1、1急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（草案） 中華內科雜志編委會制定2概述 急性非靜脈曲張性上消化道出血（acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding,ANVUGIB)是急診科常見的問題，隨著內鏡技術的普及和發展，ANVUGIB的診治取得顯著進步，但其病死率仍高達6%-10%，且對各種診療技術的應用及其指征也存在較大的差異。2005年1月第一期中華內科雜志編委會制定。3定義定義 ANVUGIB系指屈氏韌帶以上的消化道的非靜脈曲張性疾患引起的出血，包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術吻合口附近疾患引起的出血，年發病率為50-150/10萬。4

2、診斷1.出現嘔血、黑便癥狀及周圍循環衰竭體征，急性上消出血診斷基本可成立。2.內鏡檢查無胃底靜脈曲張并在上消化道發現有出血病灶，ANVUGIB可確立。3.下列可誤診：某些口、鼻、咽部或呼吸道出血被吞入，服用某些藥物和食物引起黑便。對可疑可作胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗。4.部分出血量大，腸蠕動過快也可出現血便。少數僅有周圍循環衰竭征象，而無顯性出血，不應漏診。5病因診斷1.病因繁多 多為上消化道病變所致，少數為膽胰疾患引起。 最為常見：消化性潰瘍、上消腫瘤、應激性潰 瘍、急慢性上消黏膜炎癥。 少見：Mallory-Weiss綜合征、Dieulafory潰瘍、 食管裂孔疝等。 全身疾病：感染、凝血

3、機制障礙、CT疾病等。 6病因診斷2.重視病歷與體征在病因診斷中作用。7病因診斷3.內鏡是病因診斷中的關鍵檢查v應盡早24-48h進行，備好止血藥物和器械。v內鏡檢查禁忌者：HR120bpm,SBP30mmHg、Hb50g/L等，應先糾正。v仔細檢查易遺漏部位：賁門、胃底、胃體垂直部、胃直小彎、十二指腸球部后壁及球后。8病因診斷4.內鏡陰性患者的病因檢查仍有活動性出血，應急診動脈造影，明確部位和病因，必要時栓塞止血。出血停止、病情穩定可胃腸鋇餐造影或放射性核素掃描，此特異性差。慢性隱性出血或少量出血可考慮小腸鏡檢查。各種檢查仍不能明確而出血不停，病急可考慮剖腹探察，術中可結合內鏡檢查明確出血部

4、位。9定性診斷 對內鏡發現的病灶，只要許可，應直視下活檢明確病灶性質。 對鋇劑等影像檢查應根據其特點做出是炎癥、潰瘍或惡性腫瘤的診斷。10出血嚴重度與預后的判斷1.必要化驗檢查 常規項目：嘔吐物或糞便隱血試驗、RBC、Hb、Hct等。 為明確病因、判斷病情和指導治療，尚需凝血功能試驗、肝腎功能、腫瘤標志物等。11出血嚴重度與預后的判斷2.失血量的判斷 根據嘔血或黑便量難以判斷出血量。 根據臨床綜合指標分為：大量出血、顯性出血和隱性出血。根據血容量減少導致周圍循環的改變來判斷：輕度、中度和重度（見表）。12 上消化道出血病情嚴重程度分級分級 年齡 伴發病 失血量 血壓 脈搏(bpm) Hb （g

5、/l） 癥狀 輕度 60 無 100 70-100 暈厥、口渴、少尿重度 60 有 1500 SBP120 70 肢冷、少尿、意識模糊13出血嚴重度與預后的判斷3.活動性出血的判斷提示出血停止：癥狀好轉、脈搏及血壓穩定、尿量大于30ml/h。提示活動性出血 （1）根據癥狀和化驗情況判斷 （2）根據內鏡檢查潰瘍基地情況判斷14出血嚴重度與預后的判斷（1）根據癥狀和化驗判斷活動性出血 嘔血或黑便次數增多，嘔吐物呈鮮紅或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍。 經補液周圍循環無改善，或暫時好轉而又惡化，CVP仍有波動，稍穩定又再下降。 RBC、Hb、與Hct繼續下降，網織持續增高。 補液與尿量足夠的情況下，

