1、A.1-1食品經營許可證申請書NO：食品經營許可證申請書經營者名稱（蓋章或簽字）：申請日期： 年 月 日敬告1、申請人應當了解相關的法律、法規，并確知其享有的權利和應承擔的義務。2、申請人應當如實向許可機關提交有關材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責。3、提交的申請材料應當是原件，如需提交復印件的，應當在復印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4、提交的申請材料、證件復印件應當使用A4紙。5、填寫申請書應當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。6、在申請許可過程中，申請人應當認真閱讀申請書的內容。填報說明1. 經營者名稱應當與營業

2、執照上標注的名稱一致。2. 社會信用代碼（身份證號碼）欄參照營業執照填寫社會信用代碼，無社會信用代碼的填寫營業執照號碼；無營業執照的機關、企、事業單位、社會團體以及其他組織機構，填寫組織機構代碼；個體經營者填寫相關身份證件號碼。3. 本申請書內所稱法定代表人（負責人）包括：企業法人的法定代表人；個人獨資企業的投資人；分支機構的負責人；合伙企業的執行事務合伙人（委派代表）；個體工商戶業主；農民專業合作社的法定代表人。4. 填寫住所、經營場所時要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號，住所應與營業執照（或組織機構證、相關身份證件）內容一致。5. 申請人應選擇主體業態和經營項目，并在中打。6. 本申

3、請書內所稱食品安全管理人員是指企業內部專職或兼職的食品質量安全負責人。7. 經營場所的使用證明包括：自有房產提交房屋產權證復印件；租賃房屋提交租賃協議復印件以及出租方的房屋產權證復印件；有關房屋未取得房屋產權證的，屬城鎮房屋的，提交房地產管理部門的證明或者竣工驗收證明、購房合同及房屋銷售許可證復印件；屬非城鎮房屋的，提交當地政府規定的相關證明；出租方為賓館、飯店的，提交賓館、飯店的營業執照復印件；使用軍隊房產作為住所的，提交軍隊房地產租賃許可證復印件。8. 中央廚房不得申請冷食類食品制售、生食類食品制售；集體用餐配送單位不得申請生食類食品制售；中小學校食堂、托幼機構食堂不得申請冷食類食品制售、

4、生食類食品制售；職業學校、特殊教育學校不得申請生食類食品制售。附申報資料資料名稱1.食品經營許可證申請書；2.營業執照或者其他主體資格證明文件復印件；3.法定代表人（負責人）、食品安全管理人員的身份證明復印件；4.經營場所合法使用的有關證明；5.與經營相適應的主要設備設施布局、操作流程等示意圖、說明及主要設備設施清單等文件；6.與經營相適應的食品安全自查、食品進貨查驗、從業人員培訓與健康管理、食品安全事故應急處置預案等食品安全管理制度；7.從事直接入口食品經營、散裝食品經營和餐飲服務的，還需提交食品從業人員健康體檢證明；8.申請利用自動售貨設備從事食品銷售的，還應當提交自動售貨設備的產品合格證

5、明、具體放置地點，經營者名稱、住所、聯系方式、食品經營許可證的公示方法等材料；9.申請通過網絡從事食品經營的，還應當提交具有可現場登陸申請人網站、網頁或網店等功能設施設備資料；無需食品貯存場所的網絡食品銷售商，還應當提交與生產商關于貯存、運輸協議的復印件；10.連鎖經營的食品銷售企業，分店在申請食品經營許可時，還應當提供連鎖企業總部的地址、聯系方式以及經營過程中由總部統一保存的各類材料名錄；11.申請制售類經營項目的，還需提交生活飲用水安全檢測報告；12.申請保健食品銷售的，還需提交保健食品注冊或備案相關證明文件；13.申請銷售散裝熟食制品的，應當提交與掛鉤生產單位的合作協議（合同），提交生產

6、單位的食品生產許可證復印件；14.申請飲品制售含自釀酒的，還應提供具有資質的食品安全第三方機構出具的對成品安全性的檢驗合格報告；15.申請人委托他人辦理食品經營許可申請的，代理人應當提交授權委托書以及代理人的身份證明文件。食品經營許可證申請表經營者名稱社會信用代碼（身份證號碼）住 所貴州省 市(州/貴安新區) 縣（區/市/特區） 鄉（鎮/街道/社區） 村（路/巷） 號 棟 單元 房號經營場所貴州省 市(州/貴安新區) 縣（區/市/特區） 鄉（鎮/街道/社區） 村（路/巷） 號 棟 單元 房號倉庫地址（如有）貴州省 市(州/貴安新區) 縣（區/市/特區） 鄉（鎮/街道/社區） 村（路/巷） 號

7、棟 單元 房號主體業態食品銷售經營者餐飲服務經營者 特大型餐館 大型餐館 中型餐館 小型餐館 飲品店中央廚房 集體用餐配送單位單位食堂 學校食堂 托幼機構食堂 機關企事業單位食堂 工地食堂 其他食堂備注：1.網絡經營：是，否；如開展網絡經營，請填寫：網站地址 ；如開展網絡經營，同時具有實體門店：是，否；2.設中央廚房：有，無；3.含集體用餐配送：是，否；4.利用自動售貨設備從事食品銷售：是，否；5.從事批發銷售：是，否；6.連鎖經營：是，否；如連鎖經營，請填寫：企業總部地址 ，聯系方式 。經營項目1. 預包裝食品銷售預包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售預包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售2. 散裝食

