳食中阻、蘊而生熱者，因其

14、濕熱薰蒸, 故見唇干口臭、大便干結腥臭，治以消積導滯、清熱化濕，其組方枳實導 滯散。程氏對小兒燥火證脾火偏盛者，即于治燥總劑中加入大承氣湯；對 胃火偏盛者，則予以石膏、薄荷類。3.5腎火證臨證常以耳鳴、腰痛為辨證要點。腎以虛證居多，實者較少。虛證 以陰虛、陽虛和陰陽兩虛為多見，誠如八證論治用藥所言：“腎無幾 何要瀉熱也。”因而，對于小兒燥火證所述腎火證，應以陰虛火i圧和膀胱 濕熱為主，故其于治燥總方中加錢乙六味丸，或加用玄參、牡丹皮、澤瀉、 黃柏z類以養陰清熱瀉火。總之，程氏所述小兒燥火證為熱證。治當瀉心，次清胃，次清脾, 次清肝。但其講小兒燥火證，并非均全實火無虛，其在清熱的同時，始終 把養陰顧脾護胃放在治療的顯著位置，如“治小兒燥火總劑”中的知母、 玄參；心火證屮的麥冬；肝火證屮的沙參；肺火證屮的天花粉、天冬；胃 火證中的石膏、白茅根；腎火證中的六味地黃丸，深深地反映了其小兒燥 火思想的“虛實觀”。他針對小兒生理、病理特點，反復強調“脾胃為元氣之主，顧之至緊。” 在小兒燥火治療中明確提出：“小兒熱證用涼藥，瀉心肝藥雖大涼， 無過寒之患；若瀉肺、脾、胃之熱，雖熱證也當慎用，以其脾胃過寒 涼能脫元氣也。”充分反映了脾胃為