6、Bun持續或再次增高。 胃管抽出物有較多新鮮血。15出血嚴重度與預后的判斷（2）根據內鏡檢查潰瘍基地情況判斷再出血出血性消化性潰瘍的Forrest分級Forrest分級 潰瘍病變 再出血概率（%） 1a 噴射樣出血 55 1b 活動性滲血 55 2a 血管顯露 43 2b 附有凝血塊 22 2c 黑色基底 10 3 基底潔凈 516出血嚴重度與預后的判斷4.預后的評估（1）病情嚴重程度分級：一般根據年齡、有無伴發病、失血量等指標分輕、中、重度。（2）Rockall評分系統分級17出血嚴重度與預后的判斷Rockall評分系統分級高危人群積分5分，中危3-4分，低危0-2分。急性上消化道出血患者的

7、Rockall再出血和死亡危險性評分系統變量 評 分 0 1 2 3年齡（歲） 80休克無休克 心動過速低血壓伴發病無心力衰竭、缺血性心臟病和其他重要伴發病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散內鏡診斷無病變，Mallory-Weiss綜合征潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病內鏡下出血征象無或有黑斑上消化道血液潴留，黏附血凝塊，血管顯露或噴血18治療 80%的消化性潰瘍出血會自性停止，再出血或持續出血的病死率較高。 應根據病情行個體化分級救治。 推薦的診治流程19上消化道出血評估失血量（癥狀、Bp、P、化驗等）判斷有否活動性出血（伴隨癥狀、Bp、P、化驗等） 病情嚴重度分級 （Rockall評分） 靜脈曲張相應

8、處理非靜脈曲張中高危（Rockall評分3分)低危（Rockall評分3分)鑒別出血病因（病史、臨床表現、化驗、內鏡）監護病房普通病房口服PPIs液體復蘇（晶體、膠體和血液） 靜脈大劑量PPIs重復內鏡治療、經血管造影介入治療 原發病治療及隨訪止血治療監測（出血征象和生命體征） 內鏡檢查與治療口服PPIs手術治療失敗成功成功成功失敗20(一)出血征象的監測記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、性質、次數和總量；定期復查RBC、Hb、Hct與BUN等；推薦對活動性出血或重度者應插入胃管，觀察出血停止與否；監測意識狀態、P和Bp、肢溫，皮膚和甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、尿量等；留置導尿CV

9、P測定老年患者常需心電、SpO2、呼吸監護。21(二)液體復蘇 立即建立快速靜脈通道，并選擇較粗靜脈以備輸血，最好能留置導管。 補液先晶體液后膠體液。 在補足液體下，如血壓仍不穩，可選用血管活性藥以改善臟器的血液灌注。22(二)液體復蘇 血容量補足征象：意識恢復；四肢末端由濕冷、青紫轉為溫暖、紅潤，肛溫與皮溫差減少（1）；脈搏由快弱轉為有力，SBP接近正常，脈差大于30mmHg；尿量多于30ml/h；CVP恢復正常。 輸血指征： A.SBp30mmHg； B.Hb50-70g/L,Hct120bpm)23(三)止血措施內鏡下止血：首選，起效迅速、療效確切。抑酸藥物：1.推薦大劑量PPI治療：奧美拉唑80mg IV +8mg/h持續72h2.H2RA：可用于低危患者。止血藥物：不作為一線用藥，避免濫用。（VitK1、抗纖溶藥、云南白藥、硫糖鋁、冰凍去甲）選擇性血管造影及栓塞治療手術治療：診斷明確但藥物和介入治療無效者，診斷不明確、但無禁忌證者，可考慮手術結合術中內鏡止血治療。24原發病的治療 抗幽門螺桿菌治療； 長期服非甾體抗炎藥者推薦同時服用PPI或黏膜保護劑。25上消化道出血評估失血量（癥狀、Bp、P、化驗等）判斷有否活動性出血（伴隨癥狀、Bp、P、化驗等） 病情嚴重度分級 （Rockall評分） 靜脈曲張相應處理非靜脈曲張中高危（Rockal