8、品銷售散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售3. 特殊食品銷售保健食品銷售特殊醫學用途配方食品銷售嬰幼兒配方乳粉銷售其他嬰幼兒配方食品銷售4. 其他類食品銷售 5. 熱食類食品制售6. 冷食類食品制售7. 生食類食品制售8. 糕點類食品制售9. 自制飲品制售10. 其他類食品制售 備注：申請酒類銷售：是，否；如銷售酒類：預包裝，散裝；申請散裝食品銷售，含散裝熟食銷售：是，否；申請糕點類制售，含裱花糕點制售 是，否；申請自制飲品制售，含自釀酒制售：是，否。申請副本數（份）有效期（年）經濟性質企業 個體工商戶 農民專業合作社 其它職工人數（人）應體檢人數（人）郵政編碼E-m

9、ail保證申明申請人承諾，本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法、有效，復印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產生的一切后果。申請人簽字（蓋章）： 委托代理人簽字：年 月 日 年 月 日法定代表人（負責人）情況登記表姓 名性別民族職務戶籍登記住址證件類型證件號固定電話移動電話備注：食品經營單位法定代表人（負責人）應當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負責人）承諾（聲明）：本人向許可機關鄭重聲明，本單位不存在以下情形：1隱瞞有關情況或者提供虛假資料，經食品藥品監督管理部門發現后不予受理或者不予許可，并給予警告未滿1年的； 2以欺騙、賄

10、賂等不正當手段取得食品生產經營（衛生、生產、流通或者餐飲服務）許可證，經食品藥品監督管理部門撤銷未滿3年的； 3被吊銷許可證的食品生產經營者及其法定代表人、直接負責的主管人員和其他直接責任人員自處罰決定作出之日未滿5年的；4法定代表人（負責人）和食品安全管理人員因食品安全犯罪被判處有期徒刑以上刑罰的。同時，本單位將嚴格遵守食品安全法的規定。謹此承諾，本表所填內容不含虛假成份，現親筆簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章）：年 月 日（身份證件復印件粘貼處）食品安全專業技術人員、食品安全管理人員情況登記表人員分類姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務聯系電話任免單位食品安全專業技術人員食品安全管理人員

11、備 注食品經營單位食品安全管理人員應當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機關鄭重聲明，本人擔任直接負責的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經營單位，不存在以下情形：1隱瞞有關情況或者提供虛假資料，經食品藥品監督管理部門發現后不予受理或者不予許可，并給予警告未滿1年的；2以欺騙、賄賂等不正當手段取得食品生產經營（衛生、生產、流通或者餐飲服務）許可證，經食品藥品監督管理部門撤銷未滿3年的；3被吊銷許可證的食品生產經營者及其法定代表人、直接負責的主管人員和其他直接責任人員自處罰決定作出之日未滿5年的；4法定代表人（負責人）和食品安全管理人員因食品安全

12、犯罪被判處有期徒刑以上刑罰的。謹此承諾，本表所填內容不含虛假成份，現親筆簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章）：年月日從業人員情況登記表序號姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務聯系電話任免單位健康證編號工種發證單位食品安全設施設備登記表序號設施設備名稱數量位置備注保證申明申請人保證：本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產生的一切后果。申請人（簽名）： 法定代表人（負責人或業主）（簽名）：年 月 日委托書茲委托（代表或代理人姓名）向食品藥品監督管理部門辦理（名稱） 的食品經營許可證申請相關手續。委托事項及權限：1、同意不同意核對申請材料

13、中的復印件并簽署核對意見；2、 同意不同意修改自備材料中的填寫錯誤；3、同意不同意修改有關表格的填寫錯誤；4、同意不同意領取食品經營許可證和有關文書；5、其他委托事項及權限（請詳細注明）：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人簽字：委托代理人聯系方式：固定電話移動電話委托人簽字或加蓋公章：年月日備注：1、委托人是指申請人。申請人是法人和經濟組織的由其蓋章；申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2、委托事項及權限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在中打；第5項按授權內容自行填寫。（委托代理人身份證明復印件粘貼處）A.1-2食品經營許可證申請審核意見表食品經營許可證申請審核意見表經營者名稱法定代表人（負責人）社會信用代碼（身份證號碼）住 所貴州省 市(州/貴安新區) 縣（區/市/特區） 鄉（鎮/街道/社區） 村（路/巷） 號 棟 單元 房號經營場所貴州省 市(州/貴安新區) 縣（區/市/特區） 鄉（鎮/街道/社區） 村（路/巷） 號 棟 單元 房號倉庫地址（如有）貴州省 市(州/貴安新區) 縣（區/市/特區） 鄉（鎮/街道/社區） 村（路/巷） 號 棟 單元 房號主體業態經營項目是否舉行聽 